1、呼吸系统常见疾病诊疗常规及技术操作规范医院呼吸内科（二 O 一八年十二月）目录目录 .2呼吸系统常见疾病诊疗常规 .3第一章 急性上呼吸道感染 .3第二章 慢性阻塞性肺疾病 .4第三章 支气管哮喘 .5第四节 肺 炎 .7第五章 肺部真菌感染 .8第六章 肺 脓 肿 .10第七章 肺 结 核 .11第八章 弥漫性肺间质疾病 .14第九章 原发性支气管肺癌 .16第十章 肺 栓 塞 .18第十一章 胸腔积液 .20第十二章 自发性气胸 .21第十三章 呼吸衰竭 .24第十四章 成人呼吸窘迫综合征 .25第十五章 咯 血 .26呼吸内科技术操作常规 .28第一章 氧 疗 .28第二章 机械通气 .
2、31第三章 胸腔穿刺术 .34第四章 胸腔插管引流 .34第五章 胸腔内给药 .35第六章 肺功能检查 .36第七章 经皮肺穿刺活检术 .37第八章 纤维支气管镜检查术 .39第九章 胸膜穿刺活检术 .42第十章 胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术） .44呼吸系统常见疾病诊疗常规第一章 急性上呼吸道感染病史采集1诱因：受凉、劳累。2症状：（1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2） 局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。物理检查1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系
3、统检查。2专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。 （2）扁桃体。（3）喉部。（4）颌下淋巴结。辅助检查1血象：白细胞计数及分类。2病毒分离和病毒抗体检测。3细菌培养。诊断要点1病史：起病多较急，但是预后良好，一般于 57 日痊愈；2症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。鉴别诊断1流行性感冒。2过敏性鼻炎。3早期具有上
4、呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4奋森咽峡炎。治疗原则1一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2抗感染治疗：可用吗啉双呱 0.10.2g，tid 口服，金刚烷胺 0.1g，bid 口服，三氮唑核苷 1015mg/kg/d 分 2 次，肌注或用 10葡萄糖溶液稀释成 1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二章 慢性阻塞性肺疾病病史采集1
5、症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。2个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。物理检查1肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。2气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。辅助检查1肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后
6、径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。4痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。5血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。诊断要点1慢性咳嗽，咳痰至少每年 3 个月，连续 2 年以上。2肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3胸部线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。鉴别诊断1与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些 COPD 患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。治疗原则
7、1停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。（1） -受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂 100200ug，或雾化剂2.55mg 吸入，每天 34 次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。（2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美 0.10.2/次，每 12 小时 1 次。应作血药浓度监测，理想范围为 1020ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。3糖皮质激素：有客观
8、证据显示对糖皮质激素有反应的 COPD 病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期 COPD 病人，用强的松 30mg/天，连用 3 周后，FEV 1改善超过 10%以上。抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。4其他治疗：（1） 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于 55mmHg，已戒烟。（2） 机械通气。疗效标准慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1肺功能已达最大限度的改善。2肺功能下降的速度减缓。3改善活动能力，生活质量提高。出院标准1稳定期病人毋需住院。2
9、对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示 PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。第三章 支气管哮喘病史采集1发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2上述症状可经治疗缓解或自行缓解。物理检查1双肺哮鸣音。2肋间肌内凹。3心动过速。4奇脉。5紫绀或意识模糊。辅助检查1支气管扩张试验：吸入 2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV 1）增加 15%以上，且FEV1绝对值增加大于 200ML 为阳性。2最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异20%为阳性。3支气
10、管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4抗原皮试。5动脉血气分析：急性发作时 PaO2 升高，PaCO2 降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。6胸部线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。并发症气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。诊断要点根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。鉴别诊断鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。治疗原则1治疗目标：(1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。(2) 教会病人自已监测病情及正确用药。(3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2药物治疗：(1) 皮质激素：吸
