1、 第一章 食管、胃、十二指肠疾病第一节 胃食管返流病大纲要求一、发病机制二、临床表现三、辅助检查四、诊断五、治疗与预防一、发病机制抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。1.食管抗返流防御机制减弱（1）抗返流屏障（2）食管清酸作用生理情况 病理情况抗返流屏障最主要的是食管下括约肌（LES）的功能状态。正常 LES 静息压（LESP）为 l030mmHg（1）LESP 下降，见于A.食物：高脂肪、巧克力；B.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类；C.贲门失弛缓术后；D.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽（2）LESP 相对下降，见于A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动B.胃内压增高：胃
2、扩张、胃排空延迟（3）LESP 正常者，一过性下食管括约肌松弛（TLESR）与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛续表食管清酸作用 食管蠕动起容量清除作用；唾液发挥缓慢中和作用 食管裂孔疝（腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔）形成,降低食管对酸清除能力，并使 LES 下降续表食管黏膜屏障食管上皮表面黏液、不移动水层和表面 HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血供长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍削弱2.返流物对食管黏膜的攻击作用A：最主要：胃酸和胃蛋白酶B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶二、临床表现症状 A.典型：反酸、烧心B.非典型：胸痛、吞咽困难、上腹痛食管症状并发症A.食管狭窄B.上消化道出血C
3、.食管腺癌D.Barrett 食管【细节考点 TANG】Barrett 食管：在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生癌前病变。相关 反流性咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征食管外症状 可能相关 咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎三、辅助检查1.内镜检查最准确。内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）分级 标 准正常A 级B 级C 级D 级食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径5mm一个或一个以上黏膜破损，长径5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但75%的食管周径黏膜破损有融合，75%的食管周径 怎么记？内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）分级
4、 标 准（简化记忆 TANG）正常A 级B 级C 级D 级（-）5mm，不融合融合，但75%周径融合，75%周径 2.食管 pH 监测判断有无酸反流，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。常用指标：pH4 的总百分比、pH4 的次数、持续 5 分钟以上的反流次数以及最长反流时间。3.食管滴酸试验：出现胸骨后疼痛或烧灼感为（+）。4.食管测压：测定 LES 压力。5.食管 X 线检查：敏感性较低。四、诊断1.反流症状：典型的烧心、反酸等，可初步诊断。2.内镜检查：确诊。3.食管 pH 监测：食管内有过度酸暴露，则诊断成立。4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：质子泵抑制剂（双剂量）治疗 12 周后，
5、如反酸、烧心的症状明显改善，则支持诊断。五、治疗及预防1.一般治疗：避免饱餐及睡前 2 小时内进食，餐后不宜立即卧床；减少引起腹压增高的因素；尽量避免使用能降低 LES 压力的食物和药物；超重，特别是腰围过大减轻体重。2.药物治疗药物种类 特点 代表药促胃肠动力剂 增加 LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空，减少胃食管反流及食管酸暴露时间 多潘立酮、莫沙比利抗酸剂 适合症状轻、间歇发作者作为临时缓解症状用 铝碳酸镁、氢氧化铝续表H2受体拮抗剂 减少胃酸分泌，更适宜轻、中度患者。疗程 812 周 XX 替丁抑酸剂质子泵抑制剂 抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者 XX 拉
6、唑3.维持治疗常用 H2受体拮抗剂和 PPI。可持续用药或按需治疗。持续用药更适宜有食管溃疡、食管狭窄、Barrett 食管等并发症者。多采用递减策略，以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。4.抗反流手术胃底折叠术。手术指征：严格内科治疗无效；不能忍受长期服药；食管狭窄经反复扩张后仍反复发作，特别是年轻人；确证由反流引起的严重呼吸道疾病。5.内镜治疗：改善症状。【实战演习】胃食管反流病的主要发病机制不包括A.夜间胃酸分泌过多B.LESP 降低 C.异常的 LES 一过性松弛 D.胃排空异常 E.食管廓清能力下降【答案】A反流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是A.胆汁 B.胰液 C.胃酸与胃
