1、,子 宫 颈 癌,宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤，在中国女性中发病率居第一位。我国每年新增病例15万左右，约占全世界宫颈癌新发病例的1/5。 发病年龄呈双峰状，35-39岁和60-64岁。 近20年呈年轻化趋势。90年代后，30岁以下年轻妇女宫颈癌所占比例升至15%-20%。 我国现有宫颈癌患者40万人，死亡率达11.30%，已经远远高于发达国家5%的死亡率。,一、宫 颈 癌 现 状,宫颈癌的分布,发病率最低的是欧洲和北美洲，发展中国家发病率较高。 中国中西部地区较多，且农村高于城市、山区高于平原。 患病率最高的省份依次是：甘肃、安徽、陕西、新疆。特别是陕西省咯阳县为全
2、国罕见的高发县。,二、宫颈癌的病因,一、生物学因素：包括细菌、病毒和衣原体等 各种微生物的感染 二、行为危险因素：如性生活过早、多个性伴 侣、多孕多产、性混乱、吸烟等 三、遗传易感性,HPV感染：目前已经明确高危型人乳头状瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌发生的必要因素。 16型和18型常见，为高危亚型，约70%的子宫颈癌由人类乳头瘤病毒16/18型所致 。 HPV主要通过性生活传播，也可通过垂直传播。 HPV感染是宫颈癌发生的必要因素，但是，并不是感染了HPV就一定会发生宫颈癌，只有持续的高危型HPV感染才有可能发生宫颈癌。“妇女从宫颈感染HPV到发展为子宫颈癌前病变乃至子宫颈浸润癌大约需要10
3、年或数十年的时间”，所以，对子宫颈癌前病变的早期诊断和治疗是当前减少子宫颈癌发病率和死亡率的重要措施。,病因一：生物学因素,协同因素：沙眼衣原体单纯疱疹病毒 滴虫 巨细胞病毒EB病毒,病因二：行为危险因素,行为危险因素：性生活紊乱（与高危男子接触、多个性伴侣）、初次性生活过早（16岁为20岁的两倍）、早年分娩、多产（创伤、内分泌、营养、免疫功能下降等）、吸烟（ HPV感染的协同作用)、口服避孕药时间长（8年）。高危男子：阴茎癌 前列腺癌 前妻曾患子宫颈癌,病理,2.外生型：最常见，常累及阴道。形如“烂菜花”， 易出血，质脆，体积大。3.内生型：向宫颈深部组织浸润，常累及宫旁组织。宫颈扩展，肥大
4、，变硬，外观光滑。4.溃疡型：上述三种类型当癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞样形如火山口。,糜烂型子宫颈癌,病变处黏膜潮红、呈颗粒状，质脆，触之易出血,子宫颈癌（外生菜花型）,子宫颈癌（溃疡型）,病理,二、镜检（组织学分类）1.非典型增生（癌前病变):分为轻度（上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度异型性，病变局限于上皮的下13），中度（上皮细胞排列紊乱，异型性明显，上皮的下23），重度（几乎上皮全层,上皮极性紊乱或极性消失 ）不典型增生,病理,2. 原位癌仅上皮全层都有癌变，基底膜完整，间质无浸润。 3.镜下早期浸润癌 穿过基底膜而达到间质，深度小于5mm，水平扩展不超过7mm，无淋巴间隙及
5、血管浸润。 4. 浸润癌 癌细胞浸润间质的范围已超出早期浸润癌，向间质深层浸润。,四、转 移 途 径,主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见直接蔓延：最常见。癌组织可直接蔓延而侵犯邻近器官及组织，包括阴道、宫体、两侧宫旁、盆壁扩散，晚期可侵犯膀胱和直肠。 淋巴转移：主要通过宫颈旁淋巴管转移到闭孔、髂内、髂外、髂总及腹股沟淋巴结，晚期可转移至腹主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结 血道转移：常见部位为肺、肝、骨。,五、临床分期 FIGO,2000,0期 原位癌,I期 癌灶局限在宫颈(包括累及宫体)IA 显微镜下浸润癌IA1 间质浸润深度3mm，宽度 7mmIA2 间质浸润深度 3mm至5mm，宽度 7