11、入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松 200600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素：强的松每天 30mg 用 5 天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于4 天不必逐步减量。(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻中度发作，剂量为每公斤体重610mg，使血茶碱浓度保持在 515ug/ml 水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3)
12、 2受体激动剂：短效 2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过 MDI 或以干粉吸入，每次剂量 200400ug，510 分钟见效，疗效持续 46 小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用 B2 激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加 2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2 激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇 1ml 加生理盐水 2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重 46m
13、g，继之以每小时每公斤体重 0.60.8mg 静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第四节 肺 炎病史采集1突然或在几天内起病。2咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3发热：多为持续高热。4胸痛。5呼吸困难。6较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。物理检查1体温升高2唇泡疹。3患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。4呼吸频率加快。5意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。辅助检查1确立诊断：胸部片。2确定病因：(1) 血培养；(2) 痰革兰氏染色和培养；(3) 胸水革兰氏染色和培养；(4) 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体
14、、军团菌等抗体。(5) 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。3确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1) 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH 降低。(2) 血象：白细胞计数4 或2010 9/L。(3) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4) 血白蛋白降低。诊断要点1根据典型的症状，体征和 X 线检查，可建立肺炎的临床诊断。2肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厌氧
15、菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第 6 章。(5) 支原体肺炎多见 1530 岁的青少年。(6) 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。鉴别诊断1肺水肿2慢性支气管炎急性发作3肺栓塞4肺癌。治疗原则1一般治疗：(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2) 有低氧血症者应予吸氧。(3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进 ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2抗生素使用：(1) 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。(2) 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药
16、。(3) 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。(4) 抗生素的经验选用：1) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第 2 或第 3 代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。2) 院内感染肺炎：第 2 或第 3 代头孢霉素加氨基甙类抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。疗效标准1体温正常。2白细胞恢复正常。出院标准已达疗效标准。第五章 肺部真菌感染病史采集1易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。2症状：(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。(2) 全身症状：发
17、热、消瘦、乏力。物理检查1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。2胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。辅助检查1实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2器械检查：(1) 胸部 X 线；(2) 纤维支气管检查；(3) 肺组织活检。诊断要点1有导致免疫功能缺陷的基础病。2症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。4实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。5胸部 X 线：缺乏特异性
18、。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。6纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。7其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。鉴别诊断1细菌性肺炎；2肺结核；3肺癌。治疗原则放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1两性霉素 B: 静脉点滴给药。开始 0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日 1mg/kg。先用注射用水溶解后，加 5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量 13
19、g。也可用气雾吸入。2咪唑类：(1) 咪康唑：口服或静脉滴注，200600mg/次，每日 3 次。(2) 酮康唑：口服 200mg/次，每日 12 次。(3) 氟康唑：口服 100200mg/d 或静脉滴注，200400mg/d。3氟胞嘧啶：口服或静滴，每日 48g，分次给药。疗效标准1治愈：症状消失，X 线检查肺部病变完全吸收，痰培养 3 次以上阴性。2好转：症状明显减轻，X 线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。出院标准达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。第六章 肺 脓 肿病史采集1易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异
