1、1,循证医学和心血管病临床指南,南京医科大学第一附属医院 黄 峻,2,指南来自临床证据,大型随机对照临床试验 荟萃分析 系统性评价,证据来源：,且多为A级证据指南是循证医学应用于实践的生动例证,3,AMI的溶栓治疗,“应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。” 中国急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案 （1996年7月）,4,“症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。”,中国急性心肌梗死诊断和治疗指南 （2001年12月）,5,“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的
2、束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性应在患者到达的30分钟内进行。选择溶栓治疗则不必行PTCA。”,美国ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南（2000年4月）,6,急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗,1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3时，药物间有差异， 3时则相似,7,2、ST或BBB的AMI者溶栓后绝对有益，死亡率 3、ST 加BBB的AMI者死亡率21%（P0.00001），获益程度与ST 部位相关：前壁 每治疗千例可多救活37例下壁 每治疗千例可多救活8例其他 每治病千例可多救活37例年龄愈大获益愈多 老年人37例,8,4、获益与溶栓开始时间迟早有关延迟获益关系为非线性 5、
3、年龄大不是溶栓的禁忌症 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度与患者SBP无明 显关系,9,10,阿斯匹林治疗心血管病已成为常识 “所有心电图ST段抬高患者必须服用阿司匹林” ACC/AHAAMI治疗指南 （2000年4月）,11,“联合应用阿司匹林，普通肝素和GPb/a受体阻滞剂是极其有效的” ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI治疗指南 （2000年9月）,12,“1、药物治疗预防MI和死亡，减轻症状 I类（1）无禁忌证时使用阿司匹林。” ACC/AHA慢性稳定型心绞痛治疗指南,13,Meta-analysis of trials aspirin in acute MI,绝对疗
4、效(1/千)： 13(2) 2(1) 24(4)2P：0.00001 0.02 0.00001,抗血小板治疗组,对照组,发 生 率,5%,10%,非致死性 再梗塞,非致死性 卒中,总死亡,图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效,14,Meta-analysis of antiplatelet trials 抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效 (严重心血管病事件发生数),*共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验 (入选21，000人，1997年在柳叶刀上发表),15,“适应症：1、所有左心室收缩功能不全(LVEF40%)的患者，均可应用ACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不
5、全(NYHA级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭。”中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议(2002年1月),ACEI公认为CHF治疗的基石,16,“ACEI适用于慢性HF患者的长期治疗，不论HF程度属于轻度、中度或重度。”美国慢性心力衰竭治疗指南(1999年),17,ACEI治疗CHF疗效评价 (已有39项临床试验证实),CDMR研究 卡托普利 6周结果：运动耐量改善，利尿剂量住院 SOLVD试验 依那普利 41个月结果：总病死率16%，HF住院+死亡26% V-HeFT试验 依那普利 20mgd 2.5年结果：死亡危险 28% CONSENSUS试验 依那普利 10mgd 6个月结果：总病死
6、率 27%,18,梗塞后应用ACEI临床试验的结果,19,指南对临床工作可产生巨大影响,大大改变了对许多心血管疾病的认识和处理方案,20,推广和普及新的治疗方法,21,22,Clear results change clinical practice ISIS2发表后对临床常规治疗的积极影响 （英国ISIS2发表前后治疗状况对比）,治疗方法 常规使用比例（%）1987年 1989年阿斯匹林 9 84链 激 素 2 68目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率90%,23,美国近20多年血压控制状况,24,美国JNC7颁布,原因：1、许多新的临床研究结果发表2、临床医师需要新的、更清楚的、 明确的治
