1、结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,一、概述,结核性脑膜炎,简称结脑 结脑是小儿结核病中最严重的病型 多见于3岁以内婴幼儿，约占60 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键 接种BCG后，发病率明显下降,定义- Definition,结核性脑膜炎 是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致的一种感染性疾病，是小儿结核病中最严重的类型。,流行病学,发病年龄：多见于15岁小儿北京儿童医院收治的1180例结脑中，3岁占56.7%，1岁占48.5%（约半数） 发病季节：以冬春较多。,二、发病机制,小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分. 通过
2、血行播散而来 血-脑脊液途径 主要 脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次 临近组织结核灶直接蔓延 偶见,二、发病机制（ pathogenesis）,结核性脑膜炎是全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ）,病 理,脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变,Infection exudate usually assemble at the base of the brain 炎症渗出物易在 脑底部积聚,Infection exudate usually assemble at
3、the top of the brain 炎症渗出物易在 脑顶部积聚,结核性脑膜炎,化脓性脑膜炎,In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem.,病 理（Pathology）,1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。 2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。颅神经
4、损害: VII，III，VI。 3. 脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。,三、病理,4. 脑血管 早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎管腔闭塞 脑软化灶,CSF分泌：侧脑室脉络膜丛（占70%）室管膜和脑实质-TBM时，炎症刺激，分泌吸收：蛛网膜颗粒- TBM时，回收障碍循环： - TBM时，颅底炎症，通路受阻,脑脊液循环图,脑脊液循环图,脑脊液在左右脉络丛生成 左右侧脑室室间孔 三脑室 大脑导水管四脑室 四脑室孔 蛛网膜下腔,左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室血 浆 室间孔第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室脑 部 左侧孔 中央孔 右侧孔 静 脉
5、 窦脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少大脑导水管及第 交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水 脑萎缩,5. 脑积水,四、临床表现(续),临床分型：,浆液型,脑底脑膜炎型,脑膜脑炎型,脊髓型,早期,多属中期,较迁延、恶化,病程长、预后不良,四、临床表现,典型病例起病多较缓慢（婴儿可骤然起病）,一般症状,结核中毒症状,颅神经损害 脑实质刺激性或破坏性症状 脑膜症状 颅内压增高 脊髓障碍症状,神经系统症状,一般症候群 Common manifestations CNS症候群 “两颅、两脑、一脊髓” CNS manifestations,
6、中枢神经系统感染的临床表现,两颅：颅内压增高increased intracraniai pressure 颅神经受累Cranial nerve injury 两脑：脑膜刺激征Meninges Irritation Signs 脑实质受累 Cetebro- Parenchyma Damage 一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累,临床表现,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,临床表现(Clinical manifestations),一、早期（前驱期）12周1. 结核中毒症状2. 性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；3. 其他 ： 头痛、呕吐等此期脑脊液有改变,中期（脑膜
7、刺激期） -约l2周,increased intracranial pressure/颅内压增高 Cranial nerve injury/颅神经受累 Meninges Irritation Signs/脑膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage/脑实质受累 Spinal Cord Damage/脊髓受累,此期脑脊液改变典型,中期（脑膜刺激期） -约l2周,1高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 2 颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 3 脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。,左动
8、眼神经麻痹,左动眼神经麻痹右侧面瘫,三、晚期（昏迷期）13周1. 一般情况极差2. 昏迷 3. 频繁惊厥4. 水盐代谢失调5. 其他,临床表现,恶病质,四、临床表现(续),典型分为三期:,前驱期 （早期）,脑膜刺激症期 （中期）,昏迷期 （晚期）,结核中毒症状 头痛、呕吐 性格改变。,颅高压、 脑膜刺激症状 颅神经障碍， 脑实质刺激/破坏症 锥体束征、惊厥,以上症状加重 进入昏迷 脊髓功能障碍,婴幼儿结脑的特点,1. 起病急，急性高热，惊厥为首发症状； 2. 病情发展快、病情重； 3. 颅内高压症状不明显； 4. 脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。,诊 断,病史 临床表现 脑脊液检查 其
9、他检查 影像学检查,（一）病史,结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因,五、诊 断,（二）临床特征：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害晚期昏迷、频繁惊厥等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。,五、诊 断,（三）脑脊液检查脑脊液压力增高1、常规：外观毛玻璃状、压力高、白细胞数增多(多为50106/L500106/L，淋巴为主）絮状物或薄膜2、生化：蛋白 、糖和氯化物同时下降涂片能找到抗酸杆菌。,其他检查,结核菌抗原检测：敏感、快速抗结核抗体测定 ：
