1、外科感染,(Surgical infection) 广东医学院第二临床医学院 ,外科感染是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。,一、外科感染概论,（一） 分类,按感染细菌分类非特异性感染（化脓性感染）：疖、痈、丹毒、乳腺炎、阑尾炎等，有化脓性炎症共同特征：红、肿、热、痛和功能障碍，常见致病菌为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌。防治有共同性。特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、放线菌病、真菌等。致病菌、病程演变和防治有特异性。,按病程分类急性：病程3w内慢性：2月亚急性：介于两者之间,按感染的发生情况分为： 原发性、继发性、混合性、二重性、条件性（机会性）和医院内感染。,（二） 病因和
2、病理,病因： 大量致病微生物入侵机体并生长繁殖，致病作用与其胞外酶、外毒素、内毒素相关。 人体局部和全身防御机能降低和被损坏。,常见致病菌： G（+）：葡萄球菌、链球菌； G（-）：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧菌、真菌。,病理生理：局部充血、渗出、坏死、全身中毒症状,转归： 炎症局限吸收或脓肿肉芽愈合 慢性感染 感染扩散,（三） 临床表现与诊断,1 局部红、肿、热、痛、功能障碍、器官炎症表现； 2 全身发热、头痛、乏力、纳差、贫血、低蛋白、休克； 3 体征浅表脓肿有波动感，腹膜炎； 4 辅助检查：WBC，脓涂片，脓和血培养+药敏，厌氧菌培养，真菌培养；B-us，X线，CT，穿刺。,（四）
3、 治疗,原则：消除感染病因和毒性物质（脓、坏死），增强人体抗感染和修复能力。,1 局部：患部制动、敷药、理疗、脓肿引流、切除发炎脏器。2 全身： 支持疗法：休息，抬高患肢，纠正水电解质平衡紊乱、酸碱失调，补充热量、维生素，输血、白蛋白、血浆，降温，增强免疫力（免疫球蛋白、胎盘球蛋白），控制血糖。 抗菌素 中药内服外敷,二、软组织感染,1疖：单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓感染。 致病菌：金黄色葡萄球菌和表葡萄球菌 部位：头面部、颈、背、腋、会阴等 临床表现：局部红、肿、痛。 治疗：物理或热敷。外用药膏。切开排脓。,2 痈： 定义：多个毛囊及其附属皮脂腺的急性感染或多个疖融合。 病因：金黄色葡萄
4、球菌 部位：颈、背、腋、会阴等 临床表现：大片红、肿、痛。组织坏死，深达筋膜，局部和全身症状明显。 治疗： 全身治疗 局部治疗：物理或热敷。外用药膏。切开排脓。,3 急性蜂窝织炎：溶血性链球菌或葡萄球菌、厌氧菌引起的皮下、筋膜下或深部疏散结缔组织急性弥漫性化脓感染。,特点： 不易局限，扩散迅速，无界限 局部炎症明显，全身症状严重 厌氧菌捻发音，溶血链球菌扩展快、败血症，葡萄球菌脓肿 治疗： 全身治疗 局部治疗：物理或热敷。外用药膏。 及时切开排脓。,4 新生儿皮下坏疽：金葡菌蜂窝织炎,特点： 新生儿受压的背、腰骶部易发 好发冬季 几小时发展迅速，症状： 一旦确诊，多处引流，切除坏死,5 丹毒：
5、溶血链球菌从皮肤粘膜侵犯皮下网状淋巴管所致急性炎症。,特点： 好发下肢、面 蔓延快、少有组织坏死或化脓 片状红疹，压之退，红黄交替，边缘略隆、痛 复发，“象皮肿” 治疗：休息，抬高患肢。全身抗感染。,6 急性淋巴管和淋巴结炎：溶血性链球菌或金葡菌，从皮肤粘膜侵入或其他病灶蔓延之邻近淋巴管或区域淋巴结。,特点： “红线” 有感染史 及时治疗原发灶,7 脓肿：急性感染中组织、器官或体腔内因坏死液化出现的局部积脓，常是金葡菌。,特点： 局部：表浅：红肿热痛、波动，深：水肿，压痛，穿刺诊断 注意结核脓疡（冷脓疡 cold abscess）：病程长，发展慢，无急性炎症。 引流脓肿：先穿刺，后切开，引流充
6、分，注意皮纹，引流条记录。,三、手部感染：,特殊性： 掌面皮肤表皮层厚，皮下脓肿难从表面溃破； 掌面皮下有致密纤维组织索，感染向深部发展，引起腱鞘炎、骨髓炎； 手背皮下松弛，淋巴引流至手背，手掌感染手背肿； 组织致密，感染后组织内张力高，神经末梢受压，疼痛剧烈； 手腱鞘、滑囊、筋膜相通，感染蔓延全手，至前臂。,1 甲沟炎：甲沟或甲沟周围组织的感染，金葡、真菌。,2 脓性指头炎：末节指掌面皮下感染，痛、肿，金葡。 搏动性指骨缺血坏死，骨髓炎。,3 急性化脓性腱鞘炎，手掌深部间隙感染，金葡。,腱鞘炎：指匀肿，关节微弯，伸指痛 滑囊炎：尺侧小鱼际，小指肿痛微屈；桡侧大鱼际，拇肿不能伸和外展。 掌中间