7、疗指南3、需要简化血压分类 目的：基层一线医师中普及高血压防治知识进一步提高血压控制率降低医疗开支,25,指南不仅仅是建议临床医师有一定的道义上的和法律上的责任来执行指南,26,已遇到的医疗纠纷并可能进入司法程序, AMI患者未采用静脉溶栓治疗 CHF患者长期未应用ACEI ACS患者未推荐使用阿司匹林,27,指南的局限性对此须有清醒认识实践中应予注意,28,1、指南并未完全解决疾病的治疗问题,SOLVD治疗试验轻中度CHF 应用ACEI 平均41.4个月病死率 治疗组 35.2% 对照组 39.7%绝对降幅不大在3.5年治疗中仍有1/3患者死亡,29,临床试验显示的良好效益是一种 群体性的
8、相对的幅度并不大的结果并非每一例患者均有益呈现完全不同结果很有效、较有效不怎么有效无效甚至恶化仍需因人而异，具体病例区别对待,30,2、资料多来自国外，不一定都适合中国，如何应用有待进一步研究,31,ACEI治疗CHF,临床上小剂量应用，十分普遍认为同样有效是一种误解 须达到目标剂量或最大耐受剂量 临床试验中有益结果是在达到目标剂量时才获得,32,常用ACEI参考剂量,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南,常用ACE抑制剂量的参考剂量,33,Bucker等（1999年）荟萃分析,59项调脂治疗临床研究 其中应用他汀类13项 结果： 总病死率显著降低 RRR0.75,95%C0.65-0.86 冠
9、心病相关病死率显著降低 RRR0.66,95%C0.54-0.79,34,他汀类在临床试验中的剂量,35,美国ATP对高脂血症的危险分类 WHO对高血压的危险分类欧洲高血压防治指南（2003年）中国高血压防治指南（1999年） 资料均来自国外,36,利尿剂在高血压治疗中的地位,噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症的高血压病人，可单独或与其他药物联合用，多数患者需要联合用药，如血压超过目标血压20/10mmHg，应考虑选用2种药物作为起始用药，其中一种通常是噻嗪类利尿剂美国JNC7（2003年）,37,大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以联合应用其他药物（ACEI、ARB，受体阻滞剂，CCB
10、）使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可大大消除对药物反应的差异。美国JNC7（2003年）,38,用于高血压治疗的利尿剂应满足下列要求：,同时降低收缩压和舒张压用药维持在24小时以上不良反应时间短作用于远曲小管对糖脂代谢影响小,39,只有极少数的利尿剂（吲达帕胺）能满足上述要求，作用时间长，对血钾影响小，（失钾仅0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪类为0.4-0.8mmol/L）,对糖耐量和血脂代谢无不良影响 Emeriau等研究发现吲达帕胺可明显降低收缩压，效果优于双氢克尿噻和CCB,40,我国市场上可应用的利尿剂，尤其噻嗪类，种类少。,我国多数医师的临床经验大多数病人不能耐受长期用双克剂
11、量25mg/d，降压效果不理想剂量25mg/d，副作用多见,41,龚兰生 （上海瑞金医院）,利尿剂作为治疗高血压的首选药在国外，尤其在美国应用较多。因为其对高血压伴有心脏衰竭者确实有效，但利尿剂在国内是否作为首选，还需进一步分析证实。,42,钱荣立 （北京大学第一医院）,对JNC7强调首选噻嗪类利尿剂治疗高血压，从糖尿病角度讲是绝对不行的 此类利尿剂对胰岛细胞分泌胰岛素有影响 虽然ALLHAT研究显示，长期使用利尿剂不会增加总死亡率，但确实引发了较多的糖耐量异常,43,另外在糖尿病的急性病变中，高渗性昏迷的诱因之一就是用利尿剂。在20世纪80年代，国内资料显示高渗性昏迷的病死率是40-70%，
12、目前仍高达20%，因此对内分泌科医师来说，将噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的首选是有顾虑的 。,44,潘长玉 （解放军总医院）,在降压药物选择上，JNC7强调利尿剂，但我们糖尿病科的医师们难以接受，因为利尿剂的确可以引起糖尿病患者许多代谢问题，从降压的目的看，对不同的病人，用药应有差别，在我们的指南中，应允许针对不同病人用药有所侧重。,45,技术条件限制应用,急诊PCI用于AMI效果肯定，但临床实施时受到下列因素限制术前时间窗（家医院导管室）医院设备手术者的经验和团队的水平 急诊CABG AMI后静脉溶栓治疗,46,不良反应的可能性限制了应用 ACEI:咳嗽、血管神经性水肿，尤 其喉头水肿 利尿剂
13、:电介质紊乱（低钾、低镁） 糖代谢紊乱 脂质代谢紊乱 他汀类:肌炎、肌溶解、肝功能损害,47,降压药物选择的其他考虑 潜在的不良影响,痛风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类利尿剂 BBs阻滞剂应避免用于哮喘患者、反应性气道疾病、2度或3度传导阻滞 ACEIs和ARBs禁用于孕妇或可能怀孕的妇女 ACEIs不应用于有血管神经性水肿病史的患者。 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。,48,存在问题： 数量大，内容多 中华心血管病杂志和中国高血压联盟，已颁布指南20项。 美国ACC/AHA指南近几年就有几十项。,如何更好地应用临床指南？,49,专业性强，难掌握，不适合基层医师 高年资医师知识老化，影响年轻人学习掌握指南，也影响循证医学普及,50,解决办法 加强宣教中国高血压世纪行多种专业学术研讨会继续医学教育循证医学进入课堂（本科生、研究生) 将指南简化，让基层医师了解JNC7作了有益探索,51,将指南转化为诊疗途径,52,53,54,.,55,谢谢！,.,56,谢谢！,.,57,谢谢！,.,58,谢谢！,.,59,谢谢！,.,60,谢谢！,.,61,谢谢！,.,62,谢谢！,.,63,谢谢！,.,64,谢谢！,
