1、水、电解质及酸碱平衡失调 病人的护理,学习目标,1、掌握等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、低钾血症、高钾血症的概念，以及静脉补钾原则和补液原则。 2、熟悉等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的临床表现和处理原则。 3、了解体液平衡、酸碱平衡及调节，了解代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则。 4、学会对三种缺水类型的识别和缺水程度的判断，熟练掌握液体疗法和静脉补钾的措施。,体液平衡,水和钠代谢紊乱病人的护理,钾代谢异常病人的护理,酸碱平衡 失调病人的 护理,目录页,Contents,*,Page,第一节 体液平衡,概述,人体内环境的平衡取
2、决于：体液电解质 神经-内分泌调节 动态平衡渗透压严重失衡会导致死亡！,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。N、体液调节 摄入排出 体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。 当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较多，外科以等渗脱水、低血钾症和代谢性酸中毒最为常见。,平衡,一、体液组成及分布 （一）体液组成： 大分子（Pro-） 水+溶质 （电解质） 小分子（K+ Mg2+ Na+ HpO42- Cl- 、HCO3-）,（二）体液分布：细胞内 40% （女性35%） 占体重 组织间液 15% 60% 细胞外 20% 血 浆 5% 注：
3、婴幼儿70% 老年及肥胖女性 50%此外 第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重12%,功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换 细胞外液无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换,二、体液平衡及调节,（一）水平衡 正常成人每日出入水量 摄入量 排出量 摄入量（mL） 排出量（ mL ） 饮水量 10001500 尿量 10001500食物 700 粪 150内生水 300 皮肤蒸发 500呼吸道蒸发 350 总量 20002500 20002500,二、电解质平衡 细胞外液和细胞内液子分布,1、Na+的平衡 健康成人日需量59g 食物提供：Na5-9g/ 24h 肾排
4、出量：100140mmol(3g)/24h，粪便排出 10mg/24h。 正常血清钠浓度：135145mmol/L2、K+的平衡 健康成人日需量23g 钾的生理作用 随食物摄入 由肾脏排出 3、Cl 和HCO3的平衡 两者互补,三、体液平衡调节,主要依赖神经-内分泌系统和肾调节 水分细胞外液渗透压下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 口渴感 抗利尿激素 饮水 肾小管对水的重吸收尿量 渴感的作用抗利尿激素的作用,水分细胞外液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 口渴中枢抑制 抗利尿激素 饮水 肾小管对水的重吸收 尿量,醛固酮的作用(排钾保钠) 细胞外液（尤其循环血量） 肾素 血管紧张素 血管紧张素 肾上
5、腺皮质醛固酮的分泌 远曲小管和集合管排钾保钠 肾小管对水的重吸收 尿量 循环血量,酸碱平衡及调节,（一）体液中的缓冲系统,HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 NaOH+H2CO3 NaHCO3 +H2O,（二）肺的调节作用肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出CO2的量来调节血中的挥发性酸（碳酸）浓度（三）肾脏的调节作用 （1）H+-Na+交换（2）HCO3-的重吸收（3）分泌NH4+排出（4）排泌有机酸,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,情境导入,高渗性缺水水不足 缺水 等渗性缺水 水平衡紊乱 低渗性缺水水过多 水中毒,一、等渗性缺水病人的护理 定义 外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细
6、胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠135-150mmol/L。失水=失钠 常见病因 1、消化液的急性丧失大量呕吐、肠瘘等 2、体液丧失于第三腔隙急性腹膜炎、肠梗阻、 大面积烧伤等。,病理生理等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少代偿机制：体液丧失肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加循环血量增加,护理评估 (一）健康史 评估病人的年龄、体重、生活习惯、既往史等。了解导致疾病的原因及诱因。 （二）身体状况 1、症状 缺水症状：如少尿、恶心、乏力、厌食，但口渴不明显，缺水占5%。 缺钠症状：主要是血容量减少症状：颈V下陷、脉
7、细速、血压下降。当体液丢失67%时有明显休克症状。且伴酸中毒。,2、体征 舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛等。 （三）辅助检查1、尿液检查：量少或无尿，比重高。 2、血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积。 3、中心静脉压（CVP） 正常值为510CMH2O，5CMH2O提示血容量不足。 （四）心理-社会状况 评估病人及家属对疾病的认知程度、承受能力、有无焦虑等,(五）处理原则 1、及时除因 2、补液， 补什么：补充等渗盐水和平衡盐液为主。 补多少：可按公式计算，也可用估计法， 总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。,常见护理诊断