7、隙：掌肿痛，35指半屈，伸痛，手背红肿。 鱼际间隙：大鱼际、拇蹼肿痛，拇外展微屈，示指微屈，伸指痛。 手部感染注意切口引流！,四、全身性感染,病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖，引起严重的全身性感染症状或中毒症状现象，称为全身性感染。,全身性炎症反应综合症（SIRS） 多器官功能不全综合症（MODS） 脓毒症（sepsis） 菌血症（bacteremia）,病因： 致病菌毒力大、数量多， 广谱抗生素致菌丛失调， 机体抵抗力差，老弱、贫血、低蛋白、长期消耗、激素、抗癌、免疫抑制、糖尿病、尿毒症 病灶处理不当：静脉导管感染、肠源性感染。,临床表现 一般：急、重、T、P、R、BP、休克、神志，
8、肝脾肿大，黄疸，WBC，酸中毒，肾衰。 特殊表现： 败血症：寒战高热，稽留热，血培养（+），无转移脓肿。 脓血症：阵发寒战高热，弛张热，血培养（），有转移脓肿。 毒血症：高热，脉细速，贫血，血培养（-），无转移脓肿。,治疗原则：去除感染病灶，适当使用抗生素，积极支持疗法，对症处理症状。,五、特异性感染,（一） 破伤风（tetanus）,1由破伤风杆菌侵入人体皮肤或粘膜伤口，生长繁殖产生毒素而引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌（G（+）厌氧性芽孢杆菌）伤口（外毒素） 痉挛毒素对神经有特殊亲和力，引起肌收缩痉挛溶血毒素组织局部坏死和心肌损害,2 临床表现： 潜伏期610日，前驱期1224h。 张
9、口困难，苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛死亡。 轻微刺激（声、光、电、振动）诱发痉挛。 发作期清醒，无高热。 并发症：骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺感染、酸中毒、循环衰竭。,3 治疗 原则：清除毒素来源，中和游离毒素（TAT、破伤风免疫球蛋白），控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，预防和治疗并发症（水电解质紊乱、酸中毒、胃肠外营养、PG、Flagyl、吸痰、气管切开）。,（二） 气性坏疽,1 气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的急性特异性感染，为G（+）厌氧杆菌，引起芽孢菌性肌坏死。 致病菌致迅速发展的肌肉广泛坏死，伴严重毒血症，死亡率高。 致病菌致病条件： 致病菌 利于其生长繁殖的缺氧环境：失水、失血
10、、伤口损伤严重、异物遗留、止血带过长等。,2 表现：潜伏期14日 迅速发展的全身中毒症状、贫血严重 患部肿裂样剧痛，苍白紫红紫黑，伤口出气、臭水 诊断依据：a. 伤口周皮肤捻发音b. 伤口分泌物涂片G(+)杆菌c. X线：伤口肌间气体,3 治疗： 紧急手术：清创或截肢 大量青霉素、四环素、红霉素 高压氧：抑制伤口气性坏疽杆菌的生长繁殖 全身支持疗法和对症治疗,（三） 结核：冷脓疡,六、抗生素的选择：积极处理病灶,1 适应症： 较严重的感染 无局限化倾向的感染 配合手术治疗,2 预防用药适应症： 严重创伤 大面积烧伤 大肠手术前肠道准备 急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染 营养不良、激素或抗
11、癌治疗、糖尿病 人工物留置手术 心瓣膜病变或已植入人工心瓣膜需手术者,3 用药原则和方法： po，im，iv，分次静脉注射较一次性滴注好； 注意肝肾损害，用药选择和剂量减少； 停药要适当：体温正常，局部好转34日停。严重感染，12周停； 手术预防用药，术前和术中用1次，术后12日； 注意严重过敏或毒性反应； 二重感染：根据感染部位、炎症局部情况，结合病情发展选择适当抗生素。,疖,背 痈,丹 毒,淋巴管炎,象 皮腿,乳 腺 脓 肿,甲 沟 炎,指 头 炎,新生儿破伤风,颈部淋巴结结核,目的要求,了解：掌深间隙感染的临床表现和治疗原则；气性坏疽的临床表现和治疗原则。 熟悉：外科感染的发生、发展和防治原则；急性化脓腱鞘炎和化脓性滑囊炎的临床表现和治疗原则；脓毒症及菌血症的临床表现和治疗原则；抗菌药在外科感染中的应用原则。 掌握：常见软组织急性化脓性感染的临床表现及治疗方法；甲沟炎和化脓性指头炎的临床表现及治疗方法；破伤风的临床表现、预防及治疗。,Thangks!,
