1、肿瘤PET/CT的难点与对策 PET/CT in oncology: The difficulty and the countermeasure,管一晖 复旦大学附属华山医院PET中心,前 言,PET is a functional imaging that have showed great value in diagnosing, grading, staging, and therapeutic effect monitoring of the tumor; PET是一种功能显像，在肿瘤的早期诊断、分级、分期、疗效监测等方面有独特的价值； PET improved our ability
2、 of medical imaging diagnosis, especially in molecular imaging; PET/CT是分子影像学，提高了医学显像的综合水平。 Features: Whole-body imaging, functional imaging, molecular imaging; 重要特点：全身显像、分子水平、活体生化显像 Might be helpful for cancer 对肿瘤有帮助,美国和欧洲的主要肿瘤检查适应症,肺癌诊断的困难,良恶性比例相似 小病灶困难 良恶性交界，高分化，肺泡细胞癌等 炎性与肿瘤并存,对 策,延迟与其他核素 诊断CT PET
3、与CT的匹配 对比老片 随访，尤其是代谢值与随访变化的问题,男性，51岁。体检CT发现左肺结节。,手术：中分化腺癌Ia 期,女性，64岁，CT发现右下肺小结节,PET/CT显示小结节FDG低摄取，SUV 2.1,延迟显像 1.8 。11C-Choline 未见明显摄取。,肺良性病变的FDG 摄取,多中心的研究：全国10家拥有PET/CT的三级甲等医院 获得病理结果的120例SPN，良性结节28个，恶性结节92个 假阳性9例：结核、结核球、隐球菌肺炎伴机化性肺炎、巨细胞间质性肺炎、纤维慢性增殖性炎症各1例，炎性假瘤2例，其它炎性病变2例,郑建国，等.中华核医学杂志，2008，28（3）：1701
4、73,如怀疑为低到中度恶性（5060%）、直径810mm,推荐行PET/CT检查 高度恶性（60%），直径60%）或结节PET扫描为高代谢可行手术诊断。,美国ACCP 2007版指南中 疑似肺癌的SPN诊断,受空间分辨率（4-6mm）以及病灶细胞数目的影响,18F-FDG PET/CT探测非小细胞肺癌少见及罕见部位转移灶The detection of seldom or rare metastasis in NSCLC by 18F-FDG PET/CT imaging,Ren shuhua1,Zhao Jun1,Hua fengchun1,Zuo chuantao1,Guan yihui1
5、PET center,Huashan hospital,Fudan university,Shanghai,China,临床资料,研究对象NSCLC1322例(男843,女479，年龄29-95岁，中位年龄59.5岁) PET/CT诊断有转移性病灶997例纳入研究（75.4% 男558，女439，年龄32-90岁，中位年龄62岁)439例为初次分期。 558例为治疗后再分期或疗效评价(腺癌569例,鳞癌200例,大细胞癌144例,腺鳞癌84例),研究结果,常见部位： N:纵隔淋巴结62.8%、肺门淋巴结44.1%、锁骨区淋巴结15.8%、颈部淋巴结6.2%。 M:骨骼29.1%、肺内结节22.
6、8%、胸膜结节17.4%、脑14.2%、肝脏8.2%、肾上腺7.4%。 少见部位：共39例，占3.9% (39/997） N:腹股沟淋巴结0.6% M:皮下结节1.3%、胰腺0.8%、肾脏0.6%、脾脏0.4%、心包结节0.4%、甲状腺0.3%、肌肉0.3% 罕见部位：共2例，占0.2% (2/997）左侧眼底1例，右侧乳腺1例,Case 1,58-y-old man with adenocarcinoma in lower lobe of the left lung Uncommon sites Subcutaneous nodule Pericardium nodules A nodule
7、 in pancreas,65-y-old man with poorly differentiated adenocarcinoma in superior lobe of the left lungUncommom sites: Spleen,Case 2,63-y-old man with moderately-well differentiated squamous cancer in lower lobe of the right lung Uncommon sites： A nodule in right renal,Case 3,优势：PET的影像不受解剖的影响，可显示容易漏诊的