7、蛋白酶 D.胰蛋白酶 E.胆盐【答案】C患者男性，31 岁，主诉胸骨后疼痛伴烧心 1 月余，首先要考虑下列哪种疾病A.肠易激综合征 B.胃溃疡 C.慢性胃炎 D.胃食管反流病 E.心绞痛【答案】D确诊反流性食管炎主要依靠A.既往病史 B.内镜检查 C.食管 X 线钡餐检查 D.药物试验治疗 E.食管 pH 值监测【答案】B下列不是胃食管反流病并发症的是A.食管狭窄 B.胃癌 C.食管腺癌 D.消化道出血 E.Barrett 食管【答案】B胃食管反流病治疗措施不包括A.应用促胃肠动力药 B.抗酸治疗C.避免饮用咖啡和浓茶 D.减肥 E.高脂肪饮食【答案】E治疗反流性食管炎效果最好的药物是A.奥美
8、拉唑 B.肾上腺皮质激素 C.苯海拉明 D.雷尼替丁 E.异丙嗪【答案】A第二节 食管癌大纲要求一、病理二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗一、病理1.食管的解剖分段：（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处，下界距门齿 18cm。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面，24cm。（3）胸中段（癌多见）：自气管分叉平面至贲门口全长的上 12。食管癌较多见于胸中段，32cm。（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下 12，40cm。2.食管癌组织学类型（1）鳞状细胞癌：分为高、中、低分化。（2）腺癌：起源于食管下 13 的 Barrett 黏膜；（3）小细胞癌：极少见，来自神经内分泌
9、细胞。3.癌前改变癌前疾病慢性食管炎、Barrett 食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失迟缓症、食管管型、反流性食管炎、食管良性狭窄。癌前病变鳞状上皮不典型增生（轻度、中度和重度）。4.分期国际抗癌联盟（UICC）2002 年公布的食管癌 TNM 分期：（1）T：原发肿瘤；（2）N：区域淋巴结；（3）M：远处转移。【早期食管癌】局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括：A.原位癌 B.粘膜内癌 C.粘膜下癌5.大体分型一定要注意早期/中晚期？具体分型按肉眼或内镜所见（早期）A.隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌；B.斑块型最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚A.髓质型 管壁明
10、显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块B.蕈伞型 瘤体呈蘑菇样突起C.溃疡型 溃疡深入肌层，阻塞程度较轻D.缩窄型（硬化型） 瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞中晚期E.腔内型 瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011 年食管癌规范化诊治指南（试行）增加6.扩散及转移（1）直接扩散。（2）淋巴转移。（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。二、临床表现早期症状吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：A.哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛；B.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；C.在吞咽流体食物后缓
11、解、消失。中晚期典型症状进行性咽下困难症状 原因1.声音嘶哑 侵犯喉返神经2.持续胸痛或背痛 侵犯食管旁组织3.Horner 综合征 压迫颈交感神经节4.呛咳 食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染 侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘6.黄疸、腹水、昏迷 肝、脑转移7.有黏液样物反流 咽下的唾液及食管的分泌物8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转 癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退、或部分癌肿脱落【补充 TANG】 Horner 综合征：瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷颈交感神经受损患者逐渐消瘦、脱水、无力。最后出现恶病质状态。体格检查早期：可（-）。中晚
12、期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。三、诊断与鉴别诊断1.诊断如何选择？重要考点！A.食管 X 线稀钡双重对比造影检查B.内镜检查C.CT 扫描D.食管脱落细胞检查E.超声内镜检查（EUS）（1）食管 X 线稀钡双重对比造影检查影像学诊断首选！食管癌 X 线稀钡双重对比造影结果早期（1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留；（3）小的充盈缺损；（4）小龛影中、晚期 明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管可扩张（2）内镜检查临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断者首选纤维食管镜。 在直视下钳取
