1、第 一 单 元 无 菌 技 术一 、 灭 菌 、 消 毒 概 念 和 方 法灭 菌 是 指 杀 灭 一 切 活 的 微 生 物 。 而 消 毒 则 是 指 杀 灭 病 原 微 生 物 和 其 他 有 害 微 生 物 ，但 并 不 要 求 清 除 或 杀 灭 所 有 微 生 物 （ 如 消 毒 不 能 杀 灭 芽 胞 等 ） 。常 用 的 灭 菌 、 消 毒 法 ： 高 压 蒸 气 法 ： 应 用 最 普 遍 ， 效 果 亦 很 可 靠 。 高 压 蒸 气 灭 菌 法 用 于 能 耐 高 温 的 物 品 ，如 金 属 器 械 、 玻 璃 、 搪 瓷 、 敷 料 、 橡 胶 制 品 等 ； 条 件
2、 ： 125 ， 30 分 钟 ； 煮 沸 法 ： 适 用 于 金 属 器 械 、 玻 璃 制 品 及 橡 胶 类 等 物 品 ； 火 烧 法 ： 适 用 于 金 属 器 械 ； 不 用 于 剪 刀 、 刀 片 等 锐 器 的 消 毒 ； 药 液 浸 泡 法 ： 适 用 于 锐 利 器 械 （ 刀 片 、 剪 刀 、 缝 针 等 ） 、 内 镜 和 腹 腔 镜 等 不 适 于热 力 灭 菌 的 器 械 ， 常 用 1:1000 苯 扎 溴 铵 （ 新 洁 尔 灭 ） ； 甲 醛 蒸 气 熏 蒸 法 ： 适 用 于 金 属 器 械 、 玻 璃 、 搪 瓷 及 各 种 导 管 。二 、 手 术 洗
3、 手 方 法 和 原 则肥 皂 水 刷 手 是 最 基 本 的 刷 手 方 法 ， 现 逐 渐 被 应 用 新 型 消 毒 剂 的 刷 手 法 所 替 代 ， 常 用的 有 聚 维 酮 碘 （ 碘 伏 ） 、 氯 己 定 （ 灭 菌 王 ） 等 。 应 用 新 型 消 毒 剂 可 使 刷 手 时 间 缩 短 ， 消毒 效 果 增 强 ， 消 毒 作 用 维 持 时 间 延 长 。 肥 皂 水 刷 手 最 能 代 表 外 科 医 生 的 无 菌 观 念 ， 是 最重 要 的 基 本 技 能 操 作 之 一 。三 、 不 同 手 术 区 消 毒 范 围 和 原 则对 于 非 急 症 手 术 ， 若
4、 发 现 皮 肤 切 口 处 有 皮 疹 、 毛 囊 炎 、 疖 肿 等 炎 症 ， 应 延 期 手 术 ，以 免 刀 口 感 染 。消 毒 范 围 至 少 要 包 括 切 口 周 围 15cm 的 区 域 。清 洁 刀 口 ， 由 手 术 区 中 心 部 向 四 周 涂 擦 ； 对 于 感 染 伤 口 或 肛 门 区 手 术 ， 则 应 自 手 术区 外 周 涂 向 感 染 伤 口 或 会 阴 、 肛 门 处 。四 、 手 术 中 的 无 菌 原 则1.手 术 人 员 穿 无 菌 手 术 衣 和 戴 无 菌 手 套 之 后 ， 手 不 能 接 触 背 部 、 腰 部 以 下 和 肩 部 以上
5、 部 位 ， 这 些 区 域 属 于 有 菌 地 带 ； 同 样 ， 也 不 要 接 触 手 术 台 边 缘 以 下 的 布 单 。2.不 可 在 手 术 人 员 的 背 后 传 递 手 术 器 械 及 用 品 。 坠 落 到 无 菌 巾 或 手 术 台 边 以 外 的 器械 物 品 ， 不 准 拾 回 再 用 。3.手 术 中 如 手 套 破 损 或 接 触 到 有 菌 地 方 ， 应 更 换 无 菌 手 套 。 如 前 臂 或 肘 部 触 碰 有 菌地 方 ， 应 更 换 无 菌 手 术 衣 或 加 套 无 菌 袖 套 。 如 无 菌 巾 、 布 单 等 物 已 被 湿 透 ， 其 无 菌
