1、大海 生命的摇篮,水孕育了生命 生命离不开水,内环境稳定 与 水、电解质和酸碱平衡,体液容量 电解质成份 电解质浓度 渗透压,水、电解质平衡,内环境稳定,酸碱平衡,酸碱度,Disturbances of Water, Electrolyte and Acid-base Balance,水、电解质与酸碱平衡失调,第二军医大学长征医院急救科 俞康龙,水、电解质和酸碱平衡失调的临床地位,是临床各科的共性问题是外科病人的常见问题是危重病人的必有问题,本次课内容,水和电解质平衡失调 酸碱平衡失调 液体治疗 各型脱水 低钾和高钾血症 单纯型酸碱失衡的诊断与治疗 各型酸碱失衡的判断,内容：,重点：,难点：,
2、人体内体液的分布,体重,60%,40%,45%,正常人水平衡的维持,24小时摄入量 饮水 10001500ml 食物中水 700ml 代谢产水 300ml 总量 20003000ml,24小时排出量 尿 10001500ml 粪 150ml 体表蒸发 600ml 呼吸蒸发 350ml 总量 20002500ml,脱水 按细胞外液渗透压分型,等渗性 280310 mOsm/kg H2O 低渗性 280 mOsm/kg H2O 高渗性 310 mOsm/kg H2O,等渗性脱水,概念 指水和钠成比例丧失，而血钠和细胞外液渗透压维持在正常范围 病因 消化液急性丧失体液进入第三间隙 病生 细胞外液、循
3、环血量、细胞内液均减少,等渗性脱水,临床表现 缺水症状 口渴、尿少等 缺钠症状 厌食、恶心、无力等 血容量不足、休克表现 诊断 病史、临床表现、化验指标 血液浓缩 Hb、RBC、Hct 血清Na+、Cl-、渗透压基本正常 酸碱失衡 代酸、代碱,Hct测定值正常值失液量(L) 体重(kg)0.2Hct测定值,治疗原则 补等渗盐水 补液量计算,等渗性脱水,盐水氯过高 扩容与补充胶体 纠正酸碱失衡 补钾,注意事项,急救措施 快速静滴平衡液3000ml(成人),治疗,三种脱水的比较,类型 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 概念 失水失盐 失水失盐 失水失盐 原因 消化液急性丢失 继发于等渗性脱水 摄
4、水不足 体液进入第三间隙 大创面慢性渗液 失水过多 肾脏失盐过多 病生特征: 血渗透压 280310mOsmL 280mOsmL 310mOsmL 血清钠 130150mmolL 130mmolL 150mmolL 体液改变 细胞外液减少 细胞外液和 细胞外液和 血容量减少 血容量减少为主 血容量减少不明显 最后细胞内液减少 细胞内液减少不明显 细胞内液减少为主,三种脱水的比较,类型 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 临床表现 缺水：口渴、尿少 轻度：缺钠 轻度：缺水 缺钠：厌食、恶心 中度：缺钠+低容量 中度：明显缺水 低容量(重度时)： 重度：缺钠+休克+脑水肿 重度：严重缺水 脉细数、
5、脉压小 细胞功能障碍 甚至休克 甚至休克 化验检查 血液浓缩:Hb、Hct 尿液稀释:尿钠或消失 尿液浓缩 血Na+、Cl-正常 尿渗 尿比重 血液高渗 酸碱失衡可能 血Na+血渗 血液浓缩 氮质血症、代酸 氮质血症、代酸 治疗 原则 补水补盐 补盐为主 补水为主 补液量 Hct/HctWB0.2 按临床程度估算 Na+/Na+WB0.6急救 平衡液3000ml 5氯化钠200300ml 5葡萄糖2000ml 胶体液 等渗盐水,低钾血症,1.概念 血清K+3.5mmol/l 2.病因,摄入不足 丢失过多 分布异常,3.病理生理和临床表现,神经、肌肉应激性减退的表现 平滑肌张力减低的表现 心肌兴
6、奋性增加和心血管系统张力减低的表现,低钾血症,4.诊断 临床表现 血钾测定 心电图特征, U波增高并超过T波 T-U融合，Q-T延长 S-T下降，T波降低至倒置 出现各种兴奋性增加的心律失常,低钾血症,5.治疗 补钾原则,见尿补钾 最后补钾 尽量口服 逐日追加 慎重用药 镁氯兼抓 紧急补钾 监护毋差,低钾血症,5.治疗 静脉补钾要求,前提 尿量800ml/d(30ml/h) 浓度 KCl0.4%(40mmol/L) 速度 20mmol/h，一般10mmol/h,低钾血症,5.治疗 紧急补钾要求,当低钾威胁生命时应紧急补钾 须在心电和血钾的监测下进行 高浓度钾宜从深静脉输入 浓度、速度仍有一定限