8、/问题 1、体液不足 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关 2、有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关 3、潜在并发症：休克,护理措施 （一）维持充足体液量1、去除病因2、实施液体疗法（1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量）（2）定性（缺什么、补什么）（3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠）,（二）密切观察病情变化 （三）减少受伤的危险 监测血压、加强防护 （四）心理护理 （五）健康指导,二、低渗性缺水病人的护理 定义 又称慢性或继发性缺水。水钠同时丢失，但失水失钠。血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。 常见病因 消化液持续性丧失； 大面积创面慢性渗液； 排钠过多；
9、 只补水不补钠,【病理生理】 1、低渗抗利尿激素（ADH），尿重吸收，早期尿量，后期尿量减少，尿比重低。 2、血容量减少，休克。 3、细胞外低渗水流向细胞内细胞内水肿。,护理评估 (一）健康史 了解导致疾病的原因及诱因。 （二）身体状况 轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少 。 中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。 重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱
10、或消失，常伴休克。,（三）辅助检查1)实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少 （四）心理-社会状况 评估病人及家属对疾病的认知程度、承受能力、有无焦虑等,(五）处理原则 1. 积极处理原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压（1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给（常用5%GNS）（2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用等渗盐水、 右旋糖酐等）再静脉输注高渗盐水纠正低血钠，恢复渗透压 补钠量(mmolL)=正常血钠值(mmolL)一测得血钠值(mmolL)体重(kg)O6(女性为O5),常见护理诊断/问题
11、1、体液不足 与长期大量呕吐、胃肠减压等大量丧失体液有关 2、有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关 3、潜在并发症：休克,护理措施 遵医嘱补液。余同等渗性缺水病人护理。,三、高渗性缺水病人的护理 定义 以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正常值：280320mmol/l) 常见病因 水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,病理生理 高渗性缺水主要造成细胞外液呈高渗状态,细胞内液外液转移内外都缺水 代偿机制：1）高渗口渴饮水增加
12、水分降低细胞外液渗透压。2）高渗刺激下丘脑-ADH分 泌增加肾小球、远曲小管钠感 受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌 增加远曲小管水、纳再吸收 增加尿量减少，循环血量增加,护理评估 (一）健康史 了解导致疾病的原因及诱因。 （二）身体状况 轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。,（三）辅助检查实验室检查：Na+150mmol/l血浆渗透压320 mmol/l 尿比重
13、、Hb、Hct轻度升高（四）心理-社会状况 评估病人及家属对疾病的认知程度、承受能力、有无焦虑等,(五）处理原则 治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。 补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4 液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水 补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足 补水同时适当补钠,常见护理诊断/问题 1、体液不足 与高热、大汗等大量丧失体液或水分摄入不足有关 2、有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关 护理措施 遵医嘱补液。余同等渗性缺水病人护理。,三种缺水的鉴别,第三节 钾代谢异常病人的护理,一、低钾血症病人的护理 低钾血症是指血清K+3.5mmol
14、/L 病因和病理生理 钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者； 钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进 钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。,护理评估 (一）健康史 了解病人的年龄、性别、体重等，导致疾病的原因及诱因。 （二）身体状况 1. 肌无力（最早）：四肢无力呼吸肌躯干 ，腱反射减弱或消失、软瘫 2. 消化功能障碍：腹胀、恶心、呕吐 3. 心脏功能异常：心律失常心电图：T波降低、ST段降低、 QT间期延长，U波出现 4. 代谢性碱
15、中毒、反常性酸性尿,（三）辅助检查1、实验室检查：K+3.5mmol/L2、心电图检查：典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后ST段降低、Q-T间期延长、出现U波,（四）心理-社会状况 评估病人及家属对疾病的认知程度、承受能力、有无焦虑等 （五）处理原则 1、病因治疗：处理原发病因 2、纠正低钾血症 补钾：轻度(3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）需经静脉补充，首次1000ml液体中加10%氯化钾34g，缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl相当于K+13.4 mmol，约提高血中浓度0.