6、 隔 离作 用 不 再 完 整 ， 应 加 盖 干 的 无 菌 布 单 。4.在 手 术 过 程 中 ， 同 侧 手 术 人 员 如 需 调 换 位 置 ， 一 人 应 先 退 后 一 步 ， 背 对 背 地 转 身到 达 另 一 位 置 。5.手 术 开 始 前 要 清 点 器 械 、 敷 料 ， 手 术 结 束 时 ， 检 查 胸 、 腹 等 体 腔 ， 待 核 对 器 械 、敷 料 数 无 误 后 ， 才 能 关 闭 切 口 。6.切 口 边 缘 应 以 无 菌 大 纱 布 垫 或 手 术 巾 遮 盖 ， 并 用 巾 钳 或 缝 线 固 定 ， 仅 显 露 手 术 切口 。 术 前 手
7、术 区 粘 贴 无 菌 塑 料 薄 膜 可 达 到 相 同 目 的 。7.做 皮 肤 切 口 以 及 缝 合 皮 肤 之 前 ， 需 用 70%酒 精 再 涂 擦 消 毒 皮 肤 一 次 。8.切 开 空 腔 脏 器 前 ， 要 先 用 纱 布 垫 保 护 周 围 组 织 ， 以 防 止 或 减 少 污 染 。9.参 观 手 术 的 人 员 不 可 太 靠 近 手 术 人 员 或 站 得 太 高 ， 也 不 可 在 室 内 随 意 走 动 。10.手 术 进 行 时 不 应 开 窗 通 风 或 用 电 扇 ， 室 内 空 调 机 风 口 也 不 能 吹 向 手 术 台第 二 单 元 围 手 术
8、 期 处 理第 一 节 术 前 准 备一 、 围 手 术 期 的 概 念按 照 手 术 的 时 限 性 ， 外 科 手 术 可 分 为 三 种 ： 急 症 手 术 ： 外 伤 性 肠 破 裂 、 外 伤 所致 胸 腹 腔 内 大 血 管 破 裂 。 限 期 手 术 ： 各 种 恶 性 肿 瘤 根 除 术 , 择 期 手 术 ： 良 性 肿 瘤 切除 术 、 腹 股 沟 疝 修 补 术 等 。二 、 一 般 准 备1.心 理 准 备2.生 理 准 备 （ 1） 为 手 术 后 变 化 做 适 应 性 锻 炼 ： 包 括 术 前 练 习 在 床 上 大 小 便 ， 在 术 前 教 会 患 者正 确
9、 的 咳 嗽 和 咳 痰 的 方 法 ， 术 前 2 周 应 停 止 吸 烟 。（ 2） 输 血 和 补 液 ： （ 3） 预 防 感 染 ： 手 术 前 ， 应 采 取 多 种 措 施 提 高 患 者 的 体 质 ， 预 防 感 染 。 术 中 严 格遵 循 无 菌 技 术 原 则 ， 手 术 操 作 轻 柔 ， 减 少 组 织 损 伤 等 ， 是 防 止 感 染 的 重 要 环 节 。预 防 性 应 用 抗 生 素 的 指 证下 列 情 况 需 要 预 防 性 应 用 抗 生 素 ： 涉 及 感 染 病 灶 或 切 口 接 近 感 染 区 域 的 手 术 ； 肠 道 手 术 ； 操 作 时
10、 间 长 、 创 伤 大 的 手 术 ； 开 放 性 创 伤 ， 创 面 已 污 染 或 有 广 泛 软组 织 损 伤 ， 创 伤 至 实 施 清 创 的 间 隔 时 间 较 长 ， 或 清 创 所 需 时 间 较 长 以 及 难 以 彻 底 清 创 者 ； 癌 肿 手 术 ； 涉 及 大 血 管 的 手 术 ； 需 要 植 入 人 工 制 品 的 手 术 ； 脏 器 移 植 术 。预 防 应 用 的 原 则 是 ： 应 用 在 细 菌 种 植 前 ， 麻 醉 时 开 始 应 用 ； 应 用 时 间 要 短 ，术 后 一 般 不 超 过 1 2 天 ； 不 能 代 替 手 术 的 无 菌 操