7、制,高钾血症,血清K+5.5mmol/l 2.病因,排钾障碍 细胞内钾外移 摄入过多,1.概念,高钾血症,3.诊断,血钾测定 心电图特征,T波高尖呈帐蓬状 P波低平至消失 QRS增宽 Q-T间期先缩短后延长 出现各种传导阻滞甚至停搏,高钾血症,4.治疗和抢救 对抗钾对心脏的毒性：钙剂 促使细胞外钾内移：高糖胰岛素，或碱化血液 将钾清除至体外：利尿、阳离子交换树脂或透析,其他电解质失衡,低钙血症 高钙血症 低镁血症,呼吸性酸中毒(简称呼酸)呼吸性碱中毒(简称呼碱)代谢性酸中毒(简称代酸)代谢性碱中毒(简称代碱)呼酸合并代酸呼酸合并代碱双重酸碱失衡 呼碱合并代酸呼碱合并代碱代酸合并代碱呼酸+代酸+
8、代碱(呼酸型TABD) 呼碱+代酸+代碱(呼碱型TABD),酸碱平衡失调的临床类型,三重酸碱失衡 （TABD）,单纯型,混合型,酸 碱 失 衡 类 型,酸碱失衡原因与临床表现,代谢性酸中毒 血浆HCO3-含量原发性减少 原因 碱性消化液丢失过多失碱性酸中毒 有机酸产生过多乳酸中毒、酮症酸中毒 肾功能不全尿毒症性酸中毒、肾小管性酸中毒 酸性药物摄入过多 严重高钾血症 临床表现 呼吸加深加快，Kussmaul呼吸，酮味 中枢神经系统受抑制 循环功能衰竭,酸碱失衡原因与临床表现,代谢性碱中毒 血浆HCO3-含量原发性增加 原因 胃酸丢失过多 缺钾 长期利尿致低氯、低钠、低钾 碱性药物摄入过多 临床表
9、现 呼吸浅慢 神经肌肉应急性增高 中枢神经系统功能障碍,酸碱失衡原因与临床表现,呼吸性酸中毒 血浆H2CO3含量原发性增多 原因 通气不足 CO2吸入过多 临床表现 对中枢神经、循环系统的影响与代酸相同，易致中枢神经功能衰竭,酸碱失衡原因与临床表现,呼吸性碱中毒 血浆H2CO3含量原发性减少 原因 过度通气呼吸中枢受刺激 人为过度通气 临床表现 与代碱的表现相同，还有脑血流减少的表现,血气分析指标及其正常值,PaO2 氧分压 80100mmHg SaO2 氧饱和度 95% PaCO2 二氧化碳分压 3545mmHg pH pH值 7.357.45 HCO3- 碳酸氢根 2227mmol/L B
10、E 碱剩余 -3+3mmol/L,气 体 交 换 指 标,酸 碱 平 衡 指 标,阴离子隙的概念与意义,阴离子隙,(其他阴离子)(其他阳离子) Na+( Cl-HCO3- ) 124 mmol/L,其他阳离子 其他阴离子Na+ Cl-HCO3-,阳离子 阴离子,体内酸碱平衡调节机制,O2消耗,Hamderson-Hasselbalch方程HCO3- HCO3-pHpKalg 6.1lg H2CO3 0.03PCO2,O2消耗,代谢性酸碱失衡代偿规律,肺,呼吸性酸碱失衡代偿规律,肾,酸碱失衡代偿值预计公式, 原发失衡 代 偿 值 预 计 公 式 代偿时限 代偿极限 代 酸 预计PaCO2=40(
11、24HCO3- )1.22 1224h 12mmHg 代 碱 预计PaCO2=40(HCO3-24)0.95 1224h 55mmHg 呼酸 急性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.071.5 数分钟 32mmol/L 慢性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.43 35天 45mmol/L 呼碱 急性 预计HCO3- =24(40PaCO2 )0.22.5 数分钟 18mmol/L 慢性 预计HCO3- =24(40PaCO2 )0.52.5 23天 12mmol/L ,酸碱失衡代偿带图,Siggard-Anderson 酸碱卡,正常范围,酸碱失衡代偿带图,Masoro Sie
12、gel 酸碱卡, PaCO2 HCO3-预计值 “呼酸”HCO3- HCO3-预计值 “呼酸并代碱” HCO3- PaCO2预计值 “代酸”PaCO2 PaCO2预计值 “代酸并呼碱” PaCO2, HCO3- “呼酸并代酸代酸并呼酸” PaCO2 HCO3-预计值 “呼碱”HCO3- HCO3-预计值 “呼碱并代酸” HCO3- PaCO2预计值 “代碱”PaCO2 PaCO2预计值 “代碱并呼酸” PaCO2, HCO3- “呼碱并代碱代碱并呼碱”,酸碱失衡类型筛选判断法,酸 碱 失 衡,A： pH7.4 酸中毒,B： pH7.4 碱中毒,“呼酸”,“代酸”,“呼碱”,“代碱”,酸碱失衡的