20、物吸入。(2) 促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。 2症状：(1) 全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。(2) 咳嗽，咳出大量脓臭痰。(3) 咯血：约 1/3 病人有咯血。(4) 胸痛：部位、性质、程度及放射部位。物理检查1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。2专科检查：(1) 肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。(2) 杵状指（趾）。辅助检查1实验室检查：(1) 周围血血常规，尿常规及大便常规。(2) 痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧
21、菌培养和细菌药物敏感试验。2胸部 X 线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。3疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作 CT 或纤维支气管镜检查。诊断要点根据诱因、典型的症状以及 X 线表现，可作出诊断。鉴别诊断1细菌性肺炎。2空洞型肺结核继发感染。3支气管肺癌。4肺囊肿继发感染。治疗原则1抗生素治疗：（1） 全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素 4801,000 万 u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日 160240 万 u，分 23 次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日 1.83.0g 静脉滴注，病
22、情好转后改为每日 23 次，每次 0.6g 肌肉注射；或甲硝唑每日 3 次，每次 0.4g 口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 612 周。（2） 病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素 80 万加生理盐水稀释至 10ml 的溶液。2体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。3外科治疗：肺脓肿病程达 36 个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染
23、或肺结核鉴别时。疗效标准1治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X 线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。2好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。3未愈：未达到上述标准者。出院标准凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。 第七章 肺 结 核病史采集1询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。2询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。3其他结核病史：胸膜炎、各系统
24、结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。4接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。5其他需鉴别疾病的病史询问。物理检查1全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。2专科检查：(1) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。(3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。(4) 肝脏触诊。(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。辅助检查
25、1实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查 1 次，HBsAg 阳性，特别是血清 HBVDNA 阳性者最初两个月每周 1 次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAg 阳性者查血清 HBVDNA。留晨痰 3 口，分装 1 次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰 1 次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。2器械检查：(1) 胸部 X 线检查：治疗前及治疗中每 3 个月拍 1 次胸片，必要时作体层摄影或 CT。(2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。(3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。3结核菌素试验（
26、PPD）可协助诊断。诊断要点1原发型肺结核:(1) 多见于儿童和青少年。(2) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。(3) 线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。(4) 多数病人 PPD 试验呈强阳性。(5) 连续多次查痰或培养可获阳性。(6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。(7) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。2血型播散型肺结核:(1) 儿童多发，女性多于男性。(2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。(3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。(4)
27、线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。(5) 多数血沉增快、急性病人 PPD 可呈阴性。(6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。(7) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。3浸润型肺结核：(1) 多见于成人。(2) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。(3) X 线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、
28、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。(4) 大部分病人可有血沉增快。(5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。4慢性纤维空洞型肺结核：(1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。(2) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。(3) X 线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。(4) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2）升高、氧分压（PAO2）和氧饱和度（SaO2）的降低。多数痰菌阳性。(5) 选择