11、作 。（ 4） 热 量 、 蛋 白 质 和 维 生 素 ： 普 通 的 择 期 手 术 病 人 静 息 能 量 消 耗 （ REE） 增 加10%左 右 。（ 5） 胃 肠 道 准 备 ： 从 术 前 8 12 小 时 开 始 禁 食 ， 术 前 4 小 时 开 始 禁 止 饮 水 ， 以防 因 麻 醉 或 手 术 过 程 中 的 呕 吐 而 引 起 窒 息 或 吸 入 性 肺 炎 。 必 要 时 可 用 胃 肠 减 压 。 涉 及 胃肠 道 手 术 者 ， 术 前 1 2 日 开 始 进 流 质 饮 食 ， 有 幽 门 梗 阻 的 患 者 ， 需 在 术 前 进 行 洗 胃 ；对 胃 、 小
12、 肠 一 般 性 手 术 ， 手 术 前 置 胃 管 ， 必 要 时 术 前 一 日 应 做 肥 皂 水 灌 肠 。三 、 特 殊 准 备1.营 养 不 良 ： 术 前 应 尽 可 能 予 以 纠 正 。 如 果 血 浆 白 蛋 白 测 定 值 在 30 35g L， 应补 充 富 含 蛋 白 质 饮 食 予 以 纠 正 ； 如 果 低 于 30g I 或 转 铁 蛋 白 0.15g L， 则 需 通 过 输入 血 浆 、 人 体 白 蛋 白 制 剂 或 行 术 前 肠 内 、 肠 外 营 养 支 持 才 能 在 较 短 的 时 间 内 纠 正 。 2.脑 血 管 病 近 期 有 脑 卒 中
13、史 者 ， 择 期 手 术 应 至 少 推 迟 2 周 ， 最 好 6 周 。3.心 血 管 病高 血 压 ： 患 者 血 压 在 160 100mmHg 以 下 ， 可 不 必 做 特 殊 准 备 。 血 压 过 高 者（ 180 100mmHg） 术 前 应 选 用 合 适 的 降 血 压 药 物 ， 使 血 压 平 稳 在 一 定 水 平 ， 但 不要 求 降 至 正 常 后 才 做 手 术 。心 脏 病 ： 手 术 耐 受 力 最 差 的 是 急 性 心 肌 炎 患 者 ； 急 性 心 梗 患 者 6 个 月 内 不 行 择 期手 术 ； 心 衰 患 者 应 在 心 衰 有 效 控 制
14、 3-4 周 后 手 术 。4.肺 功 能 障 碍 ： 术 前 应 戒 烟 、 治 疗 肺 部 慢 性 疾 病 、 减 轻 症 状 等 。 术 前 应 戒 烟 1 2周 。5.肾 疾 病6.糖 尿 病 ： 血 糖 和 尿 糖 控 制 标 准 ： 血 糖 处 于 轻 度 升 高 状 态 （ 5.6-11.2mmol/L） ，尿 糖 +-+。7.下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 预 防 ： 有 静 脉 血 栓 危 险 因 素 者 ， 应 预 防 性 使 用 低 分 子 量 肝素 。 8.肾 上 腺 皮 质 功 能 不 足 ： 正 在 应 用 ， 或 者 近 6-12 个 月 内 曾 应 用
15、激 素 超 过 2 周 者 ，在 围 手 术 期 需 要 应 用 激 素 。第 二 节 术 后 处 理一 、 常 规 处 理1.术 后 医 嘱 按 积 压 医 疗 常 规 处 理 。2.监 测 常 规 监 测 生 命 体 征 ， 记 出 入 量 ， 必 要 时 测 中 心 静 脉 压 、 肺 动 脉 楔 压 、 血 气分 析 及 心 电 监 护 。3.静 脉 输 液4.引 流 ： 乳 胶 片 引 流 一 般 在 术 后 1 2 日 拔 除 。 烟 卷 式 引 流 大 都 在 72 小 时 内 拔 除 。胃 肠 减 压 管 一 般 在 肠 道 功 能 恢 复 、 肛 门 排 气 后 ， 即 可
