1、水肿,陕西中医学院中医内科教研室,李守朝,一概述,（一）定义水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留，泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的病证。严重者可以伴有胸水、腹水。,（二）源流,内经中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌 水”。水肿的治疗，提出“平治与权衡，去苑陈莝开鬼门，洁净府“的治疗原则，金匮要略张仲景称为水气，分风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。提出了发汗、利尿两大治法。宋代严用和将水肿分阳水、阴水。治疗上倡导温脾暖肾，开创了补法。仁斋直指方创活血利水法。医学入门提出疮毒导致水肿的说法。,（三）范围,1.泌尿系统：急、慢性肾炎，急慢性肾盂肾炎，多
2、囊肾及肾盂积水，肾病综合征，紫癜性肾病。 2.心血管疾病：各类器质性心脏病心衰时出现的浮肿。 3.代谢及血液系统：低蛋白血症、重度贫血，长期腹泻引起的营养不良性水肿。 4.内分泌疾病：甲状腺功能减退症，原发性醛固酮增高症，经前水肿，特发性浮肿。 5.其它疾病：硬皮病，红斑狼疮等,二病因病机,（一）病因1.风邪外侵风寒或风热毒邪袭表，入侵于肺，肺失宣肃，水液不能敷布，下注于肾，水液潴留，发为水肿。2.感受水湿冒雨涉水或久居湿地，水湿内侵，脾为湿困，运化失司，水湿停聚，泛溢肌肤而成水肿。,3.疮毒内犯 肌肤疮疖痒疹或乳蛾红肿化脓，疮毒内犯肺脾，通调、运化失常，水湿泛滥成肿。4.饮食不节、劳倦过度
3、饮食不节或劳倦太过，损伤脾胃，脾气虚亏、运化失司，水湿停聚成肿。5.劳欲太过，久病及肾生育不节，房劳过度或久病伤肾，肾气亏虚，开合不利，不能化气行水，水湿停聚成肿。,（二）病机,病位在肺、脾、肾，关键在肾。 病理因素有风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病理性质有阴水、阳水之分。 病理基础以阳气虚损为主。 病理转化以阳转阴、实转虚为主，虚中夹实临床多见。,三诊查要点,（一）诊断依据,1水肿先从眼险或下肢开始，继而波及四肢全身。2轻者仅见眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及
4、久病体虚等病史。,（二）鉴别诊断,腹胀大,腹皮青筋暴露,水肿，四肢先肿,水肿与鼓胀的望诊特点,（三）相关检查,水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)、心电图、肝肾B超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片，明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。,辨阳水、阴水：阳水起病急，颜面先肿，腰以上肿甚皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复。阴水起病缓，下肢先肿，腰以下肿甚，肤色萎黄或悔
5、暗，按之如泥，凹陷难复。,四辨证论治,（一）辨证要点,辨新旧虚实：辨顺逆、危候：顺逆：气色鲜明为顺，气色晦暗为逆危候：水肿严重有五不治者，属危候。“唇黑伤肝；缺盆平伤心；脐出伤 脾；足下平满伤肾；背平伤肺。 凡此五伤，必不可治”。诸病源候论,发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，上下异治 上半身肿甚发汗（开鬼门）下半身肿甚利尿（洁净腑）水浊郁积于中，肿满实证-逐水（去菀陈莝）治分阴阳阳水祛邪：发汗、利小便、攻逐。阴水扶正：健脾、温肾。,（二）治疗原则,3.脏腑救治 在肺：发汗利水，提壶揭盖在脾：补脾利水，以利枢机在肾：温肾利水，以镇水逆 4.祛邪风寒：温散水湿：渗利，燥化，疏风热毒：清
6、解水积：分消利水（轻），攻下逐水（重）,（三）证治分类,1.风水泛滥 主证：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，伴恶风发热，肢节酸痛，小便不利，或咽喉红肿疼痛，或咳嗽气促，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮滑，或数，或沉。 证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职风遏水阻 治法：祛风解表，宣肺行水 方药：越婢汤加术汤加减 加减：,主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不 利，身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数 证机概要：疮毒内归脾肺、三焦气化不利水湿内停 治则：宣肺解毒，利湿消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 加减：,2.湿毒浸淫,3.水湿浸渍主证：全身浮肿，下肢明显，按
7、之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。起病缓慢，病程较长。证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振治法：运脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合胃苓汤加减常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。加减：,4.湿热壅盛主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口喝，小便短赤，或大便 干结，舌红，苔黄腻，脉濡数证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停治法：分利湿热方药：疏凿饮子加减常用药： 羌活、秦苏、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；
8、商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。加减：,5.脾阳虚衰主证：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，神疲肢冷，纳呆便溏，面舌萎黄，小便少，舌质淡， 苔白腻，脉沉缓无力证机概要：脾阳不振，运化无权土不制水。治法：健脾温阳利水方药：实脾饮加减加减：,6.肾阳衰微主证：肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷， 腰膝冷痛，神疲，尿少，面色灰滞 或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉迟或沉细无力 证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚 治法：温肾助阳，化气行水 方药：济生肾气九合真武汤加减 加减：,7.痰水互结证,主证：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿舌紫暗，苔白，脉沉细涩证
9、机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利 治法：活血祛瘀，化气行水 方药：桃红四物汤合五苓散 加减：,五.预防调护,1避免风邪外袭。 2防止水湿外侵。 3注意调摄饮食。 4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。 5每日记录水液的出入量。 6坚持治疗，定期随访。 7劳逸结合，调畅情志。,病案分析,王某，男，32岁，商人。二年前因感冒发热后出现面目浮肿，医者投与越婢汤，疗效好，半个月后浮肿消失。二周前患者因商外出，疲劳过度，又出现肢体浮肿，以下肢 为明显，并出现面白肢冷，神疲乏力，医者据前经验再投越婢汤，非但无效，反致诸症增剧。,请问： 同一病人，前后又用相同方药，为何疗效却明显不同？ 请你为该患者诊治？,思考题,1.试述历代医家对水肿认识概况，举出其代表人物、著作和观点。 2.肺脾肾在水肿发病中的地位、关系如何？各脏腑病机在治法上各有哪些特点？ 3.水肿的治疗原则有哪些？ 4.试述水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾阳衰微证的治疗。,