8、部位如胸膜、腹膜、脑膜等处的病灶,胃镜发现胃癌，CT肺部炎症伴结节。 PET显示肺内、腹腔内网膜及系膜的典型转移。,肿瘤脑膜转移,病例，男,46岁,5年前（96年4月）因左下肺癌行病灶切除，病理为高分化腺癌，未发现纵隔淋巴结转移，术后一直行免疫治疗。 1年后（2000年5月）CT检查发现左下肺癌再次行手术治疗，病理为周围型腺癌+肺泡细胞癌 2001年1月出现头痛，行MRI平扫+增强示左侧额叶、颞叶脑膜强化，怀疑软脑膜转移 体检：右侧鼻唇沟浅，右侧肌力差，眼底水肿。,FDG PET检查，发现左侧额叶、颞叶处FDG代谢异常增高灶，考虑肿瘤转移所致,行化疗和激素治疗两周后，患者症状消失，再行脑FDG
9、 PET检查，示左侧额叶、颞叶放射性摄取较对侧轻度增高，与上一次图像比较，放射性摄取较前降低且范围缩小，同期的MRI显像无变化。,再经放射治疗2月后复查FDG PET示左侧额叶、颞叶FDG代谢较对侧轻度增高，与前次图像相比，无明显变化。,脑膜转移与FDG PET显像,优势：在肿瘤治疗中的作用,常规检查,确定是否有肿瘤存在 初步诊断和分期 随访和再分期 评价和确定治疗效果 完全缓解/部分缓解（CR/PR） 稳定（SD） 病情进展（PD） 小病灶或不典型病灶的寻找 生物学特征 肿瘤 个体化 预测进展/结 预测/评价疗效 治疗分层 预测/评价毒性,18F-FDG PET/CT显像对肺癌临床治疗决策的
10、影响,The impact of 18F-FDG PET/CT on the management of patients with known or suspected lung cancer,Ren shuhua1,Zhao Jun1,Hua fengchun1,Zuo chuantao1,Guan yihui1PET center,Huashan hospital,Fudan university,Shanghai,China,分期改变： 44% 分期上调： 29% 分期下调： 15% 治疗改变： 54% 治疗方式内部改变：15% 治疗方式之间改变：39,The Impact of PE
11、T on the Management of Lung Cancer: The Referring Physicians Perspective. The journal of nuclear medicine. June 2002 Vol. 43. No. 6 .,国内外研究情况,Patients with known or suspected lung cancer: evaluation of clinical management changes due to 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG PE
12、T) study Nuclear Medicine Communications 2005, Vol 26 No 9,治疗改变 ： 45% (34 )改变显著： 手术方案治疗治疗改变最多： 肺部单发结节（SPN）,监测的指标,大小： SUV（Standardized uptake value,标准摄取值）: From Silly Useless Value to Smart Uptake Value 早期反映疗效,患者女性，70岁。肺部Ca放射治疗后行PET检查评价治疗效果。 显像结果：左下肺Ca治疗后，左下肺FDG代谢轻度异常增高灶，与治疗前PET结果相比，肿瘤组织代谢活度明显降低。,肿瘤治
13、疗前后的观察,SUV=12.5,SUV=6.1,Control of Therapy by CT and PET/CT,Weber et al.; J Nucl Med 128, 36S (2007),2005-10-17,2005-8-20,2005-4-15,2005-6-20,疗效 预后 生存率,右颈部淋巴结 19.3 纵隔淋巴结 21.8 腹腔肿块 28.2,右颈部淋巴结13.1 纵隔淋巴结 22.8 腹腔肿块 24.3 6.710.1cm,右颈部淋巴结 3.5 73.2% 纵隔淋巴结 7.3 67.9% 腹腔肿块 13.8 43.2%,Therapy-Management by PE