6、mm,宫颈癌I期,IA,IA1,IA2,宫颈癌IB期,IB1,IB2,IB1临床可见癌灶最大直径 4CM IB2临床可见癌灶最大直径 4CM,宫颈癌II期,癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。 癌累及阴道，但未达阴道下1/3,IIA 无宫旁浸润IIB 有宫旁浸润,IIA,IIB,宫颈癌III期,癌肿扩散盆壁和(或) 累及阴道下1/3,IIIA 宫旁浸润未达盆IIIB 宫旁浸润达盆,IIIA,IIIB,宫颈癌IV期,IVA,IVB,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜,远处转移如肺、脑等,六、临床表现症状,早期可无症状 1. 阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性交后或妇科体检阴道出血，出血量
7、可多可少。为宫颈癌的典型表现。也可表现为经期延长，周期缩短，血量增加。老年患者常表现为绝经后不规则阴道出血。2. 阴道分泌物增加：白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。3. 疼痛：晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。,六、临床表现症状,4.其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿；宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最终可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶液质。,临床表现体征,窥视+妇科检查+三合诊：分期不同，类型不同，局部体征不同。早
8、期：1.宫颈糜烂，如一般慢性宫颈炎。2.外生型：似息肉状或乳头状、脆 3.内生型：宫颈肥大，质硬 晚期：浅表溃疡凹陷性溃疡“冰冻骨盆”。,七、诊断,（一）临床表现 （二）辅助检查 1. 宫颈刮片细胞学检查：移行区取材，多用于普查。 2. 碘试验：不染色为阳性 3. 阴道镜检查：定位活检，提高诊断率。 4. 宫颈和宫颈管活组织检查。是确诊的最可靠方法之一。 多点活检：选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12 点处组织活检。 5.宫颈锥切术刮片多次检查阳性，活检阴性活检为原位癌，但不能排除浸润癌 6. 确诊后进一步做胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜。,八、治疗,治疗原则： 子宫颈癌的治疗方法有手术
9、、放疗及化疗。 手术及放疗被视为根治疗法，化疗则为综合治疗的一部分。每种治疗均有其适应症，应根据患者年龄、全身情况、重要器官功能及对治疗方法的承受能力及其肿瘤情况（如期别、局部肿瘤大小、肿瘤病理类型等）全面权衡治疗方法对患者的利弊。,治疗,一、宫颈上皮内瘤样病变（CIN） CIN级者，每个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。 CIN级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每个月随访一次。 CIN级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。,治疗,二、宫颈浸润癌 （1）手术治疗（A-A患者） A1期：经腹全子宫切除术，可保留卵巢。
10、A2 期：子宫根治术，可保留卵巢。 b-A ：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，可保留卵巢。,（2）放射治疗对各期浸润癌均有效。早期病例以腔内放疗为主，体外放疗为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。（3）手术及放射综合治疗（4）化疗：主要用于晚期或复发转移的患者。,手术治疗,（一）临床常用的手术方式手术适应症原则上为0-A期患者，手术有以下方式： 1、子宫颈锥形切除术及宫颈切除术 既是治疗方法又是诊断方法。子宫颈锥形切除术为处理0期的主要方式，已经阴道镜检查并进行多点宫颈活检病理诊断为原位癌，可作宫颈锥形切除，但对宫颈大、病