29、敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。5结核性胸膜炎：(1) 青少年多见。(2) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。(3) 胸部 X 线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。(4) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。(5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。鉴别诊断1肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。2肺脓肿。3肺霉
30、菌病。4肺寄生虫病。5肺部、纵膈肿瘤。6胸膜间皮瘤。7其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。治疗原则1一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。2抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按 WHO 所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：(1) 初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：强化期：异烟肼（H）600mg、利福平（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2000mg、链霉素（S）750mg 或乙胺丁醇（E
31、）1200mg，隔日一次晨顿服，共两个月。继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：2H 3R3Z3S3（或E3）/4H 3R3说明：1） 全疗程共 6 个月的短程间歇化疗期。2） 如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。3） 体重40 公斤的病人吡嗪酰胺应改为 1500mg/次。014 岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。（2）初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺
32、结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2H 3R3Z3/2H3R3或 2H3R3Z3/2H3E3（3）复治痰阳性方案： 对象为：1）初治后复发。2）初治失败。 3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H 3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对 HR 两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成 35 种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸
33、膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。疗效标准我国根据 WHO 的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。而 1978 年全国线疗效判断标准仅供参考。出院标准肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。 第八章 弥漫性肺间质疾病病史采集1既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2有无其它胶原-血管性疾病的表现。3症状：(1) 进行性加重的气急；(2) 干咳、胸痛；(3) 晚期常有呼吸衰竭表现。物理检查1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。2专科检查：(1
34、) 胸廓呼吸运动度减弱；(2) 两肺可闻细湿罗音或捻发音；(3) 可出现杵状指（趾）及唇绀。辅助检查1实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、 风湿病方面的免疫检查。2胸部影像学检查：(1) 胸 X 线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。 (2) 肺 CT：CT 尤其是高分辨薄层扫描（HRCT）能在普通线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断， 而且对鉴别不同间质疾病具意义。3支气管肺泡灌洗（BAL）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。4肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量（FVC）、肺总量（TL
35、C）下降，出现限制性通气功能障碍。5 67镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。6肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。(1) 经支气管镜肺活检（TBLB）；(2) 肺穿刺活检；(3) 开胸肺活检： 因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇， 但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。诊断要点1既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2肺部听诊： 呼吸浅速，两肺底 Velcro 罗音（音调高、细小、 浅表是其特征）。3线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底部，晚期可呈现小的蜂窝状阴
36、影。4CT 表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。5肺功能:(1) 弥散功能减退是肺功能最早期的改变。(2) 限制性通气功能障碍。6支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的 23 倍。7放射性核素扫描：用 67镓核素技术检查， 67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达 90。8肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。鉴别诊断1血行播散型肺结核；2肺泡细胞癌。治疗原则1病因已明的间质性肺病：去除病因或脱离接触。2病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法
37、。3肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效因而异。一般用强的松 3060mg/日， 维持 48 周，然后每隔 12 周减少 5mg，如有效，15mg/日维持 612 个月，再进一步减量、停用。 对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。4防治并发症（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。疗效标准本组疾病因具体疾病不同而异。出院标准病情相对稳定，并发症纠正者可出院。第九章 原发性支气管肺癌病史采集1长期吸烟或某些特殊职业，如接触放射性物质、石棉等。2症状：(1) 局部症状：70的病人有局部症状。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸
38、闷、气促、发热、消瘦等。(2) 局部侵犯症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征。(3) 肺外表现：肥大性肺性骨关节病，抗利尿激素分泌不当综合征、Cushing 综合征、神经肌肉综合征、高钙血症。物理检查1全身检查：全身系统检查。2专科检查：早期可无阳性体征。(1) 有无锁骨上、腋窝淋巴结肿大，杵状指（趾）；(2) 胸部体征：呼吸频率、胸廓运动，触觉语颤、局部罗音；(3) Horner 氏征、Cushing 氏征、男性乳房肥大、增生性骨关节病、骨、脑等远处转移体征。辅助检查1实验室检查：痰脱落细胞检查、癌胚抗原、胸水检查。2器械检查：(1) 胸线片（正位侧位
39、）：初步确定病变的部分、范围和性质。(2) 断层摄片：必要时选用，能层次地显示病变及肿大淋巴结的轮廓、大小，可显示气管、支气管阻塞的征象。(3) 胸部 CT：对发现低密度及隐蔽部位的肿瘤有较大价值。(4) 纤维支气管镜检查：可直接观察支气管内病变，可活检及刷检做病理检查。(5) 经胸壁穿刺针吸活检或肺活检。(6) 胸腔镜检查。诊断要点1多数病人在 40 岁以上，有长期吸烟史。2有以下情况之一应警惕本病可能：(1) 刺激性咳嗽 23 周治疗无效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性质及频度发生改变者；(2) 持续或反复短期内痰中带血，无其它原因可解释者；(3) 反复在同一部位发生肺炎者；(4) 持续存在的
40、局限性哮鸣音；(5) 胸片显示肺不张或孤立球形病灶、胸腔积液。(6) “肺结核”病人经正规抗痨治疗无效，或线胸片发现病灶逐渐增大者3对可疑病变需考虑以下检查：(1) 痰查癌细胞；(2) 纤维支气管镜直视刷检和活检；(3) 经支气管肺活检或经皮肺穿刺活检；(4) 胸水病理检查；(5) 胸腔镜肺活检；(6) 肿大的浅表淋巴结活检。鉴别诊断1肺内球形病灶与浸润影(1) 良性肿瘤；(2) 恶性淋巴瘤等其它恶性肿瘤；(3) 肺转移瘤；(4) 肺炎性假瘤；(5) 慢性肺脓肿；(6) 肺结核。2肺门阴影:(1) 结节病；(2) 淋巴瘤；(3) 矽肺。3. 胸腔积液：(1) 胸膜间皮瘤；(2) 结核性渗出性胸
41、膜炎。治疗原则1根据病情选择治疗方案。2以手术治疗为主，放射、化疗、免疫为辅的综合治疗的原则。3治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌首先选手术，然后是放疗和化疗。疗效标准1治愈：早期病例经手术根除，肿块消失无症状，情况良好，观察 5 年以上无复发。2好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。出院标准目前尚无统一标准。第十章 肺 栓 塞病史采集1易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。2症状：(1) 胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。(2) 咯血：量、颜色。(3) 全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。物理检查1
42、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、下肢静脉，全身系统检查。2专科检查：(1) 肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。(2) 心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。(3) 颈静脉、下肢浮肿。辅助检查1. 实验室检查：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、 血沉、纤维蛋白降解产物。可溶性纤维蛋白复合物。2. 器械检查：(1) 血气分析；(2) 心电图；(3) 胸部线；(4) 肺扫描；(5) 肺动脉造影；(6) 下肢静脉造影；(7) 多普勒超声。诊断要点1症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。 亦可无明显症状。2体征：(1) 呼吸增快、紫绀、
43、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(2) 血压降低或休克。(3) 心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。3实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血沉增速，血中纤维蛋白降解产物，可溶性纤维蛋白复合物升高。4心电图：非特异性 ST-T 改变，肺性 P 波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等，少数出现 STQ图形。5胸部线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升高，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。6肺扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，
44、有通气。7肺动脉造影：可确定栓塞的部位、大小。同时可测血液动力学变化。鉴别诊断1急性心肌梗塞；2肺炎；3主动脉夹层动脉瘤；4原发性肺动脉高压。治疗原则1一般治疗：(1) 对症、支持治疗：剧烈胸痛、皮下注射哌替啶 50100mg 或罂栗碱 3060mg。(2) 吸氧。(3) 解痉：阿托品 0.51mg 静注，必要时可每 14h 注射一次。2溶栓治疗：早期应予溶栓治疗。(1) 尿激酶：开始 10 分钟内静注 4400u/Kg ， 以后 1224h 内静注 4400u/Kg；(2) 链激酶：30 分钟内以 50 万 u 加入 5葡萄糖溶液 100ml 静滴， 然后每小时给予 10万 u，连续静滴 2
45、4h；(3) 组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator,tpA）：50mg 静滴2h，必要时再追加 40mg 静滴 4h。3抗凝治疗：轻、中度肺栓塞可行抗凝治疗。肝素首剂 50008000u 静注后，根据凝血时间进行调节剂量，使凝血时间为正常对照的22.5 倍，持续应用 710 日， 改为口服抗凝剂华法令治疗 6 周6 月，华法令前二日10mg/d，以后 2.55mg/d。4外科治疗：(1) 栓子摘除术；(2) 腔静脉阻断术。疗效标准1治愈标准：症状和体征消失，线检查病变消失，肺灌注显像正常。2好转标准：症状好转，线检查病变明显好转，肺灌注缺损已
46、缩小。出院指标达到治愈或好转标准者，可出院。 第十一章 胸腔积液病史采集病因：1感染性胸腔积液：结核、结核性脓胸、非特异性脓胸、胸膜放线菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸虫病。2肿瘤性胸积液、肺癌胸膜转移、间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯氏综合征。3结缔组织病、风湿性、红斑狼疮、结节性多动脉炎。4胆固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸与血气胸、漏出性胸积液。症状：除原发病症状外，还有胸痛、咳嗽气促等症状。1少量积液常无症状。2中量积液活动后气促。3大量积液，症状与液体渗出速度及对侧肺代偿能力有关，由于肺呼吸面积受压减少，常有明显气促，心跳加快等症状。包裹性积液，叶间隙、肺底积液易与肺内或胸膜肿
47、瘤相混淆。中毒症状，畏寒发热盗汗食少乏力等症状。物理检查1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压等。2专科检查：(1) 颈部、静脉气管偏移，甲状腺；(2) 胸廓：胸廓呼吸运动、肋间隙、叩诊浊音、实音、听诊呼吸音减弱消失。(3) 心脏纵膈体征：心界、心尖搏动、心音。(4) 肝脏触诊。(5) 上下肢水肿情况。辅助检查1实验室检查，血大小便常规、血沉、肝功能、血糖。2器械检查：(1) 胸片；(2) B 超；(3) 胸部 CT；(3) 胸水常规检查、找病原体、肿瘤细胞；(4) 痰细菌学检查；(5) PPD 试验以及其他特异性试验检查；(6) 胸膜活检；(7) 胸水特殊酶系统检查；(8) 心电图检查。诊断要点1病史：有胸痛、劳力性气促、大呼吸、与转动体位和咳嗽有关的疼痛、胸痛与气促有