14、T/CT,Weber et al.; J Nucl Med 128, 36S (2007),PET/CT,Short Standard Therapy,Responder,Non responder,Standard Therapy,Alternative Therapy,PET/CT,3DCRT,IMRT,BCRT,适形放疗技术进步,PET/CT对放疗的影响,肿瘤放疗技术向“精确定位，精确设计和精确实施”方向发展。 PET有利于恶性肿瘤病人治疗总体策略正确制定。 PET在肿瘤放疗计划设计中占有重要地位。 PET将作为重要活体生物学信息采集工具，为肿瘤临床和基础研究提供了优越的平台。 PET/
15、CT较PET更具有临床价值。,2018/9/12,SIEMENS BIOGRAPH SENSATION PET/CT的优势,PET/CT在放疗定位中的价值，勾划生物靶区,食道Ca PET/CT定位,PET/CT仍存在一定的局限 !！,FDG显像原理上的局限 仪器的局限 病人生理改变的局限 医生的经验和操作人员的人为影响 ,FDG PET/CT临床显像存在的问题:,临床实践中发现FDG PET在腹部显像仍常存在一定的缺点，有相当的假阳性和假阴性率，比如：部分肉芽肿、结核等病变和部分良性肿瘤会形成假阳性表现；而多数泌尿系统肿瘤、部分胃癌、原发性肝癌等则会呈假阴性表现，这些病变不摄取葡萄糖的原因多种
16、多样，部分可能与肿瘤通过GLUT表达较低或特殊的酶的存在有关，部分与肿瘤的分化有关。,影响FDG PET摄取的几个关键因素,PET/CT常见的假阴性,仪器的限制,空间分辨率： 对图像的辨别能力影响较大，以往专用型PET的空间分辨率通常在4.47 mm; 目前引进的PET/CT的空间分辨能力在2mm左右，接近MICRO PET的水平。 病灶分辨能力：实际临床操作中可看见的病灶大小，这与仪器的分辨率、灵敏度及病灶的本身的代谢及病灶的部位有关。 灵敏度：采集的速度直接影响病灶的信息量。 其他因素：如部分容积效应等,HDPET,常规 PET,FDG-PET全身显像标准化程序和定量分析,数据采集规范 病
17、人准备 给药方法和剂量 采集、重建和质控 数据分析和转换 结果和生物信息 数据处理：对SUV的考虑,影响SUV的误差,误 差,PET和核素活度计相互校正 给药系统中残余活性药物（注射器、注射管等） PET与核素活度计之间存在时间差异 使用注射时间而不是剂量校正时间（或者应用不正确剂量） FDG注射后的静脉渗漏,Boellaard R, Oyen WJG, Hoekstra CJ, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; in press.Available online.,影响SUV的技术因素,因 素,采集参数（采集模式，采集时间，床位重叠，FDG剂量）
18、图像重建设置（迭代次数，滤波，矩阵大小，放大倍数 ）用于获得SUV的感兴趣区 大小(ROI)SUV计算的标准化因子 SUV计算的血糖水平校正使用对比剂时的CT衰减校正不同的机型部分容积效应,Boellaard R, Oyen WJG, Hoekstra CJ, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;,部分容积效应（PVE）对图像判别的影响,同样浓度的放射性液体，不同的大小，得到不同的SUV值。,R1 SUVMAX=12.6 R2 SUVMAX=4.4,小病灶受PVE影响，SUV减低。,生理性或正常的变异对PET/CT的影响,SUVmax=5.4，饮水后S
19、UVmax=2.0,朱明，等。中华核医学杂志，2006，26（2）：109111,口服造影剂CT检查,B超随访为正常卵巢。,病灶的特殊表现,结核多样化 对腹部、盆腔的种植转移的再认识 腹部病灶（消化、泌尿生殖系统）低摄取病例的认识。 低摄取或无摄取的小病灶的判别,结核的多样性表现,患者，男性，发现右肺阴影，AFP增高一周。,抗结核及肝介入治疗后随访,女，44岁， PET/CT：右肺上叶后段近胸膜处一肿块影，形状不规则，边界不清，无明显分叶、毛刺征象，与胸膜宽基底相连，PET上其放射性摄取异常增高。 病理：真菌性肉芽肿。,肺脓肿,女 70岁，咳嗽、咳痰、痰中带血，无发热及胸痛。PET/CT检查后
20、CT上示：右上肺前段近肺门处一肿块影及远端肺组织可见高密度影放射性摄取异常增高，SUVmax为5.0，延迟显像为5.7。 病理：右上肺肺脓肿伴机化性肺炎。,Lump in LLL of lung,肺隔离症,肺内动静脉瘘,女 45岁，无明显症状，PET/CT示左肺下叶后基底段胸膜下一肿块影，其周围可见引流血管，PET上未见其放射性摄取异常增高。 手术：动静脉瘘。,解决的方法 发扬优势、避免劣势,1.用好手中的技术：延迟、改变体位、图像重建 2.增强CT 3.其他显象剂 4.随访 5.结合临床 6.其他：大融合（影像、临床的大融合）,Case I,PET示右肺上叶及左肺下叶软组织肿块FDG代谢异常