11、变范围大或萎缩性宫颈可行宫颈切除。,手术治疗,2、筋膜外全子宫切除术 一般原位癌及A1期可以作全子宫切除术，同时应切除阴道穹窿2cm，因原位癌多见中心原发灶，也可发于阴道穹窿部。年轻患者可以保留双侧正常卵巢。,手术治疗,3、次广泛全子宫切除术 A期适于此类手术，有高危因素如脉管癌栓、腺癌以及其他非鳞癌组织类型、细胞分化差、手术中探查怀疑淋巴结转移者，应同时进行淋巴结清扫术。,手术治疗,4、广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清除术B-A期应实施此种手术。切除范围包括输尿管充分游离，主韧带及宫骶韧带各切除不小于3cm。A期常侵犯穹窿或阴道上端，手术应切除阴道3-4 cm，还需重视切除阴道上段相应的阴道旁
12、组织。如果输尿管满意的被流离，切除足够长度的阴道并非难事。年轻妇女如系鳞癌可保留正常卵巢。同时清除盆腔淋巴结，常规放置盆腔腹膜后引流管各一。,（二）宫颈癌手术患者的护理 （1）术前护理1、营养的补充 癌症病人均有不同程度的营养不良和身体衰弱,如果不及时补充就会影响术后的恢复和伤口的愈合。根据情况给予高蛋白、高热量、易消化、富含维生素多的食物。必要时输注白蛋白、脂肪乳或氨基酸,贫血者可输新鲜血液。,2、阴道、肠道及皮肤准备 认真执行手术前护理活动,并让病人了解各项操作的目的、时间和可能的感受等,以取得其合作。术前3 天及术晨选用0. 05 %碘伏消毒宫颈及阴道,每日一次,清除坏死组织,根除感染隐
13、患。菜花型癌病人有活动性出血的可能,需行阴道填纱止血。术前3 天清洁肠道,可口服黄连素。术前晚22 时始禁食水,术晨行清洁灌肠,确保肠道呈清洁、空虚状态。会阴部皮肤准备要剃除阴毛,用肥皂水清洗外阴、腹部皮肤及脐。,3、术前指导 指导患者深呼吸，有效咳痰，预防术后肺部并发症，训练患者床上肢体活动，预防术后血栓形成，并说明早期下床的意义，指导床上使用便器，避免因手术后不习惯在床上排便而引起尿潴留、便秘等情况，术前教会患者盆底肌肉的锻炼方法，以利于术后帮助膀胱功能恢复。妇科手术一般在盆腔内进行，因受骨盆的限制，手术野暴露不充分。膀胱位于子宫前方，充盈时可遮挡手术野，开腹时也易损伤，所以术晨均要留置导
14、尿，术中持续引流以保持膀胱空虚状态。,（2）术后并发症及护理 (1)尿潴留：膀胱排尿功能障碍，术后2周B超测残余尿100ml者。是宫颈癌手术最常见的并发症。在正常情况下，膀胱内无残余尿或少于lO毫升。残余尿的出现表示膀胱的排尿功能代偿不全，宫颈癌术后常需留置导尿7-14天，一般拔管后4-6小时测残余尿一次，如尿量100ml仍需留置导尿。如尿量50ml以内者，说明膀胱功能已恢复。发生原因为手术损伤了双侧支配膀胱和尿道的交感及副交感神经。术中广泛剥离膀胱，使膀胱血供受损，造成膀胱肌麻痹。,护理：术后尿潴留者，可继续保留导尿管一周，于拔管前3天开始夹闭尿管，白天每2-3小时开放1次，夜间完全开放，以
15、锻炼膀胱括约肌功能，恢复张力。每日清洁、擦洗外阴和尿道口，每周两次尿常规检查，使用抗生素。瞩其多饮水，术后早期活动，以促进膀胱功能恢复。,(2)淋巴囊肿：主要原因为盆腔淋巴结清扫后，腹膜后留有死腔，回流的淋巴液滞留在腹膜后，即形成淋巴囊肿，表现为术后1周左右除感下腹疼痛，于下腹部单侧或双侧触及卵圆形囊肿，大多有边界、有压痛，伴感染时有发热、局部疼痛加重。行B超确诊。,护理：术后负压引流管需准确无误的放置在两侧闭孔窝，保证引流通畅。妥善固定引流管，防止折叠、受压等，6-8小时抽负压一次，保证持续负压状态，对于已发生淋巴囊肿者，可以局部金黄散外敷止痛，小的囊肿可自行吸收，较大的囊肿，可在B超引导下
