1、妇 科 肿 瘤 学,妇科肿瘤,外阴肿瘤 宫颈癌 子宫肿瘤 卵巢肿瘤 输卵管肿瘤,子 宫 肌 瘤,概 述最常见的良性肿瘤，根据尸检资料35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。由平滑肌、结缔组织组成，年龄以30-50岁多见发病因素1、雌激素作用：肿瘤中雌二醇含量及ER高2、孕激素作用：孕激素及PR，促进肌瘤增殖3、遗传:25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常。,分 类1、生长部位宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）2、与子宫壁的关系：（1）肌壁间肌瘤60-70%（2）浆膜下肌瘤20%（3）黏膜下肌瘤10-15%3、多发性子宫肌瘤,变 性 由肌瘤局部供血不足引致退形性变或恶变1、玻璃样变：2、囊性变
2、3、红色变性 4、肉瘤样变 0.4%0.8%5、其他：钙化、感染,临床表现 1、症状（1）无明显症状，检查时偶尔被发现（2）月经量增多、经期延长（3）下腹包块（4）压迫症状（5）其他：不孕、白带增多、继发贫血2、体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。子宫增大、不规则肌瘤脱出于子宫颈口、阴道内,诊断及鉴别诊断1、妊娠子宫2、卵巢肿瘤3、子宫腺肌瘤4、子宫恶性肿瘤 5、其他,处理 1、随诊：肌瘤小，无症状，3-6月随访一次。 2、药物：肌瘤较小、症状轻或不明显、近绝经年龄及全身情况不能手术者。雄激素、GnRH-A、孕三烯酮、米非司酮 3、手术治疗,手术治疗,手术指征：子宫大于妊娠2个半月大小
3、，症状明显致继发贫血，黏膜下肌瘤或怀疑有恶变者。 手术方式： 1、肌瘤切除术 2、子宫切除术,子宫肌瘤合并妊娠,妊娠期：流产、早产；胎位异常；胎盘前置；肌瘤变性等。 分娩期：阻塞产道造成难产；宫缩乏力引起产后出血、产程延长 产褥期易发生肌瘤变性。,子宫内膜癌 Endometrial Carcimma,概 述子宫内膜癌又称子宫体癌 指子宫内膜发生的癌，以腺癌最常见 占女性生殖道恶性肿瘤的20%30% 女性生殖道三大恶性肿瘤之一 女性全身恶性肿瘤7%。近年发病率上升,发病相关因素1. 雌激素对子宫内膜的长期刺激2. 子宫内膜增生过长3. 体质因素：肥胖、高血压、糖尿病等4. 绝经后延5. 遗传因素
4、,病 理 巨检： 局灶型：息肉菜花状,癌灶小，可浸润肌层。 弥散型：面广,较少有肌层浸润。 镜检: 内膜样腺癌：最常见 腺癌伴鳞状上皮分化 (腺角化癌、鳞腺癌） 透明细胞癌 浆液性腺癌,转移途径1. 直接蔓延 2. 淋巴转移宫底部阔韧带上部淋巴网盆伞韧带卵巢腹主动脉旁淋巴结宫角部圆韧带腹股沟淋巴结子宫下段、宫颈管宫旁、髂内、髂外、髂总子宫后壁宫骶韧带直肠淋巴结3. 血行转移,临床分期,临床表现1.症状： 阴道流血：绝经后流血占65%70%围绝经期妇女月经紊乱40岁以下月经过多、紊乱。 阴道排液：血性、浆液性 下腹疼痛 全身症状,临床表现2.体症 早期：一般无明显症状，部分患者子宫增大，软。晚期
5、：子宫 明显增大，触痛。附件 包块，增厚。贫血、全身衰竭、恶液质,诊 断1.病史：症状、体征 2.分段诊刮：最常用、最有价值的方法 3.辅助诊断： （1） 细胞学检查：涂片找癌细胞，作为筛选 （2） B超 （3） 宫腔镜 （4） MRI、CT、淋巴造影、CA125,鉴别诊断 1、绝经过渡期功血:诊断性刮宫 2、老年性阴道炎:阴道壁粘膜有出血点 3、子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉：分段诊断宫腔镜 4、原发性输卵管癌：“三联症”分段诊断 5、宫颈管癌：分段刮宫，宫颈活检，B超子宫肉瘤：分段刮宫，宫颈活检，B超 6、子宫内膜炎，宫腔积脓,治疗,手术 手术加放疗 放疗 孕激素治疗 抗雌激素治疗 化疗,1、手
6、术治疗：期：筋膜外子宫切除+双附件切除术透明细胞癌，浆液性乳头状癌，未分化癌浸润肌层1/2须行盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术期：广泛子宫切除+双侧盆腔淋巴清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术,2、手术加放疗 手术后放疗:目的是减少肿瘤局部复发、提高生存率。期患者腹水中找到癌细胞期患者有深肌层浸润 手术前放疗:、期患者可在术前放疗,3、放疗有严重合并症不能耐复手术、期不宜手术者。,4、孕激素治疗:辅助性治疗和姑息性治疗。晚期或复发者不能手术者年轻、早期者 孕激素受体阳性者甲羟孕酮200-400g/d3月，密切随访 5、抗雌激素治疗:单独应用TAM对子宫内膜癌 的治疗作用很弱。 6、化疗:子宫内膜癌对化疗