13、多块组织做病理组织学检查提高早期食管癌检出率的关键。（3）CT 扫描食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；尤其是增强 CT显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁局部厚度超过 5mm，与周围组织界限模糊，提示食管有病变可能。确定放射治疗靶区。（4）食管脱落细胞检查简便易行，普查筛选诊断方法，早期病变阳性率可达 90%95%。吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。（5）超声内镜检查（EUS）判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后。出题角度食管癌的诊断手段选择（
14、TANG）题干 选项1.确诊 A.内镜/食管镜/胃镜2.普查、筛选 B.食管脱落细胞检查3.影像学检查首选 C.食管 X 线稀钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区 D.CT5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移 E.超声内镜检查（EUS）2.鉴别诊断6（重要，7 月实践技能考试第一站用）早期：无典型症状，需与（1）胃食管反流病（2）食管静脉曲张和（3）食管憩室鉴别。中晚期：出现咽下困难，需与（1）贲门失弛缓症（2）食管良性肿瘤（3）食管异物及良性狭窄相鉴别。（1）胃食管反流病（上一节）（2）食管胃底静脉曲张肝硬化的常见并发症后详述。上消化
15、道 X 线：食管静脉曲张虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张菊花样充盈缺损。（3）食管憩室概念：食管壁的局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。临床表现：早期常无症状。发生炎症水肿,可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可有恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难或食物返流。体检：有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。诊断：主要依靠食管吞钡 X 线检查，有时需食管镜排除癌变。（4）贲门失弛缓症概念：指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。临床表现：咽下困难、胸骨后沉重感或阻
16、塞感。常与精神因素有关。热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过（与食道癌相反！）。初为间歇发作，后呈持续性进食困难。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。诊断食管吞钡造影：1.典型特征：食管蠕动消失,食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑,上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯 510mg 可以使贲门弛缓，受阻钡剂通过。纤维食管镜检查：可确诊。（5）食管良性肿瘤分型：壁内型：发生于食管肌层，最常见食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的 34。腔内型：包括息肉及乳头状瘤。黏膜下型：有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。症状和体
17、征:较大的肿瘤：咽下困难、呕吐和消瘦等；部分可有：吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；血管瘤：可发生出血。诊断：需经 X 线检查和内镜检查。平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管 X 线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。食管镜检查：肿瘤表面黏膜光滑、正常。 （切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏）。（6）食管异物及良性狭窄儿童及年轻人多见。食管异物、食管化学性烧伤（误服强酸或强碱）食管狭窄的病史。反流性食管炎引起的瘢痕性狭窄位于食管下段，伴食管裂孔疝或先天性短食管。四、治疗与预防【综合治疗】手术、放射治疗和化学治疗。1.常规手术方法经胸食管癌切除。两个细节：胃最常替代食管的器官。最少切除
18、11 个淋巴结准确的分期。2.放疗增加手术切除率，提高远期生存率。3.化疗提高疗效，症状缓解，存活期延长。4.预防（大纲无，但教材有，了解）避免吸烟和重度饮酒、防霉、去除亚硝胺、改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区、高危人群筛查。【实战演习】1.男性，55 岁，进食后胸骨烧灼感 3 周，上消化道钡餐造影检查：食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬，管腔狭窄，长约 3cm。首先考虑诊断是A.食管裂孔疝 B.食管囊肿 C.食管癌 D.食管平滑肌瘤 E.食管憩室【答案】C2.男性，60 岁，进行性吞咽困难 3 月，体重降 5kg，查体无阳性所见，首选检查A.胸部 CT B.食管镜检查和活检 C.胸部 MRI D.食管拉网 E.食管超声波检查【答案】B3.早期食管癌的典型 X 线表现是A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄 B.长的不规则线状狭窄C.外压狭窄，黏膜光滑完整 D.食管黏膜呈串珠状改变 E.黏膜呈局限性管壁僵硬【答案】E第三节 胃、十二指肠的解剖大纲要求一、胃的解剖与生理二、十二指肠的解剖一、胃的解剖与生理1.胃的解剖（1）分部：贲门胃底部、胃体部和幽门部。（2）结构：黏膜层。黏膜下层。胃壁肌层：外纵内环。浆膜层：纤维膜。