16、穿刺抽液。,3腹部切开感染和裂开：发生原因有很多，肥胖、术前合并糖尿病、贫血、皮肤消毒欠充分、关腹时缝合欠佳、电刀切割引起皮下脂肪液化或术后咳嗽负压增加等。,护理：积极治疗术前并发症，纠正贫血，增加营养摄入；教会病人咳嗽时保护伤口的方法，并应用抗生素预防感染。,4泌尿道感染：主要为下泌尿道感染，离心后镜检白细胞5个/HP-8个/HP，尿培养菌落数105/ml，尿细胞计数，白细胞10/ul，术后出项泌尿系统感染与留置导尿时间长短有关，时间越长，发生率越高。,护理：术后保持会阴部清洁，做好导尿管护理，每日两次用PVP碘擦洗尿道口及会阴部，每日更换尿袋，并严格无菌操作，防止尿道逆行感染。,5下肢静脉
17、栓塞：诱发因素有血液缓慢、静脉内膜损伤、血液粘度增高。表现为术后出现单侧下肢水肿、肿胀和疼痛，经彩色多普勒超声确诊。,护理：鼓励患者早期下床活动，以促进血液循环；重视患者主诉，一旦发现患者出现下肢肿胀、疼痛及时汇报医生；一旦确诊，瞩患者绝对卧床休息，抬高患肢30-40度，每日测腿围至少一次，切不可剧烈活动和按摩，以免栓子脱落。,放射治疗,(一).适应症不能耐受手术的早期病人，IIa 期以上的各期病人。,禁忌症,Wbc 3109，PC7109 急性、亚急性盆腔炎未获控制 肿瘤广泛呈恶液质 尿毒症 急性肝炎 精神病发作 严重心脏病未获控制,放射治疗,放射范围包括子宫颈及受累的阴道、子宫体、宫旁组织
18、及盆腔淋巴结。包括腔内治疗和体外照射两部分，腔内照射用于控制局部病灶，主要照射宫颈癌的原发局域；体外照射主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域，用于治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶，两者一般同时进行。体外照射以加速器（高能X线）60钴（线）实施。,体外放疗,照射方式有：盆腔前后对野全盆照射。照射范围：上界位于腰5-骶1，下界为耻骨联合上缘下3-5cm，侧界不超过股骨头中线。每周5次，每次DT1.8-2.0Gy，盆腔中心总剂量20-30 Gy/3周左右。盆腔四野照射。四野照射可于全盆照射野中间档铅3cm。每周4次，每次2野，前后交替，每次DT1.8-2.0 Gy，宫旁总剂量15-20 Gy/3周左
19、右对于腹主动脉旁淋巴结转移，或可疑转移病例，可在盆腔野基础上沿腹主动脉走向设野，野上界最高可达10胸椎下缘，野宽8cm，与盆腔野结合形成凸形。,（三）腔内放疗,子宫颈癌腔内照射是指：将放射源置入子宫腔和阴道内进行近距离放射治疗,其目的是使子宫颈、子宫体、阴道及邻近的子宫旁浸润病灶得到致死剂量的照射,以消灭癌组织,同时尽可能避免盆腔正常组织受到过量照射。腔内后装每周一次，宫腔及阴道治疗同时或分别进行，每次照射剂量A点5-6Gy，A点总剂量3642Gy。,A点: 宫口水平上方2cm，距子宫中轴旁开2cm B点: A点旁开3cm,宫颈癌化疗方案,（一）局部晚期宫颈癌的放射曾敏化疗 方案 顺铂单药方案
20、,宫颈癌化疗方案,方案 FP方案,宫颈癌化疗方案,（二）晚期或复发性宫颈癌的化疗 方案 BIP 方案,宫颈癌化疗方案,方案 IP 方案,宫颈癌化疗方案,方案 TP方案,放疗护理,1、阴道冲洗护理 阴道冲洗的目的:清除坏死、脱落的组织,减少感染,促进局部血液循环,改善组织营养状态,避免阴道粘连,以利于炎症的吸收与消退,同时可清除放疗后坏死的组织,提高放疗敏感度,预防盆腔腹膜炎，常规每日阴道冲洗一次，对大出血者禁冲洗。冲洗时动作要轻柔,冲洗压力不宜过高,温度要适宜,防止交叉感染。,护理,2、照射野皮肤护理 照射野皮肤可出现红肿、干燥、瘙痒、脱皮或溃烂,放疗前应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应
21、的重要性。嘱患者保持照射野画线清晰;穿全棉、柔软、宽大、透气的内衣,避免粗糙衣物摩擦皮肤;可用温水和柔软毛巾轻轻擦洗照射野皮肤,禁用肥皂、沐浴露或热水浸浴;禁用碘酒、乙醇等刺激性消毒剂;不要搔抓局部皮肤, 给予薄荷粉止痒, 或涂湿润烧伤膏,脱屑后切忌用手撕剥, 禁止粘贴胶布，不可使用护肤品和局部热敷，防止损伤皮肤造成感染;保持外阴、腹股沟清洁、干燥。,护理,3、放射性直肠炎预防与护理 按严重程度可分为轻、中、重度。发生率约10% 20% ,因治疗方式及放射总剂量不同而有差别。对急性直肠炎患者立即使用消化道黏膜保护剂(思密达,口服, 3次/d) ,或每晚保留灌肠。腹泻次数多者应口服易蒙停。必要时
