1、1,老年糖尿病流行现状及诊治进展,黄山市人民医院老年科许婷婷2014.3.28,有关糖尿病的共识,美国糖尿病协会（ADA） 2014年糖尿病医学诊疗标准 加拿大糖尿病协会（CDA） 2013版糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,有关老年糖尿病的共识,2012.7 老年糖尿病患者保健新声明 (国际老年病学和老年医学协会、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）改善老年人糖尿病保健的第一步 2012.10 老年糖尿病共识 (美国糖尿病学会(ADA)和美国老年医学会(AGA) ） 2013老年2型糖尿病管理全球指南( 国际糖尿病联盟(ID
2、F ) ） 2013 老年糖尿病诊疗措施专家共识 (中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组 ）,目 录,老年糖尿病概述 老年糖尿病治疗策略 老年糖尿病治疗措施 合并症的防治,目 录,老年糖尿病概述 老年糖尿病治疗策略 老年糖尿病治疗措施 合并症的防治,糖尿病概述,是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。 久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变； 每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。,糖尿病发生慢性并发症危害,人类致死致残的主要原因,Interna
3、tional Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006,8倍,中国糖尿病病人：9240万 居世界前列,全球糖尿病病人：2.46亿 2型糖尿病占90%,患病率 (%),糖尿病流行现状,Yang W, et al. NEJM, 2010,中国糖尿病病人：9240万 居世界前列,中国老年糖尿病病人：3538 万，患病率20.4%， 占总患病人数38.1%,中国2型糖尿病患病率显著上升,Yang W et a. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101,DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1
4、998),在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在,糖尿病进程,正常,代偿期,糖尿病,2型糖尿病的发病机制,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,11,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,糖代谢状态（WHO 1999）,12,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶
5、于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,13,HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国： HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程
6、度不够 HbA1c诊断糖尿病？,14,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,老年糖尿病的特点,15,目 录,老年糖尿病概述 老年糖尿病治疗策略 老年糖尿病治疗措施 合并症的防治,患者的血糖控制水平为调整降糖治疗打好基础 患者自身糖调节能力有助于选择合适降糖药 是否合并高血压、高血脂、高尿酸和肥胖确定饮食食谱，制定综合治疗方案 糖尿病合并症的早期筛查；了解主要脏器功能的异常评估预期寿命 患者的自我管理能力为患者制定量身打造的治疗方案,综合评估,四早原则,早预防 早诊断 早治疗 早达标,IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始， 糖尿病在诊断前4-7年就已经开始,UKPDS group. UK
7、PDS 16. Diabetes 1995, 44: 1249-1258.,早筛查和早诊断糖尿病 意义重大！,早治疗,早开始治疗性生活方式干预- FPG5.6,2hPG 7.8, HbA1C 6.0% 及时降血糖药物治疗- HbA1C 6.5% 适时胰岛素治疗- HbA1C 6.5%,个性化控制目标的制定,IDF:对于生活自理患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为7.0%7.5%；对于不自理衰弱患者，HbA1c目标为7.0%8.0%，痴呆患者可放宽至8.5%；对于临终患者，尽量减少症状性高血糖和低血糖即可。 ADA/AGA：我国：预期生存期10年糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为7.5%
8、；预期生存期5年糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为8.0%；预期生存期5年糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为8.5%。,目 录,老年糖尿病概述 老年糖尿病治疗策略 老年糖尿病治疗措施 合并症的防治,重视基础治疗,饮食和运动,教育和管理,24,教育的目的： 帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识； 建立良好的心理状态和生活方式； 掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。,糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。,饮食治疗是基础、前提,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入 根据体重情况适当减少总能量
9、摄入 合理均衡分配各种营养物质 超重和肥胖者,25,运动管理个体化,运动前进行安全评估 提倡餐后的适量室内运动与每周3-4次的体能锻炼相结合,26,合理应用降糖药,正常血糖胰岛素高分泌代偿阶段：TLC干预 糖尿病前期：非胰岛素促泌剂和肠促胰岛素类药物 胰岛素分泌不足阶段：联合胰岛素促分泌剂，必要时联合基础胰岛素 胰岛素分泌缺乏阶段：以胰岛素治疗为主,27,老年糖尿病患者高血糖治疗流程 改编自中国 2013老年糖尿病诊疗措施专家共识,1、阿卡波糖适合中国T2DM患者的口服降糖药物。 2、 MARCH研究：对于基线HbA1c7-8%的患者，阿卡波糖100mg可降低HbA1c 1%；对于基线HbA1
10、c8%的患者，阿卡波糖可降低HbA1c 2%； 3、MARCH研究：阿卡波糖100mg与二甲双胍在新诊断2型糖尿病患者中疗效相当。 4、新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c达标率高达80%。 5、 MARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2.52kg。阿卡波糖100mg tid降低体重优于DPP-4抑制剂 6、阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌。,中国2型糖尿病防治指南推荐： 糖苷酶抑制剂是T2DM患者一线用药,老年糖尿病患者高血糖治疗流程 改编自IDF 2013老年2型糖尿病管理全球指南,一线治疗,二线治疗,三线治疗,四线治疗,生活方式干预,生活方式干预,二甲
