1、1,晶状体病,温州市人民医院 眼科黄海虹,学习要点： 年龄相关性白内障的临床分期及各期特点,2,3,晶状体的解剖和生理,晶状体位于瞳孔、虹膜和玻璃体之间 由囊膜和晶状体纤维组成晶状体无血管，营养主要来自房水和玻璃体眼屈光介质，+19D凸透镜 调节作用，有弹性,4,5,晶状体 Lens,双凸透镜样 借晶状体悬韧带与睫状体连接，固定于虹膜之后，玻璃体之前,6,晶状体的大体分区,前表面中央叫前极，显露于瞳孔中央。后表面中央叫后极。前后两面交界处叫赤道 成人晶状体直径约910mm,厚约45mm,7,8,晶状体的大体结构,晶状体囊 晶状体上皮 晶状体实质 皮质 核 晶状体悬韧带,9,晶状体的组织结构,主
2、要由水和蛋白质组成 本身无血管,靠房水营养 晶状体上皮细胞：大分子物质进出屏障 晶状体纤维(细胞),10,晶状体的主要功能,屈光 折射 双凸透镜，聚焦成像 屈光指数1.44 调节作用 滤过部分紫外线,11,晶状体的病理,主要病变：1. 失去透明性2. 位置异常 白内障是最常见的眼病和我国致盲的第一位原因。,12,第一节 白内障 cataract,一. 定义：当各种原因引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加，丧失屏障作用，或导致晶体代谢紊乱时，晶体蛋白变性混浊，称为白内障。,13,白内障的定义,任何先天性或后天性因素 晶状体混浊，透明性下降 且矫正视力下降,14,白内障发生的危险因素,紫外线 高纬度
3、/强照射 吸烟 营养缺乏 微量元素缺乏 喝酒 阿司匹林和糖皮质激素应用 原发病：糖尿病、青光眼,15,白内障的症状,1、视力下降 最明显和最重要 下降程度相关因素 混浊部位 瞳孔,16,白内障的症状,2、对比敏感度下降 3、屈光改变 4、单眼复视或多视,17,二. 分类,1. 病因 年龄相关性 外伤性 并发性 代谢性 中毒性 辐射性 发育性 后发性 2.发生年龄 先天性和后天获得性3. 混浊部位 皮质 核性 囊膜下 4.混浊形态 点状 冠状 板层5.混浊程度 未成熟 成熟 过熟,18,年龄相关性（老年性）白内障,是人体衰老的正常表现之一 常见于50岁以上人群, 发病率随年龄增长而增长,80岁以
4、上达100% 在美国75岁以上人群中,男性39%,女性46%存在严重影响视力的白内障,19,. 年龄相关性白内障 （age-related cataract),多见于老年人，随年龄增长发病率上升 病因：多种因素 病生：氧化损伤 晶状体细胞膜的损伤，Na+通透性增加可溶性蛋白转化为不可溶性蛋白,20,年龄相关性白内障,临床表现：眼前固定阴影，渐进性，无痛性视力下降，单眼复视、多视和屈光改变虹视、复视或多视 分型皮质性 核性 后囊下,21,分为4期初发期、膨胀期、成熟期、过熟期 初发期： 一般不影响视力 发展缓慢空泡，水裂，板层分离皮质周边部楔形混浊形成轮辐状混浊,一. 皮质性白内障（cortic
5、al cataract),22,初发期早期改变 空泡、水隙和板层分离 皮质周边部起始,白色楔形、羽毛状混浊 视力不受影响 皮质性白内障,23,24,25,26,2. 膨胀期（未熟期）：皮质吸收水分肿胀晶体体积增大前房变浅有闭青素质者可引起青光眼急性发作。晶状体呈不均匀的灰白色混浊，视力明显减退，眼底难以窥入，出现虹膜投影为此期特点。,27,混浊进一步加重，不均匀灰白色 仍可见皮质内的空泡、水裂和板层分离 晶体膨胀，前房变浅，诱发急性闭角型青光眼 视力明显减退，眼底难以看清,28,虹膜新月影投影试验,29,30,3. 成熟期：晶体全混浊，眼底不能窥入，虹膜投影消失，视力降至光感或手动，但光定位和
