1、心血管急症的处理,2011.3,一、分类：,先心病、肺心病、心肌病、高心病、冠心病、其它：代谢性：如糖尿病；结缔组织病：如红斑狼疮；风湿免疫：如类风湿；内分泌：如甲亢、甲减等。,二、心脏病的临床表现：,1、常见症状： 心慌、胸闷、气短、心悸、 心前区疼痛、心脏停跳感、晕厥、水肿、呼吸困难、咳血等； 2、常见体征： 发绀（口唇、指端）、心律不齐、心界扩大、心脏杂音、血压异常、下肢浮肿等；,辅助检查：,心电图：各种心律失常和心肌缺血； 心脏彩超：射血分数、各腔室结构、心肌 厚度、瓣膜活动、是否有心包积液、赘生 物、动脉夹层等；,冠状动脉造影和心血管造影：血管狭窄、阻塞、断流； 多排螺旋CT心血管造
2、影：看主动脉夹层和心肌梗死的部位； 心脏磁共振显像（MR） ：心脏房室大小、室壁厚度、收缩功能。,三、急性心功能不全：,包括： 、心脏骤停、心源性昏厥（阿-斯综合征）、心源性休克、急性肺水肿、,急性肺水肿,1、病因： 急性弥漫性心肌损害引起心肌收 缩无力，如心肌炎、AMI； 急性机械性阻塞，如瓣膜狭窄、肺动脉栓塞； 急性心脏负荷加重，如输血、输液过多； 急性心包积液； 原有的慢性心衰失代偿，如心肌病、肺心病； 严重心律失常：VT、VF、AF、Af等。,2、临床表现：,突发心慌、气短、呼吸困难，呈端坐呼吸：可达3040次/分，伴咳嗽、咳白色、粉红色泡沫样痰，颜面、口唇紫绀，大汗淋漓，烦躁不安、脉
3、搏快速、两肺可闻及广泛水泡音和哮鸣音。,3、治疗：,争分夺秒 院外：叫救护车 院内： 、体位：坐位或半坐位，双腿下垂；如需转运，坐位搬抬。,、给氧,面罩给氧比鼻导管给氧效果好，大流量、高浓度、必要时吸纯氧。可使用呼吸机，无创通气如CPAP模式。注意：如果患者患有COPD，只能低流量吸氧：1.52L/分。,、建立静脉通道、监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；可能的情况下化验电解质、查血糖，酌情调整液体。,、镇静：吗啡35mg静注；减轻烦躁不安，还可扩张小静脉、减少静脉回心血量；地西泮类因有呼吸抑制作用、慎用。,、扩血管：硝酸甘油0.30.5mg含服或10mg静点，注意监护血压，收缩压低于90mmH
4、g时慎用。,、利尿：呋塞米2040mg静注，AMI、血压偏低的患者慎用。 、解除支气管痉挛：氨茶碱0.25静注，尤适于心率偏慢的患者。,、洋地黄制剂：适用于室上性快速心律失常引起的急性肺水肿，如室上性心动过速、房颤。,、对高心病引起的急性肺水肿，静点硝普钠可取得很好效果，注意逐步减量和停药、避光；内源性血管扩张剂脑钠肽（重组B类利衲肽）通过降低外周血管阻力、提高心排出量、利尿利钠等改善心功能。,、其它：血滤疗法，适用于肾功能不全的患者。,四、休克（Shock）,由多种原因引起的全身性和局部性的组织低灌注，导致细胞缺氧、功能损伤和多器官功能衰竭的综合征。,1、病因和分类：,、低血容量性休克：出血
5、、呕吐、血管扩张等； 、阻塞性休克：心脏输出功能受阻：急性心包填塞、张力性气胸； 、心源性休克：心泵功能衰竭，AMI、心肌病、心律失常等； 、分布性休克：刺激性原因、如感染、过敏，神经源性如颈椎损伤； 、内分泌性休克：甲亢、甲减、肾上腺功能不全等。,2、临床表现：,表情淡漠、烦躁不安或躁动、反应迟钝、面色苍白、皮肤湿冷、出现网状花纹或大汗、尿少或无尿、呼吸加快、脉搏细弱、心跳过速、血压早期可正常，继之下降低于90/60mmHg或脉压变小，肢端湿冷、末梢紫绀等。,3、一般处理：,、体位：平卧或头低脚高位（下肢抬高1520）； 、保暖； 、吸氧：高浓度、大流量吸氧，面罩给氧，大多数患者需要气管插管
6、机械辅助通气治疗。,、建立静脉通道：生理盐水或林格氏液或糖盐水，原则是先盐后糖；及时根据各项检查调整液体数量和种类。,、血管活性药和正性肌力药：原则是在液体补足的情况下使用， 1、缩血管：多巴胺、血管加压素、肾上腺 素、去甲肾上腺素异丙肾上腺素、多巴酚丁胺；2、扩血管：酚妥拉明、硝酸甘油等；3、正性肌力药：氨力农、米力农。,4、各类休克处置要点：,、失血性休克：确保充分氧合的基础上控制出血和快速容量复苏。,、心源性休克：改善呼吸功能、适当使用正性肌力药，控制心律失常（过快：胺碘酮，过慢：异丙肾上腺素、阿托品）；及时对症处理如AMI患者及时溶栓或主动脉内球囊反搏。,、感染性休克：确保充分氧合、改
7、善呼吸功能、抗生素治疗；,、过敏性休克：保持呼吸道畅通、及时气管插管，肾上腺素0.51mg皮下注射或静注；同时使用糖皮质激素：甲泼尼龙80mg静注或地塞米松10mg静注或氢化考地松100mg静注，继之地塞米松1020mg维持；哮喘患者可用支气管受体激动剂如沙丁胺醇雾化吸入或氨茶碱0.25静滴。,、阻塞性休克：穿刺引流、 必要时手术。,五、急性冠状动脉综合征（ACS）,冠心病包括： 1、慢性心肌缺血综合征：隐匿性冠心病、稳定性心绞痛和缺血性心肌病等。2、急性冠状动脉综合征（ACS）,ACS的概念：,由于冠状动脉痉挛、狭窄，引起心肌缺血所致的一类缺血性心脏病，包括、ST段抬高性心肌梗死（STEMI