13、治疗原则,1.根本治疗是控制和预防基础疾病或病因 2.治疗的目标是恢复和保持正常pH值 3.要注意代偿情况，防止矫枉过正 4.平衡酸碱的同时，应纠正电解质紊乱 5.宜在血气监护下进行，逐步调整,代谢性酸中毒的治疗, 去除病因，对某些原因引起的代谢性酸中毒，主要就是对因处理，仅在十分必要时补碱 轻中度代酸，pH7.20，不必补碱严重代酸pH7.20，应补碱使pH上升至7.207.30 碳酸氢钠最为常用，而THAM和乳酸钠较少使用 补碱量的估计可参考下列公式：补碱量(mmol)(预期HCO3-测得HCO3-)WB0.3或 5NaHCO3量(ml)HCO3-WB0.5 代酸纠正后，注意纠正可能出现的
14、低钾、低钙、高钠等电解质紊乱,代谢性碱中毒的治疗, 以病因治疗为根本 氯敏感性代碱可补充NaCl、KCl、NH4Cl，重者可补酸 氯不敏感性代碱可补钾，用保钾类利尿剂、乙酰唑胺等，甚至透析 常用酸性药物： 盐酸精氨酸(10gHCl 48mmol) 稀盐酸(50200mmol/L) 氯化铵 碱血症致抽搐者，可补钙剂,呼吸性酸中毒的治疗, 病因治疗是根本，改善通气是关键 原则上不宜用碱性药物，但在出现危及生命的酸血症而又无机械通气条件时可补碱 宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸,呼吸性碱中毒的治疗, 解除病因 重复呼吸法 适当镇静 纠正低钾、高氯,混合型酸碱失衡治疗原则, 重在对因处理 抓主要矛
15、盾，注意pH值恢复pH基本正常可仅用输液治疗以增加尿量，促进排泄 一般先处理呼吸性酸碱失衡,处理酸碱平衡失调的临床思维,有无酸碱失衡？ 为哪一种失衡类型？ 代偿情况(急慢性、严重性）如何？ 是否需要酸碱药物纠治？ 补碱（酸）量多少？ 处理以后情况怎样？,补液原则, 周密计划，统筹安排 缺多少，补多少 缺什么，补什么 边治疗、边观察、边调整,补液计划,补液通式,当日基础需要量当日额外丢失量) 已丢失量 1/2 当日补液总量,水 20003000ml 氯化钠 45g 氯化钾 34g 葡萄糖 100150g 其他,补液计划,不同消化液丢失的补液比例 消化液 等渗盐水 糖水 等渗碱性液 胃 液 2 1
16、 胆 汁 2 1 胰 液 1 1 肠 液 2 1 1 ,补液总量的组成,日基础需要量, 胃肠道丢失 温度失水 呼吸道失水 体表失液 体腔失液,当日额外丢失量,已丢失量,补液实施,补液速度 补液途径 补液种类, 补充血容量 提高胶体渗透压 补钠 纠正酸碱失衡 补钾 补充其他电解质 补充热量和氮质,补液顺序,常用治疗溶液成份表,液体名称 渗透压 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- 血浆 等渗 142 5.0 2.5 1.0 103 25 6%右旋糖酐 等渗 154 154 0.9%氯化钠 等渗 154 154 5%氯化钠 高渗 855 855 复方氯化钠 等渗 146 4.0 2
17、.5 155 5%碳酸氢钠 高渗 595 595 平衡液 等渗 152 102 50 10%氯化钾10ml 13.4 13.4 10%氯化钙10ml 9.0 18 10%葡萄糖酸钙10ml 2.5 25%硫酸镁10ml 10.2,SUMMARY,Homeostasis Water, Electrolyte and Acid-base Imbalance Dehydration, Hypokalemia, Hyperkalemia, Metabolic acidosis, Metabolic alkalosis, Respiratory acidosis, Respiratory alkalosis Volume, Concentration, Composition, Distribution History, Manifestations, Hemotokrit, Serum electrolyte, Plasma osmotic pressure, Blood gas analysis, Electrocardiogram Fluid therapy,