11、双胍,AGI或胰岛素促泌剂,AGI 或胰岛素促泌剂,TZD 或DPP-4酶抑制剂,基础胰岛素 或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,AGI或胰岛素促泌剂或 TZD 或 DPP-4酶抑制剂,基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素 或预混胰岛素,或,或,如血糖控制不达标 (7.0%), 则进入下一步 主要治疗途径 备选治疗途径,中国2型糖尿病治疗指南（2010版）,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,2012 ADA/EASD立场声明 推荐流程,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 20
12、12 Jun;35(6):1364-1379.,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程,糖尿病的血糖控制流程,当HbA1c 7.5%,当HbA1c 7.5%,当HbA1c 9.0%,或,两种药物联合治疗,三联种药物合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲 双胍 或其他 一线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序 *基于3期临床研究数据,GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2T
13、ZD SU/GLN,胰高血糖素样多肽1受体激动剂 二肽基肽酶4抑制剂 糖苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/格列奈类,生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336.,二线药物,指南治疗路径力求达到最佳平衡,患者远期预后,疗效,安全,二甲双胍国内外指南均推荐为首选或一线用药 糖苷酶抑制剂国内唯一说明书 中标明有糖尿病前期服用适应症的降糖药物。 格列酮类一般不推荐,非胰岛素促泌剂,促泌剂,胰岛细胞,分泌,胰岛素,促进,肾脏或肝脏功能不全 年纪较大,
14、低血糖,禁用,胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类,营养不良 身体状态有改变患者 肾上腺功能不全 垂体机能减退患者 不按时用餐,血糖下降,慎用是格列本脲,肠促胰岛素,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：西格列汀、沙格列汀 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：艾塞那肽,基于肠促胰素的治疗家族,基于肠促胰素的治疗,二肽基肽酶 （DPP-4)抑制剂 西格列汀、沙格列汀,胰高血糖素样多肽-1 (GLP-1) 受体激动剂 艾塞那肽,基于Exenatide的治疗,人GLP-1类似物,DPP-4抑制剂的作用机制,活性肠促胰岛激素 GLP-1和GIP释放,餐前及餐后 葡萄水平,摄食,胰高血糖素 (GLP-
15、1), 肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的 GLP-1,X,DPP-4抑制剂,肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,胰岛素 (GLP-1& GIP), 葡萄糖依赖性的, 葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的 GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,Beta cellsAlpha cells, 外周组织对 葡萄的摄取,DPP-4抑制剂特点,不同的DPP-4抑制剂具有不同的药理学及药代动力学特
16、点，这决定了不同的临床应用选择 DPP-4抑制剂选择性越高，副作用越小，临床应用越安全 DPP-4抑制剂单药降糖疗效不劣于二甲双胍、SU及TZD，优于伏格列波糖,GLP-1对人体有多种生理作用,*在动物研究中,肝,肝糖输出,胰岛素分泌（葡萄糖依赖性）和细胞敏感性,胰高血糖素分泌 (葡萄糖依赖性),胰岛素合成,细胞量*,胰腺,脑,能量摄入*,胃肠道,蠕动能力降低,特殊情况下胰岛素的应用,初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗,围手术期,感染及合并严重并发症,1,2,3,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,降糖药物: 不同作用机制的联合,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消
17、一生维持血糖在正常范围所带来的益处,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,对 策,应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,低血糖的诱因与对策,运动量增加,酒精，尤其 空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复 发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,对 策,对 策,对 策,对 策,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,其他进展,2型糖尿病的手术治疗糖尿病干细胞治疗降糖药物与肿瘤,一、 2型糖尿病手术治疗,肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，伴发的T2DM也得到意想不到的
18、缓解； 2011年3月，IDF正式发表了关于减肥手术治疗糖尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖T2DM患者的合适选择； CDS与中华医学会外科学分会联合发布了手术治疗糖尿病专家共识，明确提出了减肥手术治疗糖尿病的适应证、禁忌症及可能存在的风险。,减肥手术治疗DM的立场声明和专家共识,内科治疗是糖尿病治疗的基础，且贯穿治疗的始终； 严格掌握手术适应证： BMI 35 kg/m2，有或无合并症的亚裔人群 BMI在 32-34.9 kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时 BMI在 30-31.9 kg/m2的亚裔人群，若合并2型糖尿病，有向心性肥胖（女性腰
19、围85cm，男性90cm），且额外符合两条代谢综合症诊断标准：高TG，低HDL-C，高血压 BMI在 28-29.9 kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广 严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、术前术后管理等 饮食指导的非常重要,二、胰岛B细胞替代治疗,胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用 胰-肾联合移植：有价值 胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪），可反复进行、微创、有效，但
20、仍存 在免疫排斥的问题，须权衡利益-风险的关系 肾移植-联合胰岛移植：有条件可开展 胰岛干细胞移植: 在实验和基础研究阶段,关于干细胞治疗糖尿病的立场声明,干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好的前景； 干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议作为常规的临床实践。希望国家相关政府部门制定相应的行政法规或管理规范； 干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题 合规、伦理 知情同意、不得收费 长期随访中的有效性和安全性,目 录,老年糖尿病概述 老年糖尿病治疗策略 老年糖尿病治疗措施 合并症的防治,合并症的治疗,控制高血压 控制血脂异常 体重管理 控制高尿酸血症 抗血小板治疗,Thanks for your attention,