16、拔 除 。 T 管 大 约 需 要 2 周 以 上 。二 、 卧 位全 身 麻 醉 尚 未 清 醒 的 患 者 应 平 卧 ， 头 转 向 一 侧 ， 使 口 腔 内 分 泌 物 或 呕 吐 物 易 于 流 出 ，避 免 吸 入 气 管 。 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 患 者 ， 亦 应 平 卧 或 头 低 卧 位 12 小 时 ， 以 防 止 因 脑 脊液 外 渗 致 头 痛 。施 行 颈 、 胸 手 术 后 ， 多 采 用 高 半 坐 位 卧 式 ， 以 便 于 呼 吸 及 有 效 引 流 。腹 部 手 术 后 ， 多 取 低 半 坐 位 卧 式 或 斜 坡 卧 位 ， 以 减 少 腹
17、 壁 张 力 。三 、 各 种 不 适 的 处 理1.疼 痛2.呃 逆 多 为 暂 时 性 ， 多 为 神 经 中 枢 或 膈 肌 直 接 刺 激 引 起 ， 对 症 处 理 。 上 腹 部 手 术后 出 现 顽 固 性 呃 逆 应 考 虑 膈 下 感 染 可 能 。3.恶 心 、 呕 吐 ： 常 为 麻 醉 反 应 。四 、 胃 肠 道腹 部 手 术 后 患 者 可 以 进 食 的 依 据 是 ： 肛 门 已 排 气 。http:/ 学 $慧 *教 *育 /网 &x eHuiEdu.Com五 、 活 动六 、 缝 线 拆 除一 般 头 、 面 、 颈 部 在 术 后 4 5 日 拆 线 ，
18、下 腹 部 、 会 阴 部 在 术 后 6 7 日 拆 线 ， 胸部 、 上 腹 部 、 背 部 、 臀 部 手 术 7 9 日 拆 线 ， 四 肢 手 术 10 12 日 拆 线 （ 近 关 节 处 可 适当 延 长 ） ， 减 张 缝 线 14 日 拆 线 。切 口 及 愈 合 等 级切 口 分 为 三 类 ： 清 洁 切 口 （ 1 类 切 口 ） ， 指 缝 合 的 无 菌 切 口 ， 如 甲 状 腺 大 部 切 除术 、 乳 腺 纤 维 腺 瘤 切 除 术 等 。 可 能 污 染 切 口 （ 类 切 口 ） ， 指 手 术 时 可 能 带 有 污 染的 缝 合 切 口 ， 如 胃 大
19、 部 切 除 术 等 。 皮 肤 不 容 易 彻 底 消 毒 的 部 位 、 6 小 时 内 的 伤 口 经 过清 创 术 缝 合 、 新 缝 合 的 切 口 再 度 切 开 者 ， 也 属 此 类 。 污 染 切 口 （ 类 切 口 ） ， 指 邻近 感 染 区 或 组 织 直 接 暴 露 于 污 染 或 感 染 物 的 切 口 ， 如 阑 尾 穿 孔 的 阑 尾 切 除 术 、 肠 梗 阻 手术 、 各 部 位 脓 肿 引 流 的 手 术 等 。切 口 的 愈 合 也 分 为 三 级 ： 甲 级 愈 合 ， 无 不 良 反 应 。 乙 级 愈 合 ， 有 不 良 反 应 ，指 愈 合 处
20、有 炎 症 反 应 ， 如 红 肿 、 硬 结 、 血 肿 、 积 液 等 ， 但 未 化 脓 。 丙 级 愈 合 ， 指 切口 化 脓 ， 需 要 做 切 开 引 流 等 处 理 。应 用 上 述 分 类 分 级 方 法 ， 观 察 切 口 愈 合 情 况 并 做 记 录 。 如 乳 腺 纤 维 腺 瘤 切 除 术 后 愈合 优 良 ， 则 记 以 “ /甲 ”； 胃 大 部 分 除 术 切 口 血 肿 ， 则 记 以 “ 乙 ”， 余 类 推 。第 三 节 术 后 主 要 并 发 症（ 一 ） 术 后 出 血胸 腔 手 术 后 从 胸 腔 引 流 管 内 每 小 时 引 流 出 血 液 量