7、药物敏感性不高，加之其治疗对象多为晚期和复发患者，化疗疗效并不理想。,预 后影响因素：病理类型、分级肌层浸润深度患者全身状况治疗方案5年生存率：b期94%c期87%期84%期40%-60%,随 访术后2年内：每3-6个月疗3-5年：每6个月-1年盆腔检查、CA125、B超、CT、MRI、胸片,预 防1、定期妇科检查，注重高危因素。 2、围绝经期，绝经后妇女，阴道出血，应加以警惕3、正确应用雌激素,卵 巢 肿 瘤,概 述女性生殖器常见肿瘤，女性生殖器三大恶性肿瘤之一。因卵巢深藏盆腔，不易触及。卵巢癌早期无症状。卵巢癌五年存活率2030%,发病高危因素1、遗传、家族因素2、环境因素3、内分泌因素，
8、未孕，易发病乳腺癌，子宫内膜癌合并卵巢癌机会高,病 理1、卵巢上皮性肿瘤好发年龄3060岁良、恶性、临界恶性（1）浆液性肿瘤（2）粘液性肿瘤,病 理 （1）浆液性肿瘤良：浆液性囊腺瘤：占良性肿瘤25%单侧：球形，大小不等。 镜下：囊壁为纤维结缔组织内为单层立方形或柱状上皮间质的砂粒体,病 理 交界性浆液性囊腺瘤：双侧多见，乳头向囊外。上皮层不超过3层，无间质浸润。5年存活率90%以上。,病 理,恶性 浆液性囊腺瘤，占4050%5年存活率2030%双侧多见，半实质性，结节状，有乳头 镜下：上皮增生45层以上。细胞异型明显；癌细胞向间质浸润,病 理 （2）粘液性肿瘤良性：粘液性囊腺瘤，占20%单侧
9、，巨大、光滑、多层囊内面胶冻 粘液。镜下：囊壁为纤维结缔组织；内为单层高柱状上皮；穿破后形成腹膜粘液瘤,交界性粘液性囊腺瘤：较大，多为单侧，多房。囊壁厚，有实质性区域和乳头，上皮不超过3层，核分裂少，无间质浸润 恶性粘液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤的10%单侧，囊实性，镜下，腺体多，腺上皮超过3层有间质浸润，5年存活率4050%。,病 理 2、卵巢生殖细胞肿瘤好发于儿童、青少年 （1）畸胎瘤：由两个或两个以上的胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分良、恶性，成熟畸胎瘤，良性，最常见双侧占10%17%；恶变率2%4%未成熟畸胎瘤，为恶性肿瘤含未成熟胚胎组织，以原始神经组织为主，具有向成熟转化特点，易
10、复发，转移。5年存活率20%。,病 理 （2）无性细胞瘤：中等恶性肿瘤单侧，右侧，多见对放疗敏感，5年存活率90%。 （3）内胚窦瘤又称卵黄囊瘤产生甲胎蛋白，血AFP增高恶性程度高，手术加化疗，生存期提高,病 理 3、卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质 （1）颗粒细胞瘤低度恶性，占36%分泌雌激素，单侧，大小不一，分叶状，组织软，实质性或囊实性。5年存活率80%，远期复发倾向。,病 理 （2）卵泡膜细胞瘤良性，分泌雌激素实质性，常与颗粒细胞瘤合并存在。 （3）纤维瘤良性，单侧，中等大小，实性，硬。偶有伴有腹水、胸水，称梅格斯综合症,病 理4、卵巢转移灶肿瘤库肯勃氏瘤：原发部位为胃肠道
11、双侧性，中等大小，肾形，活动实性，镜下见印戒细胞预后差,卵巢肿瘤术中所见,卵巢肿瘤手术标本,双侧卵巢肿瘤,卵巢肿瘤,卵巢肿瘤剖视,转移途径1、直接蔓延，种植，腹膜，大网膜等。2、淋巴转移卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结卵巢淋巴管髂内、髂外、髂总、腹主动 脉旁淋巴结圆韧带髂外、腹股沟淋巴结3、血行少,临床表现1、卵巢良性肿瘤早期无症状，逐步腹胀、腹部肿块压迫症状妇科检查、触及包块,临床表现 2、卵巢恶性肿瘤早期无症状腹胀、腹水、腹部肿块、下肢浮肿，功能性肿瘤可产生雌激素过多症。恶液质，贫血。妇检：盆腔肿块质硬，不活动，高低不平,诊 断1、症状、体征2、B超3、CT、MRI4、CA125、AFP、HCG
