1、慢性肾小球肾炎 Chronic Glomerulonephritis 同济大学附属同济医院肾内科 崔春黎,定义的理解,原发于肾小球疾病 表现为肾炎综合症的一组肾小球疾病 最终发展为慢性肾衰,如何考虑为肾炎综合症,水肿篇： 以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？ 1.水肿 2.水肿+肾小球性血尿和/或蛋白尿 3.水肿+高血压 4.水肿+肾小球性血尿和/或蛋白尿+高血压,如何考虑为肾炎综合症,血尿篇 以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？ 1.肾小球性血尿和/或蛋白尿 2.肾小球性血尿和/或蛋白尿+水肿 3.肾小球性血尿和/或蛋白尿+高血压 蛋白尿篇: 同血尿篇,如何考虑为肾炎综合症,高血压 以下哪几
2、种情况考虑可能为肾炎综合征？ 1.高血压 2.高血压血尿 3.高血压蛋白尿 4.高血压水肿 5.高血压蛋白尿血尿,与急性肾炎的关系,肯定有关？ 部分有关？ 毫无关系？,发病机制,了解免疫机制 熟悉非免疫机制 1.肾小球高滤过 2.肾小球基膜通透性改变 3. 血压增高 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤,病理,可有多种病理类型引起，最终转化为硬化性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最多见 病理类型与临床表现无必然联系,实验室检查,早期 晚期 尿常规 血常规 肾小球功能 肾小管功能 超声波 肾活检,诊断（1992年）,起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重，随着病情发展，
3、可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。 可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿) 或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。 病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。 同时排除其它继发性肾小球肾炎引起者。,肾活组织检查指症,蛋白尿及（或）血尿持续一年以上，特别是最近有增多趋势； 第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小； 虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转； 中、重度肾实质性高血压，难以控制或近期血肌酐有升高者；疑有继发性肾小球病变。,诊断程序,1.是否
4、有肾病？ 2.是否属于肾炎综合征? 3.肾炎综合征的根底疾病？ 4.目前肾功能损害程度？,鉴别诊断,原发性肾小球疾病：急性链球菌感染后肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病：慢性肾盂肾炎高血压肾损害狼疮性肾炎紫癜性肾炎 遗传性肾炎,感染后急性肾炎,发病前有“感染”诱因，注意潜伏期长短 血清补体的动态变化 疾病转归 重要：肾脏病理,隐匿性肾小球肾炎,主要表现为无症状血尿或（和）蛋白尿，一般无水肿、高血压和肾功能损害,而仅表现为肾小球源性血尿或(和)蛋白尿的一组肾小球病.,遗传性肾炎,青少年起病 眼-耳-肾综合症 阳性家族史,慢性肾盂肾炎,病史：泌尿系统感染史 尿检查：脓尿甚至白细胞管型 辅
5、助检查 IVP：疤痕变形，杵状扩张，两侧不对称 肾图：双侧肾损差别较大 慢性肾炎合并感染的鉴别,狼疮性肾炎,患者性别 多系统损害 免疫学检查 肾脏组织学检查,原发性高血压肾损害,慢性肾炎 高血压继发肾损害 高血压家族史 无 有 肾脏病史 有 无 发病年龄 多为青少年 多为中年以上 高血压特征 中度以上 重度以上血压升高多见降压药治疗效差 降压药治疗效较好 高血压与尿 尿检在先 高血压在先检异常的关系 或同时出现 尿检 中至重度蛋白尿， 轻至中度蛋白尿， 常见 红细胞及管型 有形成分少,原发性高血压肾损害,慢性肾炎 高血压继发肾损害 水肿 常见，甚至明显 可无，有者亦轻 肾性贫血 多有，可明显
6、多无，有者亦轻 血尿酸 肾损时升高，与肾损平行 易升高 肾功能损害 出现早且明显 出现迟，程度轻 眼底改变 轻于肾功能改变 重于肾功能改变 左室肥厚 少见或不明显 多见及心血管改变 肾脏病理 各种类型 良性小动脉硬化 病程与预后 快,死于尿毒症 慢,多死于心脑血管并发症,治疗,治疗的目的？ 日常生活中应注意哪些方面？ 盐摄入量？ 如何控制蛋白摄入量？ 如何控制高血压？目标值？ 激素和免疫抑制剂的治疗？,ACEI和ARB在慢性肾炎治疗中的作用,原则:早期(干预)、足量（用药）、持续（治疗）、联合（应用ACEI和ARB） 机理:调节血流动力学； 减轻肾脏肥大和避免过多铵产生后通过旁路途径激活补体而
7、诱发肾小管间质病变； 抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积 以下情况应慎用或禁用ACEI： 肾动脉狭窄；血容量不足； 使用非甾体类消炎药； 严重肾功能减退等，Scr4mg/dl的患者不宜使用ACEI，但也有认为仍可谨慎使用。,复习,慢性肾炎的饮食疗法下述哪项是正确的？ A 足够的热量和维生素 B 水肿或高血压，低钠饮食 C 血浆蛋白低，不伴氮质血症，高动物蛋白饮食 D 肾功明显损害，可不限制水分摄入 E 低磷饮食慢性肾炎的治疗措施旨在防止或延缓肾功能进行性减退,复习,急进性肾炎早期临床表现最突出的是：1 A 蛋白尿 B血尿 C 少尿或无尿 D 高血压,复习,尿中显微镜检查可见：A红细胞管
8、型B颗粒管型C白细胞管型D脂肪管型E肾衰竭管型1慢性肾炎3慢性肾功能衰竭多尿期4肾盂肾炎5慢性肾炎肾病型,复习,女,30岁,乏力,腰痛,夜尿增多两年,查BP20/12KPa(150/90mmHg),尿常规:蛋白(+)红细胞管型3-4个/高倍,尿素氮7mmol/L,肾盂静脉造影；两侧肾脏大小不一，表面凸凹不平，最可能诊断为A.慢性肾炎普通型 B.慢性肾炎高血压型 C.慢性肾盂肾炎 D.慢牲膀胱炎 E.高血压病，肾动脉硬化,病例分析,因反复头昏腰酸5年于2006年4月17日收入院。5年前因头昏腰酸就诊外院时发现蛋白尿和血压升高，当时外院考虑为：“慢性肾炎”。以后症状反复出现，此次伴有纳差乏力再次入
9、院。 入院后检查:BP155/100mmHg,尿常规:蛋白+,RBC50/HP.血肌酐135umol/L.,分析讨论,1.为何考虑肾炎综合征？需补充哪方面病史？如何区分小球性蛋白尿和小管性蛋白尿？ 2.如何排除其它继发性肾小球疾病，尤其是高血压性肾小动脉硬化症？ 3.为明确诊断还需做哪方面检查？,病例分析,因发现肉眼血尿3天于2006年4月10日收入院。三天前门诊尿常规示：尿蛋白，红细胞500/ul,发病前23天曾有鼻涕咳嗽等“感冒”症状.入院当天复查尿常规：尿蛋白，红细胞500个/ul。,分习讨论,主要表现为发作性血尿和蛋白尿表现，患者以血尿为主。 1.为何考虑肾小球性血尿？病史补充？ 2.如何排除其它继发性肾小球疾病？ 3.如何排除其它原发性肾小球疾病，如急性肾炎和慢性肾炎？ 4.还需做哪些方面检查？,