21、 持 续 超 过 100ml， 就 提 示 有 内 出血 。（ 二 ） 术 后 发 热 与 低 体 温1.发 热 发 热 是 术 后 最 常 见 的 症 状 ， 术 后 患 者 体 温 常 超 过 37 或 高 于 38 。术 后 24 小 时 内 发 热 ， 常 为 非 感 染 性 发 热 。 （ 血 肿 吸 收 、 输 血 反 应 等 ）术 后 3-6 天 发 热 最 常 见 的 原 因 是 感 染 。胃 肠 道 手 术 后 出 现 发 热 ， 多 为 革 兰 染 色 阴 性 杆 菌 感 染 。2.低 体 温 多 因 麻 醉 药 阻 断 体 温 调 节 过 程 、 开 腹 或 开 胸 手
22、术 热 量 散 失 、 输 注 冷 液 体 、库 血 。 轻 度 无 大 碍 ， 明 显 时 应 及 时 处 理 。（ 三 ） 呼 吸 系 统 并 发 症1.肺 膨 胀 不 全 鼓 励 咳 嗽 和 深 呼 吸 ， 经 鼻 气 管 吸 引 分 泌 。 严 重 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患者 ， 经 吸 入 支 气 管 扩 张 剂 和 溶 黏 蛋 白 药 物 有 效 。 有 气 道 阻 塞 时 ， 应 行 支 气 管 镜 吸 引 。2.术 后 肺 炎 咳 嗽 和 咳 出 脓 痰 ， 白 细 胞 增 加 ， 胸 部 X 线 检 查 有 渗 出 病 变 ， 即 可 确 诊为 肺 炎 。 应 做
23、痰 液 细 菌 培 养 ， 同 时 应 用 抗 生 素 。3.肺 脂 肪 栓 塞 90%发 生 在 骨 、 关 节 手 术 者 ， 一 旦 发 现 即 行 呼 气 末 正 压 通 气 和 使 用利 尿 剂 。（ 四 ） 术 后 感 染（ 五 ） 切 口 并 发 症1.血 肿2.血 清 肿3.切 口 裂 开 切 口 裂 开 可 以 发 生 在 全 身 各 处 ， 但 多 见 于 腹 部 及 肢 体 邻 近 关 节 的 部 位 ，主 要 原 因 有 ： 营 养 不 良 ， 组 织 愈 合 能 力 差 ； 切 口 缝 合 技 术 有 缺 陷 ； 腹 腔 内 压 力突 然 增 高 的 动 作 ， 如
24、剧 烈 咳 嗽 ， 或 严 重 腹 胀 。 切 口 裂 开 常 发 生 于 后 1 周 之 内 。 往 往 在患 者 一 次 腹 部 突 然 用 力 时 ， 自 觉 切 口 疼 痛 和 突 然 松 开 ， 有 淡 红 色 液 体 自 切 口 溢 出 。 除 皮肤 缝 线 完 整 而 未 裂 开 外 ， 深 层 组 织 全 部 裂 开 ， 称 部 分 裂 开 ； 切 口 全 层 裂 开 ， 有 肠 或 网 膜脱 出 者 为 完 全 裂 开 。 4.伤 口 感 染 （ 六 ） 泌 尿 系 统 并 发 症1.尿 潴 留 下 腹 部 热 敷 ， 轻 柔 按 摩 ， 用 止 痛 镇 静 药 解 除 切
25、口 疼 痛 ， 或 用 氨 甲 酰 甲 胆碱 等 药 物 ， 将 有 利 于 患 者 自 行 排 尿 、 如 采 用 上 述 措 施 无 效 ， 可 在 无 菌 条 件 下 进 行 导 尿 。尿 潴 留 时 间 过 长 ， 导 尿 时 尿 液 量 超 过 500mi 者 ， 应 留 置 导 尿 管 1 2 日 ， 有 利 于 膀 胱壁 逼 尿 肌 收 缩 力 的 恢 复 。 有 器 质 性 病 变 ， 如 骶 前 神 经 损 伤 、 前 列 腺 肥 大 等 ， 也 需 要 留 置导 尿 管 。2.尿 路 感 染 【 例 题 】1.消 毒 指 的 是 消 灭 清 除 环 境 中 的A.细 菌B.