22、停止放疗。严密观察大便的性状、腹痛的性质,防止水电解质紊乱。了解贫血程度,对贫血严重者少量多次输血,并加强全身支持治疗。,护理,4、放射性膀胱炎预防及护理 晚期放射性泌尿系统并发症以放射性膀胱炎最常见,其发生率为2%10%。放疗可引起膀胱黏膜充血、水肿、溃疡、出血,患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难。,预防及护理措施: 在实施盆腔放疗前,嘱患者排空小便;腔内放疗时,在阴道内填塞纱布,以增加放射源与膀胱间的距离,减少膀胱受量。对轻、中度急性放射性膀胱炎主要采用保守疗法,嘱患者每天饮水1 0002 000ml,及时行抗感染、止血及对症治疗,以缓解膀胱刺激征;嘱患者每次排尿后注意保持外阴及尿道
23、口清洁,防止逆行感染。为重度出血者输新鲜血,纠正贫血,改善全身情况。对重度放射性膀胱炎反复出现肉眼血尿者遵医嘱使用庆大霉素24万U +地塞米松5 mg +肾上腺素1 mg +生理盐水50 ml行膀胱灌注,使药液充分接触膀胱内壁,消炎、止血,促进上皮组织修复和黏膜愈合。,护理,5、造血系统不良反应预防和护理 放疗引起患者血液系统的变化较多,主要由放射线抑制骨髓的造血功能所致,与接触放疗的剂量、次数、照射面积有关;辅助化疗增敏亦与抗肿瘤药物副作用有关。因此放疗患者每周应化验1次血常规,根据不同症状及时对症处理,如口服维生素、利血生等,必要时输成分血、行升白细胞治疗。,化疗的护理,（1）静脉输液的护
24、理 有计划地从远端开始穿刺,选择合适的静脉, 可选用留置针穿刺，不要在24 h 内穿刺过的静脉下方再次穿刺,以免造成渗漏，化疗2-4疗程以上者可考虑选用中心静脉置管。如药液不慎漏于皮下,应立即停止药液输入,保留针头接注射器回抽皮下的药液,然后可以皮下注入解毒剂(硫代硫酸钠和碳酸氢钠) ,并用利多卡因+地塞米松稀释后局部封闭,以使血管收缩, 减少药液向周围扩散。化疗2-4疗程以上，特别是5-FU持续输注者可考虑选用中心静脉置管。,2、消化道反应的护理 指导饮食对于恶心, 呕吐严重者的治疗护理发生腹泻患者的护理,3、骨髓抑制的护理 抗肿瘤药物对骨髓功能有不同程度的抑制作用,主要表现为白细胞、中性粒
25、细胞减少。化疗期间密切观察患者有无发热及呼吸道症状,按医嘱定期检查血常规,如查WBC 3. 0 109 / L 或PL T 50 109 / L ,及时与医生联系,遵医嘱停药并预防感染。如查WBC 1. 0 109 / L 时,要进行保护性隔离,减少或谢绝探视以减少外源性感染。入住单人病房,定期进行空气消毒。协助患者做好个人卫生,及时更换患者衣服及床单,避免继发性感染。加强口腔和皮肤的护理。,4、肾脏毒性的护理 顺铂可引起肾小管坏死导致肾功能异常、蛋白尿、血尿,严重者可出现少尿、无尿,直至肾衰竭危及生命,因此,应注意监测肾功能。在使用大剂量顺铂使需静脉输液水化。但仍要告知患者多饮水,促进毒物排
26、泄。并要密切注意患者的尿量及其性状,若有异常及时告知医生处理,定期检测血电解质、肾功能情况。,5、口腔溃疡的护理 告知患者勤漱口,保持口腔清洁,并可用朵贝氏漱口水含漱,每日3 次,每次20 ml 。口腔溃疡疼痛一般较剧烈,影响患者的吞咽进食,可在进餐前用利多卡因加庆大霉素喷涂;也可于口腔内使用新境界喷剂缓解溃疡疼痛,促进溃疡愈合。告知患者进无刺激的流质饮食或软食。对化疗引起的咽喉部或食管黏膜肿胀、疼痛甚至吞咽困难,鼓励患者多饮水,多说话,促进咽部活动,减少咽部溃疡引起的充血水肿。,十、预后与随访,目前世界宫颈癌治疗后总五年存活率为55.5，其中期80.04。期58.9，期32.8，期7.1。约半数的患者治疗后一年内复发，25于第二年复发，5于五年后复发。第1年内：第一个月行第一次复查，以后每隔23个月复查一次。第2年内每36个月复查一次。35年：每半年复查一次。第6年及以上：每年复查一次。每次均应作血常规、肿瘤指标和胸透以及详细的盆腔检查及阴道涂片。,