10、PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法结核菌素试验：阳性对诊断有帮助脑脊液结核菌培养：可靠依据聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高,五、诊 断,五、诊 断（续）,（四）X线检查 约85%TBM胸片有结核病灶（五）头颅CT或MRI脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等 （六）PPD试验阳性有助诊断,a. Transverse T1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occipital region and abnormal enhancement
11、of the ependymal of the ventricles,b. coronal T1W image of same patient,诊 断 (Diagnosis),一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等。 二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 三、脑脊液 ：脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降， 涂片能找到抗酸杆菌。 四、胸部X线摄片多有结核病灶； 五、PPD阳性； 六、脑CT或磁共振（MRI）。,六、鉴别诊断,1、化脑2、病毒脑3、新型隐球菌
12、脑炎4、脑脓肿,（一）化脓性脑膜炎 病史：起病急，进展快 临床表现：脑膜刺激征和高颅压 病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面 结核菌素试验多为阴性 脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。,鉴别诊断,（二）病毒性脑膜炎发病较急，病程大多为自限性； 伴有病毒感染症状； 脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0gL， 糖、氯化物正常。,鉴别诊断,起病更缓，病程更长； 多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显； 颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎
13、的其他表现不平衡； 可有视力障碍； 脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体； 结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。,（三）隐球菌脑膜炎,鉴别诊断,几种常见脑膜炎的脑脊液改变,治疗,早期诊断和早期合理治 疗是决定预后的关键,抓住两个环节,控制结核,控制颅内压,七、治 疗,（一）基础治疗卧床休息加强营养护理、空气昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮注意水电解质平衡,结脑：抗结核治疗,抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程 结脑的抗结核治疗分两个阶段： 强化治疗阶段： 巩固治疗阶段：,二、抗结核治疗：1. 强化治疗阶段 ：方案 INH + RF
14、P + PZA + SM疗程 3月 3月 3月 3月,治 疗（Treatment）,INH 1525mg/kg.d RFP 1020mg/kg.d SM 1520mg/kg.d PZA 2030mg/kg.d,2. 巩固治疗阶段：方案 INH + RFP + PZA疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月PZA 6月SM 3月,治 疗（Treatment）,三、肾上腺皮质激素：常规使用 作用 能抑制炎症渗出从而降低颅内压； 减轻中毒症状及脑膜刺激症状； 有利于脑脊液循环； 减少粘连，减轻或防止脑积水的发生； 用法：强的松，12mg/kgd(45
15、mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程812周。 ）,治 疗（Treatment）,（四）降低颅高压1、脱水剂 20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推,每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。2、肾上腺皮质激素Dx 0.20.4mg/kg.d3、利尿剂 ： 速尿4、腰穿减压、侧脑室穿刺引流5、外科手术：脑脊液分流术,治 疗（Treatment）,五、脑积水的治疗：1. 乙酰唑胺2. 侧脑室穿刺引流3. 分流手术 六、鞘内注射：适应症药物方法 七、对症处理：1. 惊厥处理 ：安定、鲁米那2. 退热3. 纠正水电解质紊乱：低钠血症、低血症,治 疗（Treatment）,腰穿减压及
16、鞘内注药,指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；脑脊液蛋白量3.0g/L以上。 方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）每日1次隔日1次1周2次 1周1次. 疗程：24周,治 疗（Treatment）,纠正水、电解质紊乱,稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。 脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌，或促尿钠排泄激素 ，尿钠排出 。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。 低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。,治 疗（Treatment）,治愈标准症状消失脑脊液正常疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。,八、并发症和后遗症,后遗症,常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经损害。严重并发症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫、尿崩症,九、预 后（相关因素）,1、年龄 2、治疗时间早晚 3、脑实质损害程度 4、治疗方法正确与否 5、结核杆菌是否耐药,总 结 (Summary),发病机理（了解）病理（了解）临床表现（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）预后（了解）治愈标准(（熟悉、掌握）,让每个孩子快乐生活每一天,