21、增高,右肺上叶软组织肿块SUV最大值为3.8，延迟显像SUV最大值为3.7,左肺下叶软组织肿块SUV最大值为6.8，延迟显像SUV最大值为5.6,反复胸闷10余年，胸痛、左下肢水肿1周。外院胸部CT：右上肺、左下肺结节。既往体健。,Case II,可见毛刺、胸膜牵拉,可见棘状突起及坏死低密度区,右叶肿块SUV最大值分别为13.0，延迟显像示SUV最大值为14.6。,可见毛刺,可见棘状突起及坏死低密度区,左叶肿块SUV最大值分别为12.2，延迟显像示SUV最大值为13.6。,细针穿刺活检病理：肺部淀粉样变,镜下见纤维结缔组织增生，伴少量单个核细胞浸润，有1团淡伊红均质区，符合淀粉样物质沉积。 免
22、疫组化示CD68(-)、CK广（少量上皮阳性）、SPA(-)。特殊染色：PAS（）、刚果红（）。,Case II,细针穿刺活检病理： 腺 癌（双原发）,Case I,1-a,IRF的发病机制不明，可能是一种自身免疫性或过敏性疾病;也可能与使用某些药物有关，如甲麦角新碱、止痛药等。 病理：纤维组织内有不同程度炎症变化，可伴有大量淋巴细胞、浆细胞和一些嗜酸性细胞。急性期的小血管丰富，慢性期则细胞和血管相对较少。影像特点：IRF典型表现以肾动脉水平以下，腹主动脉周围肌肉密度影，病灶可延伸到髂总血管周围，也可延伸到下腔静脉。主动脉本身及其周围器官无明显受压移位，主动脉与椎体间距无明显变化。纤维化组织向
23、两侧扩展，使局部输尿管受累、狭窄，且向中心牵拉移位，近端输尿管扩张。 病变初期以炎性细胞浸润和水肿为主，CT表现为腹膜后间隙境界欠清的弥漫性低密度影；随着时间延长，纤维结缔组织所占比例逐渐增加，而细胞成分及含水量逐渐下降，病变的密度略有增高，质地均匀、境界清晰。MRI除显示CT的形态特征外，还能从信号上推测其组织成分，早期因含水量较高，T2WI信号较高，晚期含水量较少，T2WI的信号明显减低。病变早期，病灶内炎性新生血管较多，呈明显均匀强化，以延迟相明显，病变晚期则仅有延迟轻度强化或几乎不强化。1、继发性腹膜后纤维化 2、淋巴瘤： 3、转移性肿瘤,16年前胃Ca术后。病理：腺Ca。术后3年化疗
24、。去年11月左侧面部患带状疱疹。春节后不规则发烧，出汗后体温恢复正常。胃部不适。 住院治疗。胸腹部CT发现胆总管结石，余未见明显异常。肝功异常。出院后再次发烧，9天内体重下降9kg。当地医院抗炎治疗，体温恢复正常。 胃镜浅表性胃炎。,但两周后患者胆囊切除发现胆囊癌,PET显像联合CT三期增强扫描对肝癌诊断的价值,PET显像：肝脏内出现局限性放射性浓聚区，SUV值3.5，L/B2.0（1）示肿瘤显像为阳性，反之则为阴性；,CT增强显像：肝内病灶在动脉期强化，CT值增加20HU（2）以上，而在门脉期及延迟期病灶密度下降，CT值低于正常肝组织，则示为肿瘤显像阳性，其余则为阴性。,A,D,C,B,A,
25、D,C,B,积累经验及排除其他因素的影响,何时何种病例需要延迟显像，延迟显像观察那些内容 随访的时间选择 形态学改变对我们的帮助,SUVmax: 7.8,SUVmax: 5.9,患者 男 67岁。2005十二指肠降部肿块手术病理：大B细胞型NHL。术后化疗8次。曾行PET/CT随访4次，前3次均未见明显放射性摄取异常增高灶。近期出现上腹部隐痛。,早期,延迟,再延迟,第三次延迟,手术证实为：第2组小肠NHL复发,朱云美：女，44岁 体检发现CEA升高。 2010-11-29 CEA：414.94。 余肿瘤标记物正常范围。 胃镜：慢性胃炎。肠镜（-）。 上腹部及胸部CT：1、左侧腹膜后肿块，考虑左
26、侧肾上腺嗜铬细胞瘤？腺瘤？；2、右侧肾上腺增生；3、胆囊结石；左肾结石；4、左下肺纤维灶；5、甲状腺病变，腺瘤？甲状腺肿？ B超：宫颈纳氏囊肿；子宫前壁小肌瘤？双侧结节性甲状腺肿，左侧甲状腺结节性质待定；双侧乳腺病。 血压正常。 小时候曾患肾炎。 无其他重要病史。,2011-01 当地医院检查降钙素升高，行甲状腺手术， 术后病理示：甲状腺两叶髓样细胞癌，淋巴结多发转移。,朱爱妮，女 40岁 便秘，腹胀一周余。 B超示：慢性肝病，肝内局灶性结节性增生；腹水、肝囊肿、胆囊炎。 腹部增强CT示：腹膜转移伴大量腹水可能大；结核不除外。 利尿、抗炎治疗后腹水缓解。 肿瘤标志物正常范围。 腹水见中量淋巴细
