1、机械通气模式的特点和临床选用,广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌,生理学目的,维持肺的适当的气体交换适当的肺泡通气 适当的氧合 维持适当的肺容积吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压力-容量关系 调控合适的（减轻）呼吸肌负荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲劳 避免并发症（新的通气策略）,机械通气时的重要参数,压力、流量、容量、时间、撤换方式和阈值（灵敏度）、FiO2等。 不同的通气模型的重要区别是：每一个吸气过程中主要的调控的参数是压力还是流量？吸气呼气转换的机制主要调控参数是手动还是自动调节？,目前常用通气模式,容量控制（CMV；A/C） 同步间竭指令通气（SIMV） 压力控制（
2、PCV） 压力支持（PSV） 持续（或呼气末）气道内正压（ CPAP或PEEP） 混合使用如 SIMV+PSV,较新的通气模式,容量支持（VS）/适应性支持通气（ASV） 压力调控容量保证（转换）（PRVC）/APC, AutoFlow, Flow Sync, Adaptive Pressure Ventilation (APV), Volume Control Plus (VC+) and Pressure Control Volume Guarantee (PCVG). 压力增强（pressure Augmented Venntilation)/容量保证压力支持（VAPS） 按比例辅助通气
3、（PAV）/膈肌肌电图同步通气（NAVA） 双水平气道内正压（BIPAP) / 气道压力释放（APRV） 闭环通气（NAVA，ASV，PAV等）,不常用的通气模式,高频喷射 / 振荡通气 气道内吹气（冲洗） 分侧肺通气 体外膜氧合 液体通气 胸外负压通气,机械通气中的新概念,反比通气 肺开放（防止肺萎陷）/肺保护通气策略 允许性高碳酸血症 俯卧位通气,新的通气模式主要解决的问题,更好的人机同步性和对患者通气需求变化的适应性 更好改善肺氧合功能 其他：增加安全性（肺保护）和操作简易性,容量控制通气,时间,时间,流量,气道压力,容量控制通气（A/C,同步或控制）,需要设置的参数：潮气量、吸气时间（
4、或流速）、呼吸频率 优点（特别适合在充分镇静的患者） 通气量保证 可以完全替代自主呼吸 缺点（特别不适合在自主呼吸强的患者） 设置固定（除了呼吸频率可变外）与患者的通气需求的变化不一致 容易出现人机不同步或对抗,充分镇静与否的比较,不充分镇静 （保留自主呼吸） 减少镇静药物，有利于早期撤机 防止呼吸肌肉萎缩 有利于肺内气体分布 保留胸内压力生理学变化,充分镇静 减少病人的感觉 减少呼吸耗氧 维持肺泡开放，有利于氧合功能改善 减轻呼吸困难 降低心脏负荷 避免人机对抗,不少的新的通气模式特别适合在保留一定程度的自主呼吸状态,吸气阀的改进改善吸气流量不足,压力控制通气,每次吸气给予调定的压力和时间。
5、流量按需供给 （压力限制，时间转换） 潮气量可变 优点：气压伤，有利于肺泡开放和气体分布 缺点：潮气量不保证设定吸气时间不合,压力控制通气（PC）,压力控制通气（PCV） 和压力支持（PSV）通气,恒定的吸气压力，吸气流量可变，改善人机同步 潮气量可变（不稳定）,压力支持通气（PSV）,PSV的特点,病者触发，辅助每一呼吸 呼吸肌肉在低负荷下规律运动 病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti 应用调节方便 通气量没有保证,压力,流量,容量,新的通气模式的特点之一,保留PCV/PSV的特点，较好的人机同步 可设定目标潮气量或分钟通气量 自动调节（闭环通气） 包括：容量辅助、 ASV、 PRVC
6、等,容量辅助（VS）,工作方式具有CMV和PSV的特点，设定目标潮气量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。 优点：潮气量，分钟通气量保证，吸气流量足够可变，同步性好。 缺点：过度通气，呼吸不规律时，潮气量不保证吸气时间和目标潮气量的需要合理设定,容量辅助（VS）,适应性支持通气 ASV Adaptive Support Ventilation,Assess patient 检测病人,Calculate optimal pattern 计算最佳通气频率和潮气量,Adjust Pinsp&mand f to meet target 调节吸气压力和指令频率而达到目标,保证病人
7、有效的分钟通气量Minute Volume,压力调控容量控制（APC、PRVC）,压力调控容量控制（PRVC）,自动调节吸气压力水平，在设定的吸气时间内给予预设的潮气量。吸气压力为平台型，流量为可变递减型。 调节的主要参数：潮气量、吸气时间、频率、吸气压力范围 特点：潮气量保证。吸气流量足够，可变，常为递减型。以较低压力水平达到设定潮气量。,容量保证压力支持（VAPS） /压力增强通气 Bird 8400 ，TBird ，Vela,按比例辅助通气（PAV） (Proportional Assist Ventilation),PAV是一种辅助通气形式，气道压与患者吸气努力成比例，对患者的呼吸起放
8、大作用。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。,Pmus + Paw = V x R + V x E （吸气肌） （送气压）V=流量，R=气道阻力，V=容量，E=弹性阻力 Pmus=V x R + V x E - Paw,.,.,.,呼吸运动方程,PAV的特点：,优点：同步性好。允许呼吸形式变化，流量足 够可变。 缺点：通气量不保证，受漏气干扰。推算的气道阻力，弹性阻力和吸气努力 可能有误。,Neural Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) 中枢驱动调节辅助通气,66 75 915 Rev. 00,食道电极记录膈肌肌电技术的进步,Luo et al, Eur.
9、 Respir. J.1999, 13: 385-390.Luo et al, Thorax; 1999; 54: 765-770.Luo et al , Am J Respir Crit Care Med 1999. 160; 1629-1634,一种新型人机同步模式 膈肌肌电图,NAVA,NAVA水平,NAVA 压力支持水平 = NAVA水平x (Edi peak Edi min) + PEEP,Edi 导管放置过程 连接Edi模块连线,体表压,控制中枢驱动水平的闭环压力支持通气,Spahija J, et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
10、 10091014, 2005,膈肌肌电图（中枢驱动）调控通气,人机同步：吸气、呼气、吸气压力水平 调控呼吸肌肉活动水平 指导合适的镇静水平等,新的通气模式的特点之二,改善肺的氧合功能 降低呼吸机相关性肺损伤 降低对循环的影响 主要的通气模式：BIPAP/APRV肺保护通气策略肺开放策略,双水平气道内正压（BIPAP） 气道压力释放通气（APRV）,双水平持续气道内正压，压力水平定时交替，自主呼吸与通气互不相干。,自主呼吸,双水平气道内正压,压力控制通气,BIPAP常用参数,Phigh =PEEP + 1215 cmH2O 频率 THigh, THigh / TLow 与常规通气类似 增加通气量：PHigh , PLow, f 增加氧合：PLow, THigh , PHigh ,BIPAP可实现的通气模式,CPAP CPAP / PSV SIMV + PSV PCV IR / PCV,44,APRV临床应用的优点,PIP 与 MAP接近 (CPAP) 自主呼吸与同步呼吸的并存可增加患者的舒适程度、人机的同步性及血流动力学的稳定,什么是最好的通气模式？,了解参数特点：触发，转换，容量，流量，时间，压力（呼吸机之间的不同） 了解病人的病理生理特点 合理的参数设置 密切观察，根据临床情况调整 深入的临床研究,谢谢！,
