1、Endometriosis 郑州大学第一附属医院妇产科 纪 妹,子宫内膜异位症,病例：女，32岁，已婚未孕，有痛经病史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后穹隆可触及结节，触痛。 问题：怎样诊断？ 问题：如何处理？,病 例,第一节 子宫内膜异位症,概念：具有活性的子宫内 膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位称子宫内膜异位症。 良性病变，恶性行为。 大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近的腹膜面，故也称盆腔子宫内膜异位症。卵巢及宫骶韧带最常见。,子宫内膜异位症好发部位,子宫内膜异位症患病年龄分布,腹腔镜检查中发现约 5%-15%患者有内膜异位症存在,患病年龄：有月经的年龄,常发病年龄：25-4
2、5岁,发病高峰年龄：30-40岁,子宫内膜异位症 -发病机制,发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说:,1子宫内膜种植学说： 经血逆流 2 .淋巴及静脉播散,3体腔上皮化生学说： 卵巢上皮、盆腔腹膜均由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，受经血、慢性炎症等刺激后，均可衍化为子宫内膜样组织，形成内异症。 4诱导学说： 未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下发展为子宫内膜组织。,子宫内膜异位症 -发病影响因素,5.遗传因素：患者一级亲属的发病风险是无家族史的7倍。 6.免疫调节学说：免疫力低下。 7. 其他因素： 血管生成。,子宫内膜异位症 -病理,异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有
3、周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫褐色实质结节或包块。可因病变发生部位和程度不同而有所差异。,子宫内膜异位症 -病理-巨检,（1）卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，约80%患者病变累及一侧卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿。大小不一，一般为5-6厘米，与周围组织粘连。,病 理 形 态,（2）宫骶韧带,直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：亦为内膜异位症的好发部位。早期为散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。病情发展直肠子宫陷凹变浅，甚至消失。严重者向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，突向后穹隆或直肠腔。,（3）腹膜早期：无色素沉着型 白色透
4、明灶，火焰状红色灶，息肉样灶、卵巢下粘连等无色素灶。典型：色素沉着型早期无色素灶约需6-24个月形成典型的色素沉着子宫内膜异位病灶。,腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变,。,（4）输卵管:直接累及粘膜者少，常与周围病变组织粘连，扭曲。宫颈:较少，可位于表浅的粘膜面或深部间质内。 表浅者：多系子宫内膜直接种植，宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒。 深部者：可能系直肠子宫陷凹异位直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。 (5)其他部位：阑尾、膀胱、会阴、腹壁等。,子宫内膜异位症病灶不同形态,子宫内膜异位症 -病理-镜下检查,在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体、内膜间质及纤维素及出血
5、。由于异位内膜反复出血，上述典型组织结构被破坏难以发现，故镜下能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病，甚至在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。,子宫内膜异位症临床表现,症 状1、痛经和下腹痛：继发性痛经，呈进行性加重是典型症状。疼痛程度不与病灶大小成正比。2、月经异常：3、不孕：高达40%，原因：中、重症患者盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱。黄体期功能不足。排卵障碍。自身免疫反应：干扰受精卵输送和着床。,子宫内膜异位症临床表现,4、性交不适 5、其他特殊症状：肠道、膀胱、输尿管以及腹壁等部位的异位病灶。 6、卵巢巧克力囊肿破裂: 体 征典型的为子宫后
6、倾固定，直肠子宫陷凹，宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，子宫一侧或双侧扪到与子宫相连的不活动包块。,子宫内膜异位症诊断,凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症，辅助检查有： 1B型超声检查： 2.CA125 3.抗子宫内膜抗体 4.腹腔镜检查：是目前诊断此病的最佳方法。,子宫内膜异位症-临床分期（AFS分期法）,若输卵管伞部全部包入应改为16分 此分期法将内膜异位症分四期 I期（微型）：1-5分；期（轻型）：6-15分；期（中型）：16-40分；期（重型）：40分,各个分期病变的表现和评分,子宫内膜异位
7、症-鉴别诊断及预防,鉴别诊断1卵巢恶性肿瘤2盆腔炎性包块3子宫腺肌病 预 防1防止经血逆流2避免手术操作所引起的子宫内膜异位3. 口服避孕药,子宫内膜异位症治疗,应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及生育要求等不同情况制定治疗方案。 原则上症状轻微者采用期待疗法 有生育要求的轻度患者先行药物治疗 病变较重者行保守手术 年轻无继续生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术辅以激素治疗 症状和病变均严重的无生育要求者可考虑根治性手术,子宫内膜异位症-治疗,1期待疗法：可试用前列腺素合成酶抑制剂，希望生育的做不孕症的各项检查和治疗，使其尽早受孕，妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失，且可不复发。,2药物
8、治疗（1）口服避孕药：假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩。（2）孕激素：首选药物。它可抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。（3）孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮，无雌激素样影响，无导致骨丢失的危险，但长期效果有待证实。,（4）孕三烯酮：19-去甲睾酮甾类药物，抗孕激素和抗雌激素，疗效与达那唑相同，但副作用远较之为低。 （5）达那唑：假绝经疗法，能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩导致短暂闭经。但副作用较重。,（6）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH
9、-a) 药物性卵巢切除，为人工合成的十肽类化合物，较天然的GnRH活性高数十倍至百倍。长期连续应用使垂体GnRH受体被耗尽，产生降调作用，垂体分泌促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性闭经。,3手术治疗：（1）适用于:药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者卵巢内膜异位囊肿直径大于56厘米，特别是迫切希望生育者。（2）手术分类：3种保留生育功能手术：适应症：年轻有生育要求的患者，特别是用药无效者手术范围：尽量切净或灼除内膜异位灶，保留子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢。方法：腹腔镜或剖腹手术。,保留卵巢功能手术：适应症：年龄45岁以下，、期且无生育要求的重症患者。
10、手术范围：切除盆腔病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。根治性手术：适应症：45岁以上近绝经期的重症患者。手术范围：将子宫双附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除。,4药物与手术联合治疗术前用药治疗3-6个月，有利于手术；术后用药治疗6个月，降低复发率。 5其他特殊治疗对仅表现不孕的极轻度子宫内膜异位症的患者，进行的促排卵及助孕技术治疗。腹腔镜提高术后妊娠率。,第二节 子宫腺肌病,概念：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。 病因:多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎。高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。,子宫腺肌病病理,1大体：子宫多呈均匀增大,有弥漫型及局限
11、型两种病灶。弥漫型剖面肌层明显增厚且硬。局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。2镜检：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。,弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区,子宫腺肌症合并右输卵管内异症,子宫腺肌病-临床表现及诊断,病史：经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经。 体征：子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，应考虑为了宫腺肌病。 B超：肌层中见到种植内膜所引起的不规则回声增强。,子宫腺肌病治疗,根据症状和年龄而定方案：1用药后症状可缓解或近绝经期时，可保守治疗。2长期剧烈痛经的应行全子宫切除术，保留卵巢取决于患者年龄和卵巢有无病变。3.高孕激素和假孕疗法无效。4.曼月乐环,Thank you！,