12、、性激素5、腹腔镜6、腹水穿刺找癌细胞,鉴别诊断1、卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断2、良性鉴别：黄体囊肿、滤泡囊肿输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠腹水,鉴别诊断 3、恶性肿瘤子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎TB腹膜后肿瘤转移性卵巢肿瘤,并发症及处理1、蒂扭转：2、破裂：3、感染：4、恶变：,治 疗 1、良性手术2、恶性手术期期以上肿瘤细胞减灭术3、化疗：PC方案、PAC方案、VBP方案、PT方案4、放疗：,预 后,临床分期组织类型患者年龄治疗方式,随 访术后1年：每月1次2年：3月1次3年：6月1次3年以上：1年以上内容：症状、妇科检查、B超、CA125、CEA,妊娠合并卵巢肿瘤对妊娠影响：易流产、胎位不正
13、、难产对肿瘤影响：中等大小肿瘤易扭转晚期肿瘤易破裂，易扩散处理：手术切除肿瘤临产时若阻塞产道剖宫产，切除肿瘤。卵巢癌应尽早手术,宫 颈 癌,概 述,最常见的妇科恶性肿瘤之一； 北美、欧洲发病率第3、4位，发展中国家居首位； 原位癌年龄以30-35岁为多，浸润癌以50-55岁为主。 宫颈癌发病趋于年轻化:北京肿瘤医院报道，年轻宫颈癌发生率由20世纪80年代的1.4 %上升至2002年的12.7 %；,发病相关因素,宫颈癌的病因尚未完全明了，目前认为与早婚、早育、性生活紊乱等有关系 高危男子是宫颈癌发病因素的论点已被重视，凡有阴茎癌、前列腺癌或其前妻患宫颈癌的男子均为高危男子，与高危男子有性接触的
14、妇女易患宫颈癌 病毒与宫颈癌的发病可能有一定的关系 （1） HPV16、18、31、33等 HPV16宫颈鳞癌，HPV18宫颈腺癌（2）单纯疱疹病毒型（3）人巨细胞病毒,组织发生和发展 宫颈组织学特殊性： 1、宫颈阴道部鳞状上皮 2、宫颈管柱状上皮 3、移形带：原始鳞柱交界处和生理性鳞柱交界处之间的区域。,组织发生和发展,癌前病变及原位癌： （1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：移行带区的未成熟的鳞状上皮在一些物质刺激下，发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常，有丝分裂增加。CIN分三级包括不典型增生和宫颈原位癌。 （2）原位癌：不典型增生的异常细胞累及上皮全层，发生癌变，基底膜完整，无间质浸润。异
15、型细胞沿宫颈腺腔开口进入宫颈腺体，但腺体的基底膜完整，称宫颈原位癌累及腺体。,组织发生和发展,CIN转归 ： （1）CIN10%发展成CIN及CIN 30%存在；60%消退HPV16、18浸润癌HPV 6、11CIN （2）原位癌：10-15年浸润癌（25%在5年内）,病 理,鳞状细胞癌 占80-85% （1）巨检 外生型、内生型 溃疡型、颈管型 （2）镜检 镜下早期浸润癌宫颈浸润癌（细胞分化分、级）,病 理,腺癌 占1525% （1）巨检 宫颈外观正常，宫颈管增粗如桶状 （2）镜检 黏液腺癌宫颈恶性腺病宫颈腺鳞癌,宫颈癌大体标本,宫颈鳞癌,宫颈癌I期,宫颈癌II期,转移途径 1、直接蔓延 2
16、、淋巴转移一级组：宫颈旁，闭孔，髂内，髂外，髂总， 骶前二级组：腹主动脉旁淋巴结 3、血行转移：极少见 分 期 FIGO（1995）,临床表现症状 （1）阴道流血（2）阴道排液（3）晚期症状：体征 （1）宫颈光滑、轻度糜烂（2）外生型：息肉状、菜花状（3）内生型：肥大、颈管膨大（4）结节状溃疡型：空洞,诊 断临床表现、妇检（必须三合诊）、病理检查 1、宫颈细胞学检查： 2、碘试验 ：对癌无特异性，主要识别危险区，提高活检率。 3、宫颈和宫颈管活检： 4、阴道镜检查： 5、宫颈锥切术： 6、其他，CT、MRI等。,鉴别诊断（1）宫颈糜烂、息肉、结核（2）宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤（3）宫颈淋巴瘤
17、、肉瘤等,处 理 根据分期、年龄、全身情况等制定治疗方案1、手术治疗：aaa1：子宫全切术a2a：广泛子宫切除术，盆腔淋巴清扫,处 理 2、放疗 3、手术+放疗 4、化疗:目前对于病变4cm的B期肿瘤和中、晚期宫颈癌患者，多采取化疗，包括术前化疗、术后化疗和巩固化疗等，以联合药物化疗为主。化疗的途径有静脉化疗和动脉化疗。经股动脉行双侧髂内动脉灌注给药。也有报道在行双侧髂内动脉给药后，再行子宫动脉超选，予栓塞治疗，有较好的疗效。,预 后 5年生存率 85% 50% 25% 5%,随 访每三月复查一次（2年内）每6月复查一次（3-5年）妇科检查、阴道涂片、胸片、血常规等,合并妊娠 （1）早期手术治疗，中晚期放疗 （2）孕3234周a2剖宫产+子宫全切a1可阴道分娩 预 防普及防癌知识，重视高危因素早期防治CIN，普查普治,
