1、心律失常总论,首都医科大附属北京安贞医院 何东方,心脏传导系统,心电生理特性,自律性 传导性 应激性 收缩性,自律性,窦房结固有频率60-100次/分 房室结固有频率40-60次/分 浦肯野氏纤维固有频率约20-40次/分,兴奋性与传导性,20-40/min,0.3m/s,0.02-0.05m/s,1.5-4m/s,心律失常定义,心脏自律源性异常、传导障碍、传导径路异常及起搏功能异常总称为心律失常(arrhythmia),心律失常发生机制,激动起源异常，包括自律性机制异常和触发活动 激动传导异常，包括折返和传导阻滞 激动起源和传导异常，包括各种并行心律,自律性异常,正常的心肌细胞分为自律细胞和
2、工作细胞 当窦房结自律性降至次级起搏点自律性以下，或者次级起搏点自律性超过窦房结自律性时，心脏的起搏点便从窦房结转移到窦房结以外 由于窦房结自律性下降而引起次级起搏点被动夺获心脏的情况称之为逸搏心律 由于次级起搏点自律性增加而引起的次级起博点抑制窦房结并主动夺获心脏的情况，称之为加速性自主节律,Increased/Abnormal Automaticity,窦速Sinus tachycardia,交界心动过速Junctional tachycardia,房速Ectopic atrial tachycardia,触发激动,触发活动不是细胞膜的4相自动除极活动，而是在动作电位的复极过程中，或复极刚
3、完毕后，出现的膜电位震荡(膜电位负值降低，向上移动)，称为震荡性后电位或称后除极，后除极达到阈电位也可诱发小兴奋而扩播除极，形成触发活动 根据出现在心肌细胞动作电位复极期的早晚，分为早期后除极和晚期后除极，前者发生于复极过程中，后者发生于复极结束后或将要结束时 原因：局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒,Triggered,Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 158.,早期后除极,在心电图上，早期后除极引起的单个触发激动可以表现为联律间期固定的室性早搏，而多个连续出现的触
4、发激动则表现为阵发性心动过速 某一串触发激动的频率将逐渐减慢，最后自行终止，但可以反复发作。超速刺激可以暂时终止触发性心动过速，但是刺激停止，心动过速很快复发,晚期后除极,晚期后除极引起的触发性心动过速可以自行终止，也可以被超速刺激终止,传导异常,（1）固定环路顺序折返：由房室交界区(长椭圆形区)、心室肌、房室旁路(短椭圆形区)和心房肌构成折返环路（2）主导环路随机折返：在主导环路中央，由于各个方向的激动波相遇，形成功能性传导障碍,折返传导,（1）环行激动经正常房室交界区在心室内正常传导，体表心电上QRS波群正常 （2）与旁道同侧的束支传导阻滞，环路周径增加，传导时间延长 （3）旁道前传型房室
5、折返心动过速时，激动从旁道前传至心室，QRS波群宽大畸形,诱发折返的条件,在心脏的某一部位存在解剖性、病理性或功能性环路，这是形成折返激动的基础 激动在环路的某个部位发生单向性阻滞，其作用是使激动再次除极，激动起始部位的通道 环路中激动的波长(传导速度与有效不应期的乘积)必须短于环路周长，以便保证环路中激动波前的组织有时间恢复应激性（传导减慢） 凡能引起上述条件发生改变的因素都可以减慢或终止因折返而诱发的心动过速,Atrial Re-entryatrial tachycardiaatrial fibrillationatrial flutter,Atrio-Ventricular Re-ent
6、ryWolf Parkinson Whitesupraventricular tachycardia,Ventricular Re-entryventricular tachycardia,Atrio-Ventricular Nodal Re-entrysupraventricular tachycardia,Re-entry Circuits as Ectopic Foci and Arrhythmia Generators,窦房折返性心动过速,SART,SN,心房内折返,AVNRT,房室折返,窦房传导阻滞,窦房结激动受阻于窦房交界区，使窦房传导时间延长或窦性P波漏搏，称为窦房传导阻滞,窦房
