1、疼痛性周围神经病变（ PPN)的诊疗洪桢四川大学华西医院神经内科 周围神经病的定义、分类及临床表现： 疼痛性周围神经病的定义： 疼痛产生的机制： 疼痛性周围神经病的诊断： 疼痛性周围神经病的治疗周围神经病的定义：发生于周围神经系统的疾病。周围神经病的定义、分类及临床表现 独立的疾病实体 系统性疾病的一部分周围神经病的按照受累神经的分布分类 ： Polyneuropathy Radiculopathy or polyradiculopathy Neuronopathymotor or sensory Mononeuropathy Multiple mononeuropathies (monone
2、uropathy, or mononeuritis multiplex) Plexopathy (involvement of multiple nerves in a plexus)周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的病理分类 ： segmental demyelination wallerian degeneration axonal degeneration周围神经病的按病程分类 ： 急性 亚急性 慢性周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的 病因分类： 遗传性： 获得性- 代谢性：糖尿病、甲状腺、尿毒症- 营养性： B族维生素- 中毒性：药物
3、 （如 呋喃唑酮、异烟肼、 长春新碱、 胺碘酮 、 氯喹 、苯妥因、 甲硝唑 等）；毒物、重金属、酒精- 免疫性： GBS、淀粉样变、血管性、结节病、副蛋白血症- 感染性： HIV、 lyme、麻风- 外伤和压迫性：嵌压性（腕管综合征、肘关综合征、跗管综合征。）- 肿瘤相关：直接侵润和副肿瘤- 隐匿性： 特发性痛性感觉神经病 获得性：周围神经病的临床表现： 运动症状：- 刺激症状 （ 束颤 、痉挛 等）；- 抑制表现 （肌无力 、 肌肉萎缩） 感觉症状：- 抑制症状 （ 感觉缺失、感觉减退 ） ；- 兴奋症状 （ 感觉过 敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错、疼痛 ） 反射：减弱或消失，也可不受影
4、响 自主神经功能障碍： 最常见： 少汗及无汗 、 体位性低血压周围神经病的定义、分类及临床表现疼痛的特征疼痛自发性非自发性 (诱发性 )纯感觉型 8-17%疼痛 持续性 间歇性 跳痛 电击样痛 刀割样痛 刺痛 痉挛样痛 啮咬样 疼痛 烧灼样痛 酸痛 、压迫样痛 触痛 撕裂样痛局部性神经根病 坐骨神经痛放射性由远端到整个肢体扩散性疼痛的特点牵涉痛胆囊炎右肩痛心绞痛左侧肩 -臂痛灼痛含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正中神经损伤疼痛的特点疼痛性周围神经病的定义：疼痛性周围神经病的定义：PN 伴有 疼痛主要表现： 神经病理性疼痛 ！ 痛性感觉神经病 痛性感觉和运动神经病发病机制 -痛觉传导 /
5、调节通路Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.脊髓背角脊髓背角外周感受器外周感受器脊髓丘脑束脊髓丘脑束外周神经外周神经外伤外伤下行调节下行调节上行传入上行传入疼痛疼痛痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如 NE、 5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要疼痛产生的 机制 ：痛性小纤维神经病 (painful small fiber neuropathy, SFN)A 和
6、 C纤维受损痛、温觉和自主神经功能障碍“ 痛性周围神经病 ” 薄髓纤维 ( A) 无髓纤维 ( C ) 有髓纤维 神经病理性疼痛机制外周敏化 离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致 敏多种离子 通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道 上扬现象刺激刺激初级传入神经纤维 后角神经元C纤维的重复传入性刺激导致后角神经元放电频率进行性增高刺激依赖性中枢致敏A 机械感受器无害
7、刺激无害刺激神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏无痛痛觉正常： A 兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353:1959-1964A 机械感受器神经病理性疼痛机制外周敏化 离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致 敏多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钠 离子 通道钙离子 通道钾离子 通道氯离子 通道 疼痛性周围神经病的诊断： 临床表现： 电生理检查： 神经活检： 影像学检查 ： 血液学检查： 脑脊液检查：疼痛性周围神经病的诊断：
