1、宁波市鄞州区第二医院 神经外科,1,病例一,患者，女性，42岁，头痛1月，加重4天入院。反复询问无外伤史。既往史等无特殊。查体：血压141/91mmHg，余无明显特殊，GCS4-5-6分。辅助检查：急诊头颅CT：右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，中线结构左偏，蛛网膜下腔出血可疑，脑组织肿胀。入院相关化验检查均特殊异常。诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀。,2,病例一,第1天急诊CT片：,3,病例一,入院第二天头颅MRI：,4,病例一,入院第4天（月经期过后） 头痛明显加剧，难以忍受。 局麻下行“钻孔引流术”，手 术顺利，手术后头痛症状立 即好转。术后第二天CT：,病例一,术后
2、40小时，因患者症状明显好转，头痛几乎消失，连续40小时引流量约27ml，术后第二天几乎无新鲜引流液，予以拔除引流管。过程顺利。拔管后当天晚上患者头痛逐渐加剧，次日下午因头痛难以忍受再次复查头颅CT：硬膜下积液，中线偏移明显。,病例一,当天观察，次日患者头痛仍有加重，不断地口服止痛片。再次复查CT：硬膜下积液增加。再次局麻下手术“钻孔引流术”。术中观察颅内压较高，流出液体几乎全为淡黄色脑脊液。,病例一,术后当即复查头颅CT： 手术效果不完全满意， 但患者头痛马上得到缓解， 不需服用止痛片。,病例一,手术7天后拔管，但术后 引流液很少，以至于考虑应 用尿激酶冲洗血肿腔。拔管 后复查头颅MRI及M
3、RV。硬 膜下血肿残余，但中线基本 居中。MRV无明显阳性发现 。,病例一,出院前CT复查：疗效基本 满意，但仍有占位效应，侧 脑室有受压表现。安全出院。,病例一,问题： 1.患者年龄不大，42岁，外伤不明确，发病机制？ 2.术后早期复发的原因？拔引流管的时机？复发慢性硬膜下血肿的处理？ 3.治疗过程有没有明显缺陷？,病例二,病史介绍：患者，男性，48岁，意识不清伴呕血10小时4 月28日0：30入院神经内科。查体：生命体征尚稳定，体温36.7，Bp140/70mmHg，呼吸21次/分，脉搏 79次/分。双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏。四肢躁 动不合作，病理征未引出。 GCS1-2-4。辅助
4、检查：血常规：WBC21.45x109/L，N:91 %。余无特殊。头颅CT：蛛网膜下腔出血，侧脑室及三 脑室扩大。诊断：左侧后颅窝硬膜下血肿，小脑挫伤，蛛网膜下腔出血，急性脑积水,4月28日急诊头颅CT,13,病例二,治疗经过：入院后追问病史，患者在卫生间摔倒。 入院后8小时（9：36）复查头颅CT：左侧小脑挫伤，小脑硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑积水。转入ICU。 10小时后神经外科接手。建议手术，患者家属带片子展转其他医院咨询。 入院14小时接受“脑室外引流术”，术后继续ICU治疗。 术后次日（4.9，10：13）复查头颅CT：无明显改善， 12：00再次手术“开颅血肿清除术”。术后病情
5、迅速得到缓解。 5月3日基本清醒，能指令动作。 5月5日（1周）转回神经外科病房。 5月6日因痰不能咳出行“气管切开术”。 5月8日夹闭脑室引流管24小时复查头颅CT后拔除。,4月28日复查 4月29日术后复查,15,5月2日复查头颅CT：,16,5月8日夹闭引流管24小时后复查：,17,病例二,5月9日下午（住院11天）拔管第二天，患者突然昏迷不醒。复查头颅CT：急性脑积水。急诊再次行“左侧侧脑室外引流术”。术后患者逐渐转清醒，手术效果满意。 5月16日查出脑脊液培养：鲍曼不动杆菌（+） （污染？） 5月26日（第二次外引流手术后16天）反复脑脊液常规、生化及培养无炎症表现。患者已经基本清醒
6、，简单合作，主动抓持物品，试夹管24小时无变化。予以拔除脑室引流管（患者反复置管腰大池引流，可以少量取样，但均无脑脊液流出）。,5月22日复查头颅CT：,19,5月9日患者昏迷后复查头颅CT：,20,5月10日左侧外引流后复查头颅CT：,21,病例二,5月26日当晚（入院28天）患者昏迷，复查头颅CT：脑积水加重。再次行“脑室外引流术（第三次）”。术后患者又逐渐清醒。6月6日能正确按指令动作。但是脑室外引流管自此不能试夹闭，一夹即昏迷，开放就清醒。,5月26日拔管后当晚昏迷，复查头颅CT：,23,病例二,脑室外引流管不能拔除，腰大池又没有作用，脑脊液清亮，但脑脊液常规潘氏试验（+），白细胞20
7、个。怎么办？转上级医院继续治疗？ 6月17日局麻下继续行“右侧侧脑室Ommaya置入术”，利用Ommaya穿刺并拔除左侧侧脑室引流管。患者病情逐渐好转。 6月22日再次转回神经外科。 6月27日上午撤除Ommaya穿刺针。下午即出现意识障碍。重新穿刺后神志清。引流量需要300ml/24小时左右效果最佳。,6月19日Ommaya囊植入后2天及6天后头颅CT：,25,病例二,不能无限期穿刺Ommaya，怎么办？转上级医院？ 7月21日（住院85天，Ommaya放置34天）行“脑室腹腔分流术”，术后患者神志清，反应良好。 7月22日连续出现2次癫痫大发作，但发作后神志清，能配合动作。 7月24日，患者突然昏迷不醒，血压下降，心率变慢，双瞳散大固定。复查头颅CT：脑积水。重新穿刺Ommaya囊，压力达到400mm水柱。生命体征逐渐稳定，但仍然昏迷不醒。当晚行“分流管探查”，脑室端分流阀堵塞，予以重新更换。但患者自此不再苏醒，瞳孔2.0mm，对光反射消失。次年1月14日死亡。历时261天。,7月22日分流术后次日复查头颅CT：,27,病例二,问题： 1.脑积水脑室外引流的放置时间，Ommaya囊穿刺引流时间？ 2.引流管拔管时机？ 3.脑脊液不能满足及时分流时的处理措施？ 4.分流后短期内堵塞的处理？,