7、阻滞产生机制,窦房交界区相对不应期病理性延长，产生度窦房阻滞 窦房交界区相对不应期和绝对不应期同时延长，以相对不应期延长占优势，产生度型窦房传导阻滞 窦房交界区以绝对不应期延长占优势，产生度型窦房传导阻滞 窦房交界区绝对不应期延长占据整个心动周期，产生度窦房传导阻滞,窦房阻滞心电图特点,度窦房传导阻滞在心电图不能诊断 度型窦房传导阻滞 P-P间期逐渐缩短，最终出现一个长P-P间歇，长P-P周期短于两个最短P-P周期之和 文氏周期的第1个P-P间期是所有短P-P间期中的最长者，而最后一个P-P间期是所有短P-P间期中最短者,度型窦房传导阻滞,P4,P2,P4,P7,P6,P5,P8,1480,度
8、型窦房传导阻滞,规则的P-P周期中出现长P-P间歇为短P-P周期的整数倍 窦房传导比例可为32、43、54不等 持续性21窦房传导阻滞时，类似窦性心动过缓，P波频率30-40次分，活动或使用阿托品类药物可使心率突然加倍,度型窦房传导阻滞,度窦房传导阻滞,所有的窦性激动都不能传入心房，体表心电图窦性P消失，很难与窦性停博相鉴别,房室传导阻滞,心房激动在向心室传导的过程中发生传导异常延缓或中断，分为先天性和后天性两种 前者多见于先天性心脏病者，后者常见于心肌炎、心肌病、冠心病、药物中毒或电解质紊乱等 根据传导阻滞的部位和程度，在心电图上可将其分为三种类型,房室传导阻滞分类,度房室传导阻滞 度房室传
9、导阻滞 度房室传导阻滞,室内传导阻滞,发生在希氏束以下部位的传导阻滞的总称，其中大部分类型并不引起明显的心动过缓或血液动力学障碍，但影响到有关疾病的药物治疗，并有进展为高度传导阻滞的危险 左束支传导阻滞 右束支传导阻滞 双束支传导阻滞 三束支传导阻滞,右束支阻滞,左束支阻滞,激动起源和传导异常,并行心律是一种典型的激动起源和传导均异常的心律失常，其主要特点是： 激动起源点可以是生理性自律性异常，也可以是异常自律性机制 这种异位兴奋点可以被传导保护性组织或传出阻滞区与周围心肌隔开 自律性的出现不需要诱发或触发,心律失常的分类,临床分类 根据发作频率分类 (快速、缓慢） 根据起源部位分类 （室上性
10、、室性） 根据性质分类 （良性、潜在恶性和恶性 ） 根据持续时间分类 （持续性、阵发件和间歇性 30S） 根据发作方式分类 （自发性、诱发性和医源性 ） 根据心脏病病因和诱因分类 （原发性和继发性 ） 根据起病时间分类 （先天性和获得性 ）,心律失常的分类,电生理分类 快速性心律失常分类为折返机制、触发激动和自律性改变 在缓慢性心律失常方面，通过评价心脏传导系统的起搏和传导功能，可以在起博异常和传导阻滞的平面(或部位)与程度方面，对各种缓慢性心律失常进行分类,心律失常的分类,心电图分类 根据心律失常的发病机制，将心律失常分为 激动起源异常 激动传导异常 传导途径异常,窦性心律,凡由窦房结发出激
11、动所形成的心律，总称为窦性心律,健康人群各年龄组正常窦性心律的频率分布,窦性心律特点,规律出现的P波 正常P波呈园钝的三角形，尖圆而光滑。 P波在、avF直立，宽度0.12s，P波在正常人也可有少许不齐，青少年更为明显，但在同一导联心动周期之差应在0.12s以内，P 振幅 2.5 mmP波频率 正常成人60-100次分钟,normal,窦性心动过速,成人窦性心率超过100次分，称为窦性心动过速 初生婴儿150次分钟 2岁120次分钟 4岁110次分钟,窦性心动过速,频率快而规律的窦性P波频率在100次/分以上，最高可达160次分，偶有180次分,窦性心动过速,窦性心动过速的心律常常不是绝对匀齐