6、色觉正常。,31,32,4. 过熟期：晶状体内水分丢失，体积缩小，囊膜皱缩，前房加深，晶状体分解呈乳白色 液化，核下沉（视力突然提高）。 主要并发症：晶状体蛋白过敏性葡萄膜炎、晶体溶解性青光眼、晶体脱位。,33,34,35,发病较早，进展缓慢。 早期视力不受影响，随核密度增加，呈现近视、单眼复视或多视。体征：核呈灰黄色黄褐色棕色或棕黑色。（核硬化） 彻照法检查：在周边部环状红色反光中，见中央有一圆盘状暗影。,二. 核性白内障,36,37,38,后极部囊下呈盘状的混浊 常位于视轴区 影响视力较大,三. 后囊膜下白内障,39,后囊膜下白内障,后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，似锅巴状， 早期即视力障
7、碍，进展缓慢，最后发展成成熟期白内障 后囊膜下白内障,40,41,手术治疗为主药物疗效不肯定,治 疗,42, 先天性白内障 （congenital cataract),一. 病因1. 内源性：与染色体基因有关，有遗传性。2. 外源性：母体或胎儿的全身病变对晶体所造成的损害。（病毒感染、糖皮质激素抗生素等药物、代谢性疾病）,43,二. 临床表现多为双侧静止性，少数出生后继续发展。根据晶体混浊的部位、形态进行分类： 常见的为绕核性白内障、核性白内障、 全白内障、后极白内障等。,44,绕核白内障 （perinuclear cataract）,儿童期最常见的白内障 围绕晶体胎儿核的板层或带状混浊 对视
8、力的影响取决于混浊区的位置、大小及密度 双眼、静止性,45,46,47,绕核性白内障,48,49,核性白内障（nuclear cataract）,致密的白色浑浊 但是皮质完全透明 瞳孔缩小时视力障碍明显 散大时视力增加,50,核性白内障,51,全白内障,52,先天性白内障诊断,晶状体浑浊形态和部位 实验室检查：染色体分析、血糖、尿糖、尿常规、尿氨基酸、血氨基酸、尿苯丙酮酸等,53,先天性白内障治疗,目标：恢复视力、减少弱视和盲的发生。 静止且对视力影响不大者一般不需治疗明显影响视力者应手术治疗；越早获得良好视力的机会越大，一般宜在36个月时手术。 。,54,屈光矫正和视力训练无晶体眼需要屈光矫
9、正眼镜矫正 接触镜 人工晶体植入术（2y） 及时积极治疗弱视,55, 外伤性白内障,一. 定义眼球穿通伤、钝挫伤、爆炸伤等引起的晶状体混浊称外伤性白内障。,56,外伤性白内障,钝挫伤虹膜损伤、前房出血、前房角后退、晶状体脱位、继发性青光眼 穿通伤角膜创口、葡萄膜炎、继发性青光眼爆炸伤 类似钝挫伤 电击伤 囊膜下混浊或者全混浊,57,治 疗,1. 局限性混浊对视力影响不大者，可观察治疗。2. 晶体皮质进入前房，应用药物治疗并酌情采用手术治疗。3. 如晶体全混浊，光觉色觉正常，应手术治疗。4. 应尽量植入人工晶体。,58, 代谢性白内障,糖尿病性白内障 分为真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关
10、性白内障。病因：血糖增高致晶体内葡萄糖增多，葡萄糖转化为山梨醇，使渗透压升高，晶状体吸收水分，纤维肿胀变性导致混浊。,59,治 疗,发病早期积极治疗糖尿病，滴用治疗白内障眼液。 白内障明显影响视力，控制血糖情况下手术治疗 手术前或后激光治疗视网膜术后积极预防感染及出血，继续治疗眼底病。,60, 并发性白内障,一. 定义由于眼部的炎症或退行性病变，使晶体营养或代谢障碍变得混浊，称并发性白内障。 病因：葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视、低眼压 二. 治疗1. 治疗原发病 2. 手术治疗,61, 后发性白内障,一.定义白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后，残留的皮质及脱落
11、在晶体后囊上的上皮细胞增生，形成后囊膜浑浊。 二. 治疗手术或YAG激光术，术后药物治疗。,62,（七） 药物及中毒性白内障 长期应用或接触对晶状体有毒性作用的药物或化学药品导致晶状体浑浊。例如糖皮质激素、氯丙嗪、缩瞳剂、三硝基甲苯、二硝基酚、萘、汞等 引起 （八）放射性白内障 放射线（红外线、电离辐射、微波）所致的晶状体浑浊,63,白内障手术与人工晶状体手术,64,(一 ) 手术适应症,1. 视力的原因2. 医疗的原因3. 美容的原因,65,(二) 术前检查, 全身：BP、血糖等 眼部视功能：视力、光定位、红绿色 光；裂隙灯常规检查，测量眼压 测量角膜曲率和眼轴长度（IOL度数） 角膜内皮镜
