1、中心静脉置管术,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c PiCC监测d PiCCO, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至
2、头低脚高位 股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘。上段位于颈内动脉后方中段位于颈总动脉后外侧下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,右侧颈内静脉优于左侧a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，
3、颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,穿刺步骤（seldinger法）,消毒、铺巾 局麻定位a. 2% 利多卡因 2mlb. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.
4、进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,置管深度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置 主动脉弓水平,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症- 气胸,大
5、多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b. 心尖部可闻及水轮样杂音c. 超声波检查有助于诊断,处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股
6、静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺
7、针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路锁骨上径路,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面
8、呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,术后护理,妥
9、善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染,深静脉置管技术的临床应用,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷,1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。 选定测压零点-右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管
10、活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。,2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。 通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。 置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。,CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。,容量负荷试验,定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,判断标准,CVP 2mmHg, 继续快速补液 CVP 2-5mmHg，暂停补液 CVP 5mmHg，停止快速补液,谢谢！,