26、芽 孢C.细 菌 +病 毒D.病 原 体E.微 生 物 正 确 答 案 D2.杀 死 细 菌 芽 孢 所 需 的 温 度 和 时 间 是A.100 ， 30minB.110 ， 30minC.115 ， 30minD.125 ， 30minE.135 ， 30min 正 确 答 案 D（ 3 5 题 共 用 选 项 ）A.敷 料B.刀 片 、 剪 刀C.金 属 器 械D.乳 胶 手 套E.输 尿 管 导 管3.高 压 蒸 汽 灭 菌 法 适 用 于 正 确 答 案 A4.火 烧 法 适 用 于 正 确 答 案 C5.新 洁 尔 灭 浸 泡 1h 适 用 于 正 确 答 案 B6.手 术 区 皮
27、 肤 消 毒 范 围 要 包 括 手 术 切 口 周 围 区 域 范 围 至 少A.15cmB.16cmC.17cmD.18cmE.19cm 正 确 答 案 A7.手 术 病 人 从 术 前 12h 禁 食 ， 4h 禁 水 的 主 要 目 的 是 什 么A.减 少 切 口 感 染 的 机 率B.防 止 术 后 腹 胀C.防 止 吻 合 口 瘘D.防 止 伤 口 裂 开E.防 止 麻 醉 或 者 手 术 过 程 中 呕 吐 误 吸 正 确 答 案 E8.乳 腺 癌 根 治 术 术 前 禁 食 的 时 间 是A.4 小 时 B.6 小 时 C.8 小 时D.12 小 时 E.24 小 时 正 确
28、 答 案 D9.手 术 前 不 需 要 预 防 性 应 用 抗 生 素 的 是A.先 天 性 心 脏 病 手 术B.乳 腺 癌 根 治 术C.肾 移 植 术D.甲 状 腺 腺 瘤 切 除 术E.无 张 力 性 疝 修 补 术 正 确 答 案 D10.成 人 术 前 需 要 应 用 降 压 药 的 指 标 指 的 是 超 过A.140/90mmHgB.150/90mmHgC.160/90mmHgD.160/100mmHgE.150/100mmHg 正 确 答 案 D11.女 性 ， 62 岁 ， 诊 断 胃 癌 ， 血 压 160 100mmHg， 中 度 贫 血 ， 消 瘦 ， 术 前 准 备
29、不 是 必 要 的 项 目 是A.纠 正 贫 血B.改 善 营 养 状 态C.检 测 肝 功 能D.血 压 降 至 正 常E.血 生 化 检 查 正 确 答 案 D12.疝 气 手 术 病 人 入 院 时 血 压 150 96mmHg， 针 对 此 血 压 正 确 的 处 理 是A.术 前 用 降 压 药B.术 前 不 用 降 压 药C.术 中 用 降 压 药D.术 后 不 用 降 压 药E.术 前 术 后 均 用 降 压 药 正 确 答 案 B13.心 脏 病 患 者 手 术 耐 受 力 最 差 的 类 型 是 ： A.房 室 传 导 阻 滞 B.风 湿 性 心 脏 病 C.高 血 压 心
30、脏 病 D.急 性 心 肌 炎 E.冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 型 心 脏 病 正 确 答 案 D14.糖 尿 病 患 者 实 行 择 期 手 术 前 ， 血 糖 和 尿 糖 应 该 控 制 在A.5.6 11.2mmol/L， + +B.5.7 11.2mmol/L， + +C.6.5 11.2mmol/L， + +D.5.6 11.2mmol/L， +E.5.6 11.2mmol/L， + 正 确 答 案 A15.多 器 官 疾 病 术 前 准 备 不 正 确 的 是A.心 衰 需 要 控 制 3 4 周B.经 常 发 作 哮 喘 的 病 人 术 前 可 口 服 地 塞 米 松C.肝
