特种设备作业人员复审申请表姓 名 性 别用人单位学 历 邮政编码身份证号 联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目（代号）证件编号 首次领证日期照片（2 寸）单位联系人及电话单位地址是否委托考试机构申请办理领证手续： 是 否工作简历安全教育培训和实习情况单位公章年 月 日相关资料特种设备作业人员证原件照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片 3 张）持证期间安全教育和培训证明持证期间从事该持证项目的证明没有违章作业等不良记录的证明体检报告（1 份）其他声明：本人对所填写的内容和所提交的资料的真实性负责申请人（签字）： 年 月 日注：“安全教育培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构提供， “没有违章作业等不良证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