8、）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）。,(一)、NSTEMI与 UA：,1、临床表现： 一般具有以下三个特征之一：、静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上： 、新近发生的心绞痛（病程在2个月以内）且程度严重；,、近期心绞痛逐渐加重（包括发作的频度、持续时间、严重程度、和疼痛放射到新的部位）。发作时伴有出汗、面色苍白湿冷、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难、听诊出现第三、第四心音等。原有可以缓解心绞痛的措施效果不显或无效。少有心源性休克。,2、实验室和辅助检查： 心电图：ST-T低平或倒置，无病理性Q波； 心脏标志物检查：UA时心脏标志物一般无异常增高，NSTEMI时
9、血肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白常有明显升高。肌钙蛋白T或I及C反应蛋白升高是协助诊断和提示预后较差的指标。,3、防治：,、一般治疗： 入住监护病房、给予持续心电监护； 卧床休息1224小时； 镇静或抗焦虑治疗：阿普唑仑、地西泮类； 保持大便通畅； 流质、半流质易消化饮食； 酌情吸氧（SaO2低于92%以下）。,、抗栓治疗： 抗血小板治疗：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）； 二磷酸腺苷受体拮抗剂（氯比格雷）； 抗凝治疗：肝素和低分子肝素,、抗心肌缺血治疗： 硝酸酯类药物：硝酸甘油。镇痛剂：吗啡、哌替啶、罂粟碱。 受体阻滞剂：美托洛尔等（心动过缓、低血压、哮喘禁用）,钙拮抗剂：非二氢吡啶类
10、（地尔硫卓、维拉帕米）。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利。 调脂治疗：他汀类（辛伐他汀等）。,、血运重建治疗：经皮冠状动脉介入术（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）,（二）、STEMI：,美国每年约有110万人患MI（心肌梗死），我国每年新增50万人。男多于女，年龄40岁以上占8797%，男性患病高峰年龄为5160岁。60%以上的患者伴有高血压，吸烟、肥胖、糖尿病、缺少体力活动者更易患病。,1、临床表现：,、诱因：气温变化大、剧烈运动、过劳、情绪激动、创伤、精神紧张、饱餐、急性失血、心动过速等。 、先兆：半数以上患者发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气短、烦躁、新发心绞
11、痛或心绞痛恶化等前驱症状，硝酸甘油疗效差，严重时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、心律失常等。,、疼痛症状：心绞痛程度重、范围广、持续时间长，患者常伴烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感，硝酸甘油含服无效。疼痛部位可见于上腹部、下颌部、指端甚至会阴部。老年人可以休克为首要表现。 、全身症状：发热：38左右；腹胀、呃逆（下壁心梗多见）；心律失常（室性心律失常多见）；低血压、休克、心衰（Killip分级根据有无心衰和程度共分四级）。,2、体征：大多数无特殊。可有血压降低、心率快慢、奔马律、心包摩擦音、心尖部喀嚓音、颈静脉怒张等。,3、并发症： 、机械性并发症：心室游离壁破裂，室间隔穿孔，乳头肌功能失调或断
12、裂，室壁膨胀瘤。 、缺血性并发症：梗死延展、再梗死。 、栓塞性并发症：肺栓塞、脑栓塞、下肢动脉栓塞。 、炎症性并发症：心包炎。,4、实验室和辅助检查：,心电图：病理性Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。心脏标志物测定：、血清酶：CK及其CK-MB升高；、肌钙蛋白（Tn）和肌红蛋白升高；、白细胞和中性粒细胞升高、血沉增快、C反应蛋白升高。,5、 放射性核素心肌显影：显示更是心肌的部位和范围，其中PET（正电子发射计算机断层扫描）可判断心肌是否存活。 6、超声心动图：可判断有无乳头肌功能不全、室壁瘤、室间隔穿孔。 7、选择性冠状动脉造影。,8、防治：,、一般治疗：同NSTEMI与 UA的治疗。 、再灌注治疗： A、溶栓治疗：、非特异性溶栓剂：尿激酶、链激酶；、 重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）B、介入治疗：同NSTEMI与 UA的治疗。,、其它药物治疗：极化液（葡萄糖、胰岛素、钾），余同NSTEMI与 UA的治疗。 、抗心律失常治疗： 1、室性：胺碘酮（150mg）、利多卡因、除颤；2、室上性：维拉帕米、西地兰；3、房室传导阻滞：阿托品、起搏器；,、抗低血压和心源性休克： 、心率衰竭治疗： 、并发症治疗：,谢谢！,