31、功 能 严 重 损 害 的 病 人 不 宜 实 行 任 何 手 术D.肾 功 能 不 全 病 人 在 有 效 透 析 疗 法 的 支 持 下 可 以 耐 受 手 术E.糖 尿 病 病 人 血 糖 应 控 制 到 正 常 正 确 答 案 E16.在 6 12 个 月 内 曾 经 应 用 激 素 3 天 的 病 人 ， 实 行 手 术 应 该A.术 前 1 周 给 激 素B.术 中 给 激 素C.术 后 给 激 素D.术 后 2 天 给 激 素E.不 必 给 激 素 正 确 答 案 E17.手 术 后 乳 胶 片 拔 除 时 间 是 在 术 后A.1 天B.1 2 天C.2 天D.1 周E.3 天
32、 正 确 答 案 B18.下 列 各 种 引 流 管 不 正 确 的 处 理 是A.要 注 意 观 察 各 种 引 流 管 是 否 通 畅B.详 细 记 录 引 流 液 的 量 和 色 泽C.T 管 引 流 可 以 在 术 后 1 周 拔 除D.胃 肠 功 能 恢 复 后 可 将 胃 肠 减 压 管 去 除E.烟 卷 引 流 一 般 72 小 时 内 拔 除 正 确 答 案 C19.全 麻 术 后 处 置 中 错 误 的 是A.仰 卧 头 低 位B.吸 氧C.心 电 监 护D.观 察 切 口E.观 察 引 流 管 正 确 答 案 A第 三 单 元 外 科 患 者 的 营 养 代 谢第 一 节
33、外 科 患 者 的 营 养 需 求（ 一 ） 人 体 基 本 的 能 量 储 备 与 需 要常 人 ： 25KCal/kg.d一 般 手 术 ： 30 KCal/kg.d严 重 感 染 、 创 伤 ： 35 KCal/kg.d营 养 状 态 的 评 定 ： 1.人 体 测 量 ： 体 重 、 上 臂 周 径 ； 2.三 甲 基 组 氨 酸 测 定 ； 3.内 脏蛋 白 测 定 ： 白 蛋 白 、 转 铁 蛋 白 、 前 白 蛋 白 ； 4.淋 巴 细 胞 计 数 ； 5.氮 平 衡 试 验 。简 单 记 为 ： 体 重 、 蛋 白 、 淋 巴 细 胞 。第 二 节 外 科 患 者 的 营 养
34、补 充（ 一 ） 肠 内 营 养 （ EN）1.肠 内 营 养 适 应 证（ 1） 胃 肠 功 能 正 常 、 但 营 养 物 质 摄 入 不 足 或 不 能 摄 入 者 ： 如 昏 迷 患 者 （ 脑 外 伤 等 ）、 大 面 积 烧 伤 、 复 杂 大 手 术 后 及 危 重 病 症 （ 非 胃 肠 道 疾 病 ） 等 。 这 类 患 者 胃 肠 道 功 能 基本 正 常 ， 应 尽 量 采 用 EN 支 持 。（ 2） 胃 肠 道 功 能 不 良 者 ： 例 如 消 化 道 瘘 、 短 肠 综 合 征 等 。 消 化 道 瘘 者 所 用 的 EN制 剂 以 肽 类 为 主 。 可 减 轻
35、 对 消 化 液 分 泌 的 刺 激 作 用 。 营 养 液 最 好 能 输 至 瘘 口 的 远 端 肠 道 ，或 采 取 措 施 将 肠 外 瘘 的 瘘 口 暂 时 封 住 。（ 3） 胃 肠 功 能 基 本 正 常 但 伴 其 他 脏 器 功 能 不 良 者 ： 例 如 糖 尿 病 或 肝 肾 衰 竭 者 。 原则 上 ， 只 要 胃 肠 功 能 基 本 正 常 ， 这 类 患 者 仍 然 属 于 EN 的 适 应 证 。2.肠 内 营 养 制 剂 为 适 合 机 体 代 谢 的 需 要 ， EN 制 剂 的 成 分 均 很 完 整 ， 包 括 碳 水 化合 物 、 蛋 白 质 、 脂 肪
36、 或 其 分 解 产 物 ， 也 含 有 生 理 需 要 量 的 电 解 质 、 维 生 素 和 微 量 元 素 等 。3.并 发 症 的 防 治 （ 1） 误 吸 ： 最 常 见 的 并 发 症 ； 应 暂 停 鼻 胃 管 灌 注 ， 可 改 用 鼻 空 肠 管 输 入 。（ 2） 腹 胀 、 腹 泻 ： 与 输 入 速 度 过 快 及 渗 透 压 有 关 。（ 二 ） 肠 外 营 养 （ PN）1.肠 外 营 养 的 适 应 证（ 1） 凡 不 能 或 不 宜 经 口 摄 食 超 过 5 7 天 的 患 者 。（ 2） 营 养 不 良 者 的 术 前 应 用 。（ 3） 消 化 道 瘘 、
