1、急性肺水肿,定义:肺间质液体积聚过多并侵入肺泡空间,第一节 发病机理,一、Starling 理论 :(1896) 血浆渗透压=毛细血管静水压 Jv=Pc-c Jv=(Pc-Pt)-(c-t) Jv=(Pc-Pt)-(c-t) Jv=Kf(Pc-Pt)- (c-t),二、肺水肿的形成机制 (一)肺毛细血管静水压(Pc) 正常:Pc=0.531.6kPa (46mmHg) 当:Pc4.0kPa(30mmHg) 时 易发生急性肺水肿。 (二)肺间质静水压(Pt) 与Pc相对抗,差别越大,毛细血管流出越多。 正常:Pc= -1.1 -2.3 kPa(-8 -17mmHg),1、机械活动 2、弹性回缩
2、3、淋巴液回流,(三)肺毛细血管胶体渗透压(c) 正常:3kPa (30mmHg) 由血浆蛋白形成,是对抗Pc的主要压力。 (四)肺间质胶体渗透压(t) 正常:1.61.9kPa (1214mmHg) 其值可通过测定淋巴液的胶体渗透压来估计。 (五)反应系数() 不同组织其值不同。 脑:1.0 肝:0 肺:0.7 (六)滤过系数(Kf) 反应毛细血管的物理特性,,Jv=Kf(Pc-Pt)-(c-t),防止肺水肿: 1、增加间质静水压:(Pt ) 2、降低间质胶体渗透压:(t) 3、增加淋巴流率:,不能直接控制,只能间接调节。,第二节 病因与病理生理,肺水肿的发病机制往往不是单一的,常由多种因素
3、所致,现归纳叙述如下:,一、血流动力性肺水肿,(一)心源性肺水肿:多由左心衰竭或二尖瓣狭窄所致。 1、左心室心肌病;心肌病、冠心病。 2、左心室压力负荷过度;高血压、主漏。 3、左心室容量负荷过度;二漏、先心。 4、左心室舒张期顺应性减低; 5、其他:甲亢、贫血。,一、血流动力性肺水肿,(二)神经性肺水肿:也称“脑源性肺水肿”,机理可能是: 1、交感神经兴奋,周围血管收缩,血液从体循环移至肺循环。 2、左心排血阻力增加,负荷过重,引起肺毛细血管静水压升高。,一、血流动力性肺水肿,(三)失血后肺水肿:急性大量失血,血容量锐减,治疗时大量输液,肺间质水增加,肺毛细血管通透性不变。 (四)复张性肺水
4、肿:机理未明。,二、通透性肺水肿,(一)感染性肺水肿:继发于全身/肺部感染的肺水肿。由于细菌毒素的影响,毛细血管通透性增加。 (二)毒素吸入性肺水肿:指吸入有害性气体/毒素后引起的肺水肿。有关机制: 1、刺激性气体引起的过敏或直接损害;2、损害肺泡表面物质; 3、通过神经体液因素引起的肺静脉收缩 和淋巴管痉挛; 4、有机磷通过皮肤、呼吸道进入人体。,二、通透性肺水肿,(三)麻醉药过量所致肺水肿: 1、呼吸中枢抑制,严重缺氧; 2、缺氧刺激引起周围血管收缩,肺容量增加; 3、神经源性发病机制; 4、个别病人的易感性或过敏反应。 (四)淹溺性肺水肿:,二、通透性肺水肿,(五)尿毒症性肺水肿: 1、
5、高血压所致左心衰竭; 2、少尿病人输液过量致血容量增加; 3、变态反应致毛细血管通透性增加; 4、血浆蛋白减少、胶体渗透压降低。 (六)氧中毒肺水肿: 长时间吸入高浓度氧(60%)、1224h;,第三节:临床表现与诊断,一、临床表现:,(一)症状: 肺间质-呼吸增加、碱中毒; 肺泡水肿-胸闷、咳嗽、呼吸困难、哮鸣; 末梢支气管-面色苍白,紫绀,呼吸急促,粉红色泡沫痰,低氧血症、呼吸性酸中毒。两肺布满湿罗音。,一、临床表现,(二)X 线和实验室检查: X线检查 间质水肿期:肺纹理模糊,肺门阴影不清。 肺泡水肿期:出现肺泡状增密影,融合成不规则片状模糊影,可弥漫分布或局限于一侧,典型称蝴蝶状阴影。
6、,一、临床表现,(二)X 线和实验室检查 实验室检查 1、血气分析:各时期结果不同 2、检测水肿液的蛋白质含量和胶体渗透压,鉴别心源性和非心源性肺水肿。,二、诊断和鉴别诊断,诊断:症状、体征、X线表现 近年来的研究集中于早期发现: 1、测定PAWP (P c) 2、血浆胶体渗透压C. P cc (1.2 0.2 ) kPa (9.7 1.7) mmHg 若P cc 4 mmHg 有意义,测定肺部基础阻抗:(胸腔液体指数TFI) 特点: 1、无创性测定: 2、特别的仪器:(孙大金的专利)由上海医疗仪器设备公司制造。,心源性与非心源性肺水肿的鉴别,第四节、治疗,急性肺水肿的治疗原则: 1、病因治疗
7、 2、清除气道水肿液,维持气道通畅; 3、充分供氧,纠正低氧血症; 4、支持呼吸、纠正呼吸性酸中毒; 5、维护循环功能,预防和纠正休克; 6、其他:镇静、预防和控制感染、营养、维持水电平衡。,一、维持气道通畅,1、采用去泡剂:95%乙醇、1%硅酮溶液。 2、降低肺小动脉楔压,减少水肿液形成。减少输液、利尿。 3、解除肺小动脉痉挛,降低外周血管阻力,增加心排量。苄胺唑啉,二、纠正低氧血症,1、轻度缺氧:鼻导管给氧6-8L/min. 2、重度缺氧:面罩给氧,无效者考虑机械通气,可选择PEEP或CPAP.,呼气末正压的作用1、FRC增加; 2、肺顺应性改善,减少肺做功; 3、增加灌流与通气比值; 4
8、、提高气道内压和Pt,防止水肿液反渗。,三、支持呼吸和循环功能,(一)呼吸支持:面罩给氧无效时,应采取积极措施:气管插管或气管切开;辅助或控制呼吸 。有效纠正低氧和/或高碳酸血症。 (二)循环支持:1、降低前负荷:利尿、血管扩张、减少静脉血回流。2、使用正性心肌药:多巴胺或多巴酚丁胺、洋地黄、抗心律失常药。,四、其他治疗,(一)预防和控制感染: (二)注意营养,维持水、电解质平衡; (三)病人体位; (四)保持病人镇静。,(一)预防和控制感染:,加强护理,使用抗菌素。 推荐同时使用肾上腺皮质激素,机理为: 、减轻炎症反应,抑制毛细血管壁的通透性增加; 、刺激细胞代谢,促进肺泡表面活性物质产生; 、增强心肌收缩、降低外周血管阻力; 、大剂量时可稳定溶酶体,并有抗毒素作用。,(二)注意营养,维持水、电解质平衡;,蛋白丢失:补充白蛋白。 利尿时:注意低钾、低钠。,(三)病人体位;,宜头高脚低位。,(四)保持病人镇静,吗啡5mg: 、减轻惊恐焦虑; 、调整呼吸; 、中枢性交感抑制; 、呼吸道平滑肌松弛。,