16、37mmol/L。,常见护理诊断/问题 1、活动无耐力 与低钾血症致肌无力有关 2、有受伤的危险 与意识障碍、软弱无力有关 3、潜在并发症：心律失常 护理措施 （一）恢复血清钾水平。 1、减少钾的丢失。 2、补钾。 （1）口服 （2）静脉 （3）食物摄入,静脉补钾原则： 见尿补钾： 40ml/h或500ml/d时方可补钾。 剂量不宜过多：KCL 3-6g/d 浓度不宜过高：KCL 3g/L 速度不宜过快: KCL 80滴/分 应用大剂量K+静滴时，需心电监护 禁止静脉推注,非常重要哦！,（二）、减少受伤的危险 （三）、预防并发症 （四）、心理护理 （五）、健康指导,第四节 酸碱平衡失调病人的护
17、理,酸碱平衡判断常用指标,PH：7.357.45，7.45碱中毒 PaCO2：3545mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， SB，示呼吸性酸中毒 H2CO3：正常值1.2mmol/L BE：3， 3示代谢性碱中毒， 3示代谢性酸中毒,四种类型指标对比表,代谢性碱中毒 pH 呼吸性酸中毒 pH 增多 增多HCO3- PaCO2 减少 减少 代谢性酸中毒 pH 呼吸性碱中毒 pH,一、代谢性酸中毒病人的护理 定义体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3 丢失过多，是最常见的一种。 病因 1、酸性物质过多：1）休克、失血丙酮酸及乳酸大量产生酸中毒 2）糖尿病引起的酮血症 2、酸性物质排出减少 如严
18、重肾衰 3、碱性丢失过多：肠瘘、胆瘘、肠道引流、严重腹泻等 4、高钾血症,病理生理 代酸时 HCO3吸收减少 H2CO3相对增多呼吸中枢呼吸加快加深CO2呼出 PaCO2降低 HCO3/H2CO3比值接近正常，同时肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增强 H+排出增多,护理评估 (一）健康史 了解病人的年龄、性别、体重等，导致疾病的原因及诱因。 （二）身体状况 1、症状 轻度无症状。重症可有头痛、头晕、疲乏、嗜睡甚至昏迷。2、体征 1）呼吸加深加快：库氏呼吸，有时有酮味 2）循环系统表现：心率加快，心律失常，血压低，休克 3）颜面潮红,（三）辅助检查 动脉血气分析：PH7.35 血浆HCO
19、3 ，PaCO2正常 （四）心理-社会状况 起病急，疾病重，焦虑、恐惧 （五）处理原则 1、处理原发病因：轻者可加快肺部通气，排出CO2，再辅以纠正缺水，常可自行纠正；重者（血浆HCO3 低于10mmol/L）需应用碱剂治疗。 补碱：5%碳酸氢钠，计算方法：补碱量（mmol) =（ HCO3 正常值- HCO3 测得值）0.4 kg，先用1/22/3量，在2-4小时输完，用药后再进行酸碱测定 临床常用5%碳酸氢钠100-250ml， 2-4h复查血气和电解质。 纠酸后注意补钾和补钙。,常见护理诊断/问题 1、低效性呼吸型态 与酸中毒所致代偿性的呼吸过深过快有关 2、有受伤的危险 与意识障碍有关
20、 3、潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒 护理措施1、维持正常的气体交换型态 （1）消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素。 （2）纠正酸中毒 （3）病情观察,2、防止意外损伤 3、心理护理 4、健康指导,二、代谢性碱中毒病人的护理 定义由于代谢原因使血浆中HCO3原发性增高导致PH升高。 病因 1、酸性物质丢失过多 2、碱性物质摄入过多 如补碱过量 3、低钾血症,病理生理 血浆H+浓度下降致呼吸中枢受抑制，呼吸变浅变弱，使CO2排出减少、PaCO2升高，使HC03-H2CO3的比值接近20：1，从而维持血液pH在正常范围。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，一方面使H+排泌和N
21、H3生成减少，另一方面HC03- 重吸收亦减少，从而使血浆HC03- 减少。,护理评估 (一）健康史 了解病人的年龄、性别、体重等，导致疾病的原因及诱因。 （二）身体状况 1、呼吸系统：呼吸浅而慢 2、中枢神经系统：烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷 3、神经、肌肉症状 肌张力增强、腱反射亢进、手足抽搐等 （三）辅助检查 血气分析：血液PH7.45 血浆HCO3 ，PaCO2正常,（四）心理-社会状况 起病急，疾病重，焦虑、恐惧 （五）处理原则1. 治疗原发病2. 纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用稀盐酸溶液以尽快排除过多的HCO3- 3. 处理并发症：低钾、低钙、,常
22、见护理诊断/问题 1、低效性呼吸型态 与呼吸代偿反应、胸廓活动力下降有关 2、有受伤的危险 与意识障碍有关 3、潜在并发症：低钾血症 护理措施1、维持正常的气体交换型态 （1）控制致病因素。 （2）纠正碱中毒 （3）病情观察,2、防止意外损伤 3、心理护理 4、健康指导,三、呼吸性酸中毒病人的护理 定义是由于呼吸原因使血浆中H2CO3原发性增高导致的PH降低。 病因 1、呼吸中枢抑制 2、呼吸道梗阻 3、胸部活动障碍 4、肺部疾患,病理生理 H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaHPO4 ，后者从尿中排出，使H2CO3减少， HCO3增多。,护理评估 (一）健康史 了解病人有无
23、呼吸中枢抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等导致疾病的原因及诱因。 （二）身体状况 胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷； 严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停； 突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。 （三）辅助检查 血气分析：血液PH降低， 血浆HCO3正常 ，PaCO2 ,（四）心理-社会状况 起病急，疾病重，焦虑、恐惧 （五）处理原则积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出； 必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。,常见护理诊断/问题 1、气体交换受损
24、与呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等有关 2、有受伤的危险 与意识障碍有关护理措施1、改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。2、防止意外发生 3、心理护理4、健康指导,四、呼吸性碱中毒病人的护理 定义是由于呼吸原因使血浆中H2CO3原发性下降导致的PH升高。 病因凡引起过度通气的因素均可导致呼碱。1. 低氧血症：肺炎、肺水肿2、 癔症、感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气等 。3、 人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度,病理生理 PaCO2减少抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢，血中H2CO3代偿性的增高；但该代偿过程需时较长，可致机体缺氧，因此肾脏发挥
25、代偿作用，肾小管上皮细胞分泌H+减少， HCO3排出增多，尽量维持PH在正常范围内。,护理评估 (一）健康史 了解病人有无癔症、脑外伤、高热、甲亢、呼吸机使用不当等导致疾病的原因及诱因。 （二）身体状况 呼吸急促 眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐（三）辅助检查 血气分析：血液PH升高， 血浆HCO3 ，PaCO2 ,（四）心理-社会状况 起病急，疾病重，焦虑、恐惧 （五）处理原则1、病因治疗 2、蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。 3、手足抽搐者，缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10毫升，纠正钙的不足。,常见护理诊断/问题 1、气体交换受损 与呼吸深快或呼吸不规则有关 2、有受伤的危险 与意识障碍有关护理措施1、维持正常呼吸型态：解除致病因素；指导呼吸训练；应用镇静剂；病情观察2、防止意外发生 3、心理护理4、健康指导,