27、胞、浆细胞。少量间皮细胞；未见抗酸杆菌。,男性，65y，直肠癌根治术后18天，急性脑梗后17天。手术病理：腺癌（粘液性，管状），肠系膜15个淋巴结均（）。术后未予化疗。 头颅CT：右颞叶及枕叶大片状略低密度灶，考虑脑梗。左基底节区腔梗。 术前腹部B超：双肾囊肿，左肾结石。胃镜：球部多发溃疡，浅表性胃炎。血： AFP 、 CEA 、CA199 正常。 B超随访：输尿管增粗，腹腔内肿物，怀疑转移。,1小时排便后延迟显像：尿漏,胃癌术后九年，CA724略增高，上腹部不适。,一月后，患者出现黄疸,小病灶乳腺癌患者 HD PET/CT葡萄糖代谢图像,患者，男性，45岁。持续性发热3个月，抗生素无效，出现
28、皮疹、黄疸，PE：肝肋下3指，脾4指。骨穿未见特殊改变，RBC、WBC及血小板明显减低，腹部B超和CT示肝脾肿大，胸片（）。PET见肝脾、腹腔、锁骨淋巴结病灶，最后诊断为：淋巴瘤。,其他的示踪剂对PET的帮助,2018/9/12,PET/CT in Huashan Hospital,Application of short half-life period tracers improved accuracy of diagnosis （多方法的显像，多核素成像）,By Dr. Hua Fengchun in PET Center,18F-FDG combined with 11C-cholin
29、e PET/CT In diagnosing of 20 single lung nodulesensitivity 93.8%specificity 100 %accuracy 95.0%,2018/9/12,Case Presentation Case 1 female,45 yr,SPN in left lung,Experience of 11C- Choline PET in lung lesion,2018/9/12,FDG PET SUV 6.4,Delayed FDG PET SUV 7.3,11C-Choline PET SUV 5.0,Lung Adenocarcinoma
30、,Case Presentation,Experience of 11C- choline PET in lung lesion,2003年及2007年Chi-lai Ho等报道在FDG 与乙酸 PET 联合显像对肝脏肿瘤诊断的作用 对121例怀疑肝脏肿瘤的患者进行乙酸及FDG PET显像 所有病例均有病理证实 结果：2003年文献报道灵敏度达到100。2007年文献联合显像的灵敏度98，特异性86，准确性96。可以作为进一步治疗的筛选方法。 结论：联合显像可以提高肝脏肿瘤的诊断和分期准确性,THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE Vol. 48 No. 6 June
31、2007 THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE Vol. 44 No. 2 February 2003,协和医院2007年报道了FDG 与乙酸 PET 联合显像对肝脏肿瘤诊断的作用 对20例怀疑肝脏肿瘤的患者进行乙酸及FDG PET显像 16例经病理证实，4例随访证实。 结果：3例良性病变乙酸及FDG均阴性2例癌前期病变乙酸阳性，FDG阴性10例肝细胞肝癌：高分化2例乙酸阳性，FDG阴性低分化2例乙酸阴性，FDG阳性其他6例二者均阳性3例肝腺癌、1例血管肉瘤、1例转移癌均乙酸阴性， FDG阳性 结论：联合显像可以明显提高肝脏肿瘤的诊断准确性,中国肿瘤 2007年第16
32、 卷第3期,07-11 行肝尾状叶肿瘤局部切除术，术后病理：肝细胞肝Ca II级。08-01发现肝内转移再次行肝右后叶肝癌、部分横结肠切除术。 08-10 增强CT肝右叶一处占位性病变；AFP 4.84正常范围,11C-乙酸,FDG,肝癌肝移植术后，近期AFP增高。术前肺部CT及FDG PET/CT阴性。,FDG PET/CT,11C-乙酸 PET/CT,11C-乙酸 PET/CT,FDG PET/CT,11C-乙酸 PET/CT,FDG PET/CT,FDG PET/CT,11C-乙酸 PET/CT,患者，男性 ，70岁。体检PSA及f-PSA增高。B超前列腺结节。,FDG,CHOLINE,Paradigm Serious attitude 認真的態度 Exhaust all possible solutions 用足尽可能的方法Clinical imaging not computer imaging结合临床 Importance of follow-up 随访,