12、检查,66,（三）手术方法选择,白内障囊内摘除术（ICCE） 白内障囊外摘除术（ECCE ） 白内障囊外摘除加后房性型人工晶体植 入（ECCEIOL） 超声乳化白内障吸出术加后房性型人工晶体植 入（PHACO IOL ）,67,手术方法（operative method),白内障囊内摘出术，整个晶体连同囊膜一起摘出。并发症较多。 白内障囊外摘出术及后房型人工晶体植入是最佳手术方案。 白内障超声乳化吸出术联合人工晶体植入：应用超声波粉碎较硬的晶体核，吸出摘除白内障。为当今临床上最先进的白内障手术技术。 白内障针拨术:古老的中医方法,68,白内障囊内摘除术（ICCE）,把晶状体包括囊膜完整摘除 不
13、能保留晶状体后囊 存在玻璃体脱出、视网膜脱离、继发性青光眼等并发症 边远山区以及农村,69,白内障囊外摘除,70,白内障囊外摘除术（ECCE ）,手术显微镜下用圈套、娩核等方法摘除白内障 保留完整的晶状体后囊膜 减少了玻璃体脱出、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症 为后房型人工晶状体植入创造了条件,71,超声乳化白内障吸出术,超声乳化仪将晶状体核粉碎成乳糜状后吸除 手术切口小，3mm左右 创口愈合快，视力提高迅速 手术时间短，手术效率提高,72,超声乳化白内障吸除术,73,74,白内障手术进展,新型超声乳化仪 水超乳，激光超乳，微超乳 小切口非超声白内障摘除术,75,白内障术后无晶状体眼的 视力
14、矫正方法,+8-+12 D的高度远视状态 眼镜 接触镜 人工晶体,76,眼 镜,物象放大20%-35% 双眼物象不等 环形暗点，球面像差，视野受限 方便，经济,77,角膜接触镜,物象放大7%-12% 无环形暗点，无球面像差，周边视野正常。 可用于单眼 缺点是操作麻烦，经常戴上取出,78,人工晶体,物象放大1%-2%，迅速恢复视力、双眼单视和立体视觉 周边视野正常 已经普遍应用 材料：树脂、水凝胶、硅凝胶,79,人工晶体研究进展,光调节性 多焦点 非球面 环曲面 卷曲型 预装式,80,人工晶体植入术,81,第二节 晶状体异位和脱位,出生时位置不正常异位。出生后改变脱位。 病因 先天性悬韧带发育不
15、全或松弛，葡萄肿、牛眼 眼球扩张、眼内炎症、外伤。二. 临床表现1. 外伤有外伤史和眼部其他损伤体征2. 先天性晶状体脱位多为遗传病3. 晶状体全脱位（前房，玻璃体腔，瞳区，结膜下）4. 晶状体半脱位,82,晶体异位,原因 悬韧带断裂及先天性晶状体悬韧带发育不全或松弛无力 部位 入前房 嵌顿于瞳孔 脱位入玻璃体,83,晶体异位的临床表现,外伤性者有眼部挫伤史及眼部其它损伤体征 先天性晶状体脱位 Marfan综合征、Marchesani综合征或同型恍氨酸尿症,84,85,86,晶体不全脱位,散瞳后瞳孔区可见部分晶状体的赤道部 局部晶体悬韧带断裂 前房加深,虹膜震颤 高度近视和单眼复视 可继发青光
16、眼,87,晶体全脱位,脱位到瞳孔 瞳孔嵌顿,继发青光眼 脱位到前房 下沉,损伤角膜 脱位到玻璃体 混浊, 粘连视网膜 脱位入球结膜下,到眼外 并发症 晶体过敏性葡萄膜炎 继发性青光眼 视网膜脱离 角膜混浊,88,治疗,晶状体全脱位 脱入前房及嵌于瞳孔区者应立即手术摘除 脱入玻璃体者，随访或手术 脱位于结膜下者，手术 晶状体半脱位 如晶状体透明无明显症状、无青光眼等并发症，则不必手术 如半脱位明显，高度屈光不正镜片不能矫正者，考虑手术,89,晶状体异位和脱位,治疗：脱于前房或瞳孔区、发生并发症者手术。,90,思考题,皮质性白内障的分期及各期的特点 简述部分白内障患者早期出现视力暂时提高的机制 白内障手术时机的选择 当视近物时，晶体悬韧带是如何变化？,91,92,下课啦！,
