1、温州市第二人民医院 温州医学院临床定理学院儿科 黄育丹,急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis,广义：即急性肾炎综合征（Acute nephritis syndrome)一组病因不同疾病 病理特征：主要两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎症 临床表现：急性起病，表现血尿、高血压、浮肿等 狭义：指急性链感后肾炎,定义,具有急性肾炎综合征表现得主要疾病,感染性疾病 链感后：占绝大多数 非链感后：细菌、病毒、支原体。原虫等 非感染性： 原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎 系统性疾病：SLE、HSP,AGN和NS的患病率,急性链感后肾小球肾炎 流行病学,发病率：占泌尿系统疾病
2、首位，近年发病率有下降趋势 国外：1971年0.6/1000小儿1984年0.2/1000小儿 国内：1982年55%1992年37%,年龄：5-14岁多见，2岁以下少见 性别：男多于女，2:1 发病季节北方：冬春季（呼吸道感染）南方：夏秋季（皮肤感染）,流行病学,A组B型溶血性链球菌致肾炎菌株致病，但致肾炎的共同抗原不同，M蛋白、内链素、肾炎菌株协同蛋白、神经氨酸酶 溶血链球菌感染后，急性肾炎的发病率020% 呼吸道感染：占51%，以12型为主 皮肤感染：占25.8%，以49型为主,病因,免疫复合物型肾炎（III型变态反应） 肾炎起病前链球菌前驱感染 无链球菌直接侵犯肾脏的证据 感染后至肾炎
3、发病有一间歇期 病理学检查、血清免疫学检查证实 循环免疫复合物、原位免疫复合物 旁路途径补体激活在肾炎发病中起着重要作用 自身免疫,发病机理,外观：大，表面光滑 光镜：肾小球毛细血管内增生性肾炎，严重可有新月体，肾小管病变轻 免疫荧光：IgG3、C3沿基膜呈颗粒样沉积 电镜：基膜上皮侧有驼峰样致密物沉积,病理,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎 （左）正常，（右）内皮（E）和系膜（M）细胞增生， 上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积,病理,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,病理生理,形成CIC或IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GRF,
4、水、钠潴留,尿少,水肿,循环充血,血尿 蛋白尿,溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）,氮质血症,高血压,肾脏受累程度轻重不一，从无症状性血尿到急性肾衰，分以下内容介绍： 典型病例 严重病例 非典型病例,临床表现,典型病例-1,归纳成12个字： 前驱感染、急性起病、三大症状 前驱感染：90%有前驱感染呼吸道：6-12天，平均10天 皮肤：14-28天，平均20天,典型病例-2,血尿（hematuria） 几乎所有病人均有，50-70%肉眼血尿 血尿颜色不同和尿的酸碱度有关 肉眼血尿后1-2周转为镜下血尿 镜下血尿持续数月 感染或劳累后加重, 肉眼血尿 （gross hematuria）, 镜下血尿
5、 （microscopic hematuria）,临床表现,一般病例血尿,典型病例-3,少尿浮肿（edema）：70%以上 先累及眼睑颜面，渐波及四肢躯干甚至出现浆膜腔积液 浮肿呈非凹陷性（紧张性） 少尿：尿量250ml/m2 无尿：尿量50-100ml/m2 发病2周左右尿量增加、水肿消退（早在1周）,典型病例-4,高血压（hypertension）：30-80% 学龄前期120/80mmHg 学龄期130/90mmHg 一般为轻中度增高 1-2周随利尿消肿降至正常,严重病例-1,严重循环充血（1-2周内） 类似心衰样表现，但无心肌泵功能衰竭 水钠潴留、血容量扩张、肺水肿 临床表现：气急，不
6、能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律、左右心衰症状,严重病例-2,高血压脑病 发生于血压急剧上升时，常在150-160/100-110mmHg以上 剧烈头痛、视力障碍（视物模糊、一过性失明）、惊厥、昏迷等 机理：脑血管痉挛、脑血管扩张,严重病例-3,急性肾衰 缺乏有效预防措施，已成为急性肾炎死亡主要原因 临床表现：少尿或无尿、高血钾、代酸、氮质血症 一般持续3-5天，不超过10天,严重病例-4,严重病例发生于病初，严重循环充血和高血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，应及时发现、处理，若处理不当可致死亡。,无症状性：表现尿异常 肾外症状性：尿液无明显改变，但水肿高血压明显 肾病性：
7、有三高一低表现 易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问，病情转归、实验室检查,非典型病例,辅助检查-1,尿：红细胞（严重变形）、白细胞、管型、蛋白尿（+），浓缩功能好 血常规：血红蛋白、红细胞下降（稀释性），白细胞可升高 血生化：血浆蛋白可下降（一般轻度下降，稀释关系），Cr、BUN正常或增高 血沉：增快（2-3月内恢复正常）,辅助检查-2,免疫血清 链球菌感染依据：ASO（2-3周出现，半年内恢复，皮肤感染阳性率低）等 补体：CH50、C3下降（与轻重无关），8周恢复正常（特点，否则可能不是链感后肾炎） X线：心脏扩大、肺水肿（利尿后很快正常） B超：心超心室腔扩大，瓣膜关闭不全，肾B超：体积变
8、大,典型病例：诊断不难，根据12个字，结合C3下降、ASO升高，即可诊断。 非典型病例： C3下降、ASO升高。肾活检一般不需要（除非不典型、转归不好、病后3个月仍有高血压、持续低补体或肾功能损害）,诊断,临床表现,急性肾炎的诊断要点,起病13w有链球菌的前驱期感染,临床出现水肿、少尿、血尿、高血压,尿检有蛋白、RBC、管型,血清C3，伴或不伴ASO,要抓住链感后肾炎的“三个典型” 典型症状 典型转归 典型免疫血清学检查（2个月即恢复） 需鉴别疾病 具有急性肾炎综合征表现得原发或继发肾小球肾炎（膜增生性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病及其他病原体感染） 非典型病例：与神经系统、心血管系统疾病的鉴别
9、,鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,自限性 转归典型：急性症状2周内消失，蛋白尿3-4周消失，镜下血尿持续数周或数月 预后良好：包括近期远期预后，95%痊愈,病程和预后,治疗-1,原则 无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗 通过对症治疗纠正其病理生理过程 加强护理，防治急性并发症，保护肾功能以利其自然恢复。,治疗-2,一般治疗：休息、饮食控制、消除感染病灶 对症治疗： 利尿：噻嗪类（双克），袢利尿剂（速尿、利尿酸）（选排钾利尿剂，一般保钾和渗透性利尿剂不用） 降血压：硝苯吡啶、利血平(一般血压降至正常24-48小时后即可停药）,治疗-3,严重病例处理 高血压脑病：降压（首选硝普钠）、止痉（水合氯醛、安定、鲁米那）、降颅压（速尿，甘露醇慎用） 严重循环充血：利尿、扩血管，必要是透析，适当使用强心药 急性肾衰：维持水电平衡，等待肾功能恢复,根本预防-预防链球菌感染 加强锻炼，注意卫生 减少呼吸道感染皮肤感染 一旦感染要及时彻底治疗 感染后2-3周查尿常规及时发现异常,预防,急性肾小球肾炎定义？ 急性链感后肾炎的病生？ 急性链感后肾炎的三大危重症发病机理临床表现及治疗？,思考题 思考题,谢谢!,
