1、9st April. 2013,内容,脓毒症概述脓毒症的生物标志物IL-6 & PCT临床应用,临床病例,85岁老年女性 进入急诊科时主要临床症状：进行性呼吸困难3周。3周以来，患者感觉呼吸急促进行性加重，有轻微咳嗽但没有咳痰，无胸痛 既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安装心脏起搏器，轻微痴呆 基础生命体征：血压130/75mmHg，体温 38.1，心率 95/min, 呼吸 27/min，SpO2=88% 体格检查：双肺罗音及明显的喘息，双腿凹陷性水肿(+),临床病例,鉴别诊断 需要尽快明确呼吸困难的病源，心源性还是肺源性？充血性心衰？慢性阻塞性肺病的恶化？慢性阻塞性肺病伴二次感染？往往胸
2、片检查有诊断价值！,临床病例 这个病例胸片没有任何的临床辅助意义,临床病例 面临的问题,1、患者年龄较大并且体质很差， 体格检查没有特异性 2、胸部X光检查没有任何帮助 3、急性呼吸困难的治疗是一个挑战。呼吸困难有可能来自于：心脏、肺，其治疗有一定难度，必须立刻明确病因来源，呼吸困难也有可能来源于综合因素因此急需得到有价值的临床辅助信息，并立即开始经验性的治疗手段！,临床病例 立即开始抗生素治疗策略,依据实验室检查: WBC： 4.8*109 / L ( 4.0-10.0*109/L ) NT-proBNP： 200 (450 pg/mL) PCT ：1.67 ng/mL ( 0.5 ng/m
3、l ) 考虑COPD伴发二次细菌感染可能性较大，立即开始抗生素治疗策略,内容,脓毒症概述脓毒症的生物标志物IL-6 & PCT临床应用,脓毒症的发展 炎症/感染/脓毒症三者的关系,全身炎症反应综合征 (SIRS) 重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染 脓毒症（sepsis）SIRS + 感染 重度脓毒症（severe sepsis）脓毒症 + 器官功能不全 脓毒性休克（sepsis shock）重度脓毒症 + 低血压 多器官功能障碍综合征 (MODS),* Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. C
4、are Medicine (ACCP/SCCM),SIRS/脓毒症/重度脓毒症/脓毒性休克 时间相关性疾病,感染/外伤 SIRS 脓毒症 重度脓毒症/ 脓毒性休克,28 天死亡率 10% 20% 40% 高达 80%,全身炎症反应综合征,SIRS + 感染,脓毒症 + 器官功能不全,局部炎症,脓毒症 正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%,Kumar A., et al.Crit Care Med.2006,脓毒症 发病率逐年升高的疾病,美国 380万全身炎症反应综合征 2000年：750,000 新发重症脓毒症 (死亡率为20-50%) 1979 ：153,400 脓毒性休克， (死亡
5、率为40- 60%) 1979-2000年美国的脓毒症的发病率上升 191% (见图1),脓毒症的死亡率最高 死亡病例明显高于心血管疾病和常见肿瘤,数据来源：礼来网站 DATAMANAGER,相关诊断标准,SIRS 全身炎症反应综合征 体温: 38C or 90/min; 呼吸频率 20min,或过度通气 (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性粒细胞,脓毒症 SIRS+感染,严重脓毒症 脓毒症+器官功能不全,Septic Shock 感染性休克,严重脓毒症+补液不能纠正的低血压,诊断标准主要依据临床症状和体征 血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性,脓毒症 由感染或高度
6、疑似感染引起的SIRS,脓毒症的死亡率高，严重危害人体健康。 脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU 脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80% 脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关 目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性 血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性IL-6和PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据？,内容,脓毒症概述脓毒症的生物标志物IL-6 & PCT临床应用,炎症的生物标志物,Albrecht, p., et al. Anal Bioanal Chem. 2009,脓毒症的生物标志物 IL-6/PCT/CRP为主要的标志物,IL-6
7、 降钙素原（PCT） C反应蛋白（CRP） 白细胞计数 内毒素 人白细胞DR抗原（HLA-DR） 蛋白C IL-10 HMG-1,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,脓毒症生物主要标志物产生时间,脓毒症的发生,Albrecht, p., et al. Anal Bioanal Chem. 2009,IL-6: 多来源 多作用,IL-6的临床意义 脓毒症的早期预警指标,IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高，是半衰期最长（45min），相对稳定的炎症介
8、质。 IL-6 水平的升高出现在疾病早期，为脓毒症的早期预警指标，提示患者发生脓毒症的风险增高。,脓毒症患者各种生物标志物的水平变化,降钙素原 感染（细菌）机体多个组织均可产生,健康人的降钙素原,细菌感染患者降钙素原,Calcitonin,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,正常生理条件下，降钙素主要有人甲状腺分泌（其中呼吸系统上皮也可少量分泌；病理情况下的PCT比生理条件下的PCT少了羧基端的两个氨基酸,降钙素原的血液动力学,Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892,快速：感染开始后3小时即可
9、测得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 不受肾功能状态的影响，不受激素治疗影响。 是早期诊断的特异性指标。,PCT 与感染和脓毒症的严重程度正相关,脓毒症 器官功能障碍,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402 Meisner M et al., Critical Care 1999, 3(1): 45-50,Krger S. et al., Eur Respir J 2008; 31: 349355,同时可以反映器官的功能状态 对于肺炎的患者，PCT的水平越
10、高，病情越重,PCT临床意义 增加脓毒症诊断的准确性，早期诊断的特异性指标,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,AUC=0.94,AUC=0.77,!,PCT对脓毒性休克的预测诊断价值为： 敏感性100%、特异性72%、阳性预测值86%、阴性预测值92%。,发热 白细胞异常 低血压 其他体征,临床疑似 脓毒症,PCT 检测,PCT0.5 ng/mL,0.5PCT2 ng/mL,PCT2 ng/mL,排除 脓毒症,脓毒症可能性较大,脓毒症 确诊,12-24小时后再次检测PCT,其他原因的全身感染反应 局部感染,及时抗生素治疗 检测是否有其他炎症原
11、因,查找感染源 是否存在器官灌注不足 抗生素治疗和对症治疗,PCT 临床意义 脓毒症诊断流程图,PCT 临床意义 脓毒症病程的监测,脓毒症 检测PCT,PCT每日下降30-50%,PCT维持在高水平 或持续升高,每24小时检测PCT,感染未控制,发生新的感染 抗脓毒症治疗,12-24小时后再次检测PCT,PCT每日下降30-50% 持续数日,感染控制,每24小时重复检测PCT直至降至0.5 ng/ml,PCT反映脓毒症患者的预后 采用PCT监测改善患者生存,The Procalcitonin and Survival Study (PASS) www.clinicaltrials.gov,PC
12、T与脓毒症生存率相关性研究,治疗后PCT不能降至1ng/mL，预后较差,PCT反映抗生素治疗疗效 治疗有效患者的PCT水平下降,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4) :708s,第8天更换有效抗生素后PCT水平下降,PCT指导抗生素的合理使用 减少非必须抗生素的使用，缩短使用时间,Christ-Crain et al., Lancet 2004, 363(9409) : 600-607 Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7,超过 50% 患者减少了抗生素的使用同样的临床
13、效果,缩短抗生素使用周期从13至6天同样的临床效果,是否进行抗生素治疗,抗生素治疗的时间,PCT指导抗生素的合理使用 降低脓毒症总的住院时间,Nobre V. et al, Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 498505,总住院时间从25天降低至19天,PCT临床应用 指导下呼吸道感染抗生素使用的临界值,Christ-Crain M, et al. Lancent. 2004,363:600-7,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007 Crit Car
14、e Med. 2008 Jan;36(1):296-327,2008, 瑞典脓毒症指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,German sepsis guidelines, update 2007:,PCT进入脓毒症诊疗的多个指南,France 法国 急性细菌性脑膜炎实用指南 Germany 德国 脓毒症诊疗指南 LRTI 诊疗指南 Spain 西班牙 SEUP (西班牙儿科急诊协会) 把PCT 列入婴儿原因不明发热 (FWS)诊断树中,American College of Critical
15、 Care Medicine update 2008,. 2008ACR重症医学指南将PCT纳入发热患者脓毒症的鉴别诊断 (推荐级别2级),脓毒症诊断的生物标志物 目前推荐IL-6和PCT联合检测是脓毒症的诊断、监测和预后评估的最佳指标,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,炎症/感染/脓毒症 IL-6与PCT联合检测为判断疾病的状态提供更全面的信息,感染/外伤高危人群的筛查IL-6 PCT,SIRS诊断 鉴别诊断IL-6 PCT,脓毒症诊断 鉴别
16、诊断 监测 指导抗生素治疗 IL-6 PCT,重度脓毒症/脓毒性休克诊断 监测 预后 指导抗生素治疗 IL-6 PCT,炎症/感染/脓毒症 IL-6与PCT联合检测为判断疾病的状态提供更全面的信息,临床感染,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断,PCT
17、水平增加，但是没有系统性细菌感染的几种情况,大创伤、大手术、烧伤后的1-2天内可出现轻、中度升高，常为0.5-2ng/ml；几天内将降至正常水平小细胞肺癌和甲状腺C细胞癌持续性或重症心源性休克、或持续性器官灌注异常的病人出生48h内的新生儿,内容,脓毒症概述脓毒症的生物标志物IL-6 & PCT临床应用,Thank you for your attention,Roche Diagnostics Ltd. CH-6343 Rotkreuz Switzerland,This presentation is our intellectual property. Without our written consent, it shall neither be copied in any manner, nor used for manufacturing, nor communicated to third parties.,COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche,
