1、重症手足口病 的治疗体会,许昌儿童医院 王晓莉,重症病例-重型： 如精神差、嗜睡、易惊、呕吐、肢体抖动、眼球震颤、共济失调、无力或急性弛缓性麻痹； 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 重症病例-危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等； 休克等循环功能不全表现,临床分型,重症病例-危重型：临床表现为以下3类第1类：自主神经功能紊乱，表现为血压增高或降低、心率增快、四 肢冰凉、出冷汗等1个或多个症状 第2类：神经源性肺水肿、肺出血，表现为呼吸急促、肺部啰音、咳粉红色泡沫痰 第3类：深昏迷，脑功能不可逆损伤，高烧不退、反复抽搐、呼吸减慢不规则或
2、停止,临床分型,无菌性脑膜炎：发热伴有头痛、呕吐和假性脑膜炎( CSF 中5 10 个白细胞/cm3，CSF 细菌培养阴性)脑干脑炎：肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹、延髓性麻痹等多种并发症表现，伴有/不伴有MI影像表现，医疗资源有限的情况下，患儿频繁出现肌阵挛性抽搐，脑脊液细胞增多可诊断脑干脑炎脑炎：意识障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫或肌阵挛,重症手足口病并发症-WHO,脑脊髓炎：急性发病，反射减弱，伴有弛缓性肌无力、肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹和延髓性麻痹等多种临床表现急性弛缓性麻痹：急性发作的弛缓性肌肉无力和反射消失自主神经系统功能失调：冒冷汗、皮肤花纹、心动过速、
3、呼吸急促和高血压,重症手足口病并发症-WHO,肺水肿/出血：ANS失调后出现呼吸困难并伴有心动过速、呼吸急促、啰音、粉红色泡沫痰，胸片表现为双肺浸润阴影但无心脏扩大心肺功能衰竭：出现心动过速、呼吸窘迫、肺水肿、末梢循环灌注不良、血压下降，需使用正性肌力药物纠正，胸片表现为肺充血，超声心动图表现为心肌收缩力下降,重症手足口病并发症-WHO,1. 多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下 2持续高热，体温大于39，常规退热效果不佳 3精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，极个别病例出现食欲亢进,重症病例的早期特点,4呼吸增快、减慢、双吸气、叹气样呼吸等呼吸节律的改变或咳粉红色泡沫痰 5心率增快、出冷汗
4、、皮肤发花、四肢凉，血压增高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）,重症病例的早期特点,6外周血白细胞计数增高，外周血白细胞超过15109/L， 并除外其他感染因素，需高度怀疑重症的可能性 7高血糖：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L是发生重症的高危因素,重症病例的早期特点,反复发作的肌阵挛是最常见的神经系统体征 最严重感染可发展为心肺功能衰竭，甚至死亡，大多数幸存者出现神经系统后遗症 死亡病例病情进展迅速，迅速出现心动过速、外周血灌注不足和呼吸急促，并在数小时内发展为难治性心功能衰竭、急性爆发性肺水肿,重症病例的特征,死亡病例在急性心肺衰竭之前神经系统症状不明显，但检测脑脊液有细胞增多的
5、现象，可认为中枢神经系统受累出现在心肺衰竭之前 自主神经系统的功能失调的症状出现时，具有快速发展为心肺衰竭的危险 热程和热度是中枢神经系统受累的重要独立危险因素,重症病例的特征,普通病例：第1期 重症病例-重型：第2期 重症病例-危重型：第3、4期,临床分型与分期的关系,不同年龄组的正常收缩压下限,儿童严重高血压的定义（mmHg）,重症手足口病患儿肺水肿肺出血前多出现呼吸增快、呼吸幅度加深，若不及时处理很快出现粉红色泡沫痰患儿出现肺出血时心率多在200次/分钟以上若患儿肺出血伴血压正常，应立即给予血管活性药物维持血压，否则很快出现血压下降若患儿肺出血伴血压增高，大多数能存活若患儿肺出血伴血压下
6、降，预后差，大多数可能在12h内死亡,救治体会,部分危重患儿抢救最后，心率及意识恢复，但自主呼吸不能恢复，需长期机械通气，其原因是延髓孤束核呼吸中枢受到不可逆损害频繁肢体抖动建议尽早给予机械通气，是脑干受累的早期信号重症手足口病患儿血压正常或偏低时应立即给予多巴胺、多巴酚丁胺；若血压有下降趋势可给予生理盐水、血浆、白蛋白等，同时给予肾上腺素或去甲肾上腺素维持血压,救治体会,高血压时可给予米力农，如无效果，可加用酚妥拉明，如酚妥拉明无效时换用硝普钠重症手足口病患儿轻度高血压无需处理，维持适量高血压（按年龄段）有助于脑血流灌注,救治体会,未能及时诊断手足口病未能识别中枢神经系统受累的预警症状和体征
7、未能发现自主神经系统功能失调的体征未能密切监测中枢神经系统受累患儿的心率和血压,诊断和治疗误区,过度依赖实验室检查及影像学检查结果而不是依靠临床经验判断，评估和治疗病人( 如: 通过胸透诊断肺水肿)使用快速液体输入方法抢救心功能不全的患儿使用 IVIG 治疗无菌性脑膜炎患儿方法不当,诊断和治疗误区,从大量普通病例中识别出重症病例 积极监护和治疗重症病例 防止重型进展成危重型,关键问题,患儿李xx，男，2岁4月，以“发热3天、皮疹2天、嗜睡1天”为主诉于2013年5月13日10时20分收入重症监护室 现病史：入院3天前（2013-5-10）患儿出现发热，热峰38.7，2天前手足出现皮疹，1天前患
8、儿出现嗜睡，伴肢体不自主抖动，外院诊断为“手足口病”，给予口服蒲地蓝口服液、布洛芬口服液。1天前患儿出现嗜睡，伴肢体不自主抖动，急来我院就诊，发热门诊以“重症手足口病”收入我科,病例介绍（一）,入院查体：T：38.3，P：125次/分，R：23次/分，BP：89/62mmHg，p：98%，血糖：9.2mmol/l，CRT：3秒。精神反应差，嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3，对光反射灵敏，双手足及肛周有散在疱疹，面色无发绀，呼吸平稳，23次/分，呼吸节律整齐，咽部可见疱疹4处，无鼻翼扇动，三凹征阴性，颈软无抵抗，气管居中，口周无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，心率125次分，各瓣膜听诊区未
9、闻及杂音，腹软，肝肋下2，四肢肌力肌张力正常，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。四肢末梢暖，毛细血管充盈时间3秒,病例介绍（一）,入院诊断：重型手足口病合并病毒性脑炎治疗措施： 严密监测T、P、R、BP、肛温、血糖、尿量、电解质 限制液体入量，60ml/kg 应用甘露醇降颅压，3-5ml/kg Q6h 对症处理 应用激素、IVIG 完善各项辅助检查：胸片、脑脊液、EV71病毒检测、头颅MRI 转归：5天后出院，3个月随诊患儿语言、运动、智力等均正常,病例介绍（一）,患儿曹x，女，1岁5月，以“发热2天，惊颤呕吐伴精神差1天”为主诉于2014年4月11日01时10分收入重症监护室 现病史：入院前2天患
10、儿无明显诱因出现发热，体温最高38.9，热型不规则，无咳喘、吐泻、抽搐，在当地诊所予肌肉注射药物治疗3次（具体用药均不详），效果欠佳，又在当地医院静点药物治疗1天（具体用药均不详），后患儿出现惊颤，同时伴呕吐十余次，胃内容物，呈喷射性，精神差。为求进一步治疗，来我院就诊，在门诊双发现患儿双手、足、臀部可见皮疹，门诊遂以“手足口病”收住院。,病例介绍（二）,入院查体：T38.0，P185次/分，R56次/分，BP 143/92mmHg SpO2:72% GLU 17.8mmol/l嗜睡，精神反应差，全身皮肤发花、双手、足、臀部可见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口周发
11、绀，咽充血，口腔黏膜未见疱疹。颈稍抵抗，气管居中。呼吸急促，节律欠整齐，可见叹气样呼吸，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及大量细湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢末梢凉，四肢肌张力高，肌力正常，双侧巴氏征、布氏征、克氏征均阴性,病例介绍（二）,入院诊断：危重型手足口病合并自主神经功能紊乱、病毒性脑干脑炎、神经源性肺水肿 抢救措施:机械通气、有创动脉血压监测、限液50ml/kg 镇静：咪唑安定、芬太尼 气道管理：密闭式吸痰 降体温：物理、药物 血管活性药物：米力农 血糖管理：胰岛素，防止低血糖 应用IVIG 1g/kg.天 共两天；小剂量激
12、素 1mg/kg.次 Q12h,病例介绍（二）,转归：3天后神志清楚，5天后撤除呼吸机，患儿有左侧下肢肌张力减低，肌力级，7天后给予床旁针灸、按摩等康复治疗，14天转出监护室。3月后、6月后随访患儿肢体运动、语言表达、智力等均正常。,病例介绍（二）,患儿张xx，女，1岁3月，以“发热，呕吐，惊颤2天，腹泻一天，抽搐6小时”为主诉于2013年6月11日01时10分收入重症监护室 现病史：入院2天前（2013-6-9）患儿出现发热，热峰38.5，伴流涕，非喷射性呕吐5-6次/日，呕吐物为胃内容物，伴惊颤。外院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，于该院门诊输液。入院前小时前患儿出现抽搐，表现为双眼上翻，牙
13、关紧闭，伴意识丧失，呼之不应，无肢体强直，无口吐泡沫，间断发作具体次数不详。后因患儿意识不清，急来我院就诊，急诊以“抽搐待查：肺出血，手足口病” 由医护共同护送入我科,病例介绍（三）,入院查体：浅昏迷状。T：35.7，P：204次/分，R：58次/分，BP：72/43mmHg，：72%，血糖：11.3mmol/l，CRT：7秒。浅昏迷状，双瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝，左足拇趾有个针尖大小红色皮疹，肛周有散在针尖样大小皮疹。面色发绀，呼吸促，58次/分，呼吸节律不规则，有频繁双吸气，口腔可见粉红色泡沫样痰，鼻翼扇动，三凹征阳性，颈强，气管居中，口唇发绀，双肺呼吸音粗，满布中细湿啰音，心音低
14、钝，心率204次分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹稍胀，肝肋下2，四肢肌张力低。双侧巴氏征阳性，克氏征、布氏征阴性。全身皮肤发花，四肢末梢冰凉，毛细血管充盈时间7秒,病例介绍（三）,入院诊断：危重型手足口病合并病毒性脑炎、神经源性肺水肿，肺出血、心肺功能衰竭 抢救措施：经鼻气管插管，机械通气，扩容，改善循环，心肺复苏，应用肾上腺素、多巴胺等复苏药品。持续心电监护等治疗抢救50分钟，患儿于2013年6月11日2时00分出现瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电示波呈直线，患儿告死亡。,病例介绍（三）,a期 肺出血、高血糖。,气管切开脊柱侧弯,中枢性低通气障碍综合症,生命在左， 爱心在右， 责任护航,