12、，且频率易受神经因素影响，在压迫眼球或按压颈动脉窦时，心率逐渐减慢但不能使其突然转为正常 引起窦性心动过速的常见原因有发热、贫血、缺氧、感染、出血、低血压、休克、甲状腺机能亢进等,窦性心动过缓,成人窦性心率的频率在60次分以下时，称为窦性心动过缓,窦性心动过缓心电图特点,缓慢出现的窦性P波，频率在60次/分以下，多在40次分以上,窦性心律不齐,窦性心律不齐是指窦房结发出的激动不规律，因而心房及心室的节律也变为不齐 常见的窦性心律不齐分为以下几种 时相性心律不齐（最常见），心率随呼吸变化，又称为呼吸性窦性心律不齐 另类为非呼吸性心律不齐 室相性窦性心律不齐，指室性过早搏动可以改变窦性P-P的间距
13、，而造成窦性心律不齐,窦性心律不齐心电图特点,P波是窦房结发出的P波，但P波出现不规律 在呼吸性心律不齐时P波频率逐渐改变，两次心率开始变慢或开始变快的间期相当于呼吸周期为5-10s 非呼吸性心律不齐时则无类似规律 同一导联P-P间距差异达0.12s以上,窦性心律不齐,时相性窦性心律不齐,窦性游走节律,起博点在窦房结内游走，从头至尾部，又从尾至头部，相应引起P波形态逐渐变化，称为窦性游走节律,窦性游走节律的心电图特点,P波均为窦性P波 同一导联中P波形态逐渐变化。心率快时，P波高尖，P-R间期延长；反之则P波低平，P-R间期变短 P-R间期均在0.12-0.20s之间 窦房结内游走节律一般无重
14、要临床意义，无需特殊处理。,窦性停搏,窦房结在较长时间内停止发放激动，也称为窦性静止 心电图特点 长P-P间距与短P-P间期不成倍数关系，而且在停搏以外其余P-P间期都等长 长间歇中常出现交界性或室性逸搏,窦室节律,窦室节律是血钾增高到一定程度时出现的特殊心电图表现 当血钾增高时，心肌细胞的除极速度减慢，传导速度也减慢，但心房肌细胞及心室肌细胞对钾的敏感性不一致，当血钾升高到某一程度时，心房肌细胞最先受抑制，此时窦房结发出的激动可经结间束、房室交界区下传到达心室，心电图表现为没有P波，但仍有规律出现的QRS波群 此时心室肌细胞受高钾影响、传导普遍减慢、故QRS波群增宽，呈非左束支亦非非右束支传
15、导阻滞图形,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征是窦房结及其周围组织病变，造成窦房结起搏功能和(或)传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的综合征 其主要表现包括严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢性心房颤动和心房扑动、慢快交替心律及双结病变等,Sick Sinus Syndrome (SSS),(1) Sinus bradycardia (HR50/min); (2) Sinus arrest or SA block; (3) Tachycardia: Atrial tachycardia, Atrial Flutter, Atrial fibrillation; (4) AV
16、block.,病态窦房结综合征心电图特点,明显而持久的窦性心动过缓，心率低于50次分，且不因运动、发热等相应增加 窦性停博 莫氏型窦房传导阻滞 慢性心房颤动或复发性心房颤动(少数为心房扑动)伴有缓慢心室率(频率低于60次分钟) 慢快综合征 指在上述窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞基础上，反复发生阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动者，心动过速终止后常有一长间歇 双结病变 指在上述窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞基础上，不能及时出现房室交界性逸搏(逸博周期大于1.5s)或房室交界性逸博心律(频率低于40次分钟)者 房室传导阻滞和(或)室内传导阻滞,可疑病态窦房结综合征诊断标准,对于可疑病态窦房结综合征者，需至少一项检查结果阳性才可诊断病态窦房结综合征，同时必须除外药物或迷走神经张力增高的因素 24小时动态心电图出现上述心电图改变 激发试验阳性：包括平板运动试验、阿托品试验和异丙基肾上腺素试验，在运动或注射药物后30分钟内心率未达90次分 窦房结固有频率2000ms 窦房结传导时间150ms,谢谢！,