37、 急 性 重 症 胰 腺 炎 、 肠 道 炎 性 疾 病 、 短 肠 综 合 征 。 应 用 PN 有 利 于病 情 缓 解 。（ 4） 严 重 感 染 、 脓 毒 症 、 大 面 积 烧 伤 ， 以 及 肝 肾 衰 竭 者 。（ 5） 复 杂 手 术 后 ， 应 用 PN 有 利 于 患 者 康 复 ， 特 别 是 腹 部 大 手 术 之 后 。（ 6） 恶 性 肿 瘤 患 者 在 营 养 支 持 后 会 使 肿 瘤 细 胞 增 殖 、 发 展 ， 因 此 需 在 营 养 支 持 的同 时 加 用 化 疗 药 物 。 化 疗 期 或 放 疗 期 应 用 PN 可 补 充 摄 食 之 不 足
38、。2.肠 外 营 养 方 法肠 外 营 养 的 输 入 途 径 ： 由 于 全 营 养 混 合 液 的 渗 透 压 不 高 ， 故 经 周 围 静 脉 输 注 并 无 困难 ， 适 宜 于 用 量 小 、 PN 支 持 不 超 过 2 周 者 。 对 于 需 长 期 PN 支 持 者 ， 则 以 经 中 心 静 脉导 管 输 人 为 宜 。中 心 静 脉 导 管 置 入 途 径 ： 颈 内 静 脉 或 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 置 入 至 上 腔 静 脉 。氮 （ g） 和 热 量 （ KCal） 的 比 值 ： 1:150-200。3.肠 外 营 养 的 并 发 症 并 发 症 可 分 为
39、 技 术 性 、 代 谢 性 及 感 染 性 三 类 。（ 1） 技 术 性 并 发 症 ： 这 类 并 发 症 与 中 心 静 脉 导 管 的 放 置 或 留 置 有 关 。 包 括 穿 刺 致气 胸 、 血 管 损 伤 ， 神 经 或 胸 导 管 损 伤 等 。 空 气 栓 塞 是 最 严 重 的 并 发 症 ， 一 旦 发 生 ， 后 果严 重 ， 甚 至 导 致 死 亡 。（ 2） 代 谢 性 并 发 症 ： 代 谢 性 并 发 症 从 其 发 生 原 因 可 归 纳 为 三 方 面 ： 补 充 不 足 、 糖代 谢 异 常 ， 以 及 PN 本 身 所 致 。（ 3） 感 染 性 并
40、 发 症 ： PN 的 感 染 性 并 发 症 主 要 是 导 管 性 脓 毒 症 。原 因 ： 置 管 技 术 、 导 管 使 用 、 导 管 护 理 以 及 营 养 液 的 配 置 等 有 密 切 关 系 。临 床 表 现 ： 突 发 的 寒 战 、 高 热 ， 重 者 可 致 感 染 性 休 克 。 在 找 不 到 其 他 感 染 灶 可 解 释其 寒 战 、 高 热 时 ， 应 考 虑 导 管 性 脓 毒 症 已 经 存 在 。 发 生 上 述 症 状 后 ， 先 做 输 液 袋 内 液 体的 细 菌 培 养 及 血 培 养 ， 丢 弃 输 液 袋 及 输 液 管 ， 更 换 新 的
41、输 液 。 观 察 8 小 时 ， 若 发 热 仍不 退 ， 则 需 拔 除 中 心 静 脉 导 管 ， 并 做 导 管 头 培 养 。 一 般 拔 管 后 不 必 用 药 ， 发 热 可 自 退 。若 24 小 时 后 发 热 仍 不 退 ， 则 应 选 用 抗 生 素 。习 题 ： 以 下 指 标 不 是 病 人 营 养 状 依 据 的 指 标 ：A.血 清 转 铁 蛋 白B.血 红 蛋 白C.血 浆 白 蛋 白D.血 小 板 计 数E.周 围 血 液 淋 巴 细 胞 计 数 正 确 答 案 D习 题 ： 严 重 感 染 时 患 者 的 营 养 消 耗 是A.25KCal/kg.dB.38KCal/kg.dC.35 KCal/kg.dD.20 KCal/kg.dE.40KCal/kg.d 正 确 答 案 C习 题 ： 下 列 各 项 关 于 全 胃 肠 外 营 养 的 指 征 中 ， 不 包 括A.短 肠 综 合 征B.大 面 积 烧 伤
