1、流行性乙型脑炎温州医科大学附属二医院感染内科方佩佩,乙脑病毒 1935年 日本科学家因此又称“日本脑炎”中国 1939年 流行性乙型脑炎脑炎病人的脑组织,定 义（掌握）,由乙型脑炎病毒（Japanese encephalitis virus，JEV）引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，为人畜共患自然疫源性疾病，经蚊媒传播，夏秋季流行，主要分布亚洲，临床特征为高热、意识障碍、抽搐、病理反射、脑膜刺激征，病死率高，后遗症严重。,内 容,病原学（Etiology）流行病学（Epidemiology）发病机制（Pathogenesis）临床表现（Cliniacal Menifesta
2、tion）诊断与鉴别诊断（Diagnosis ）治疗与预防（Therapy and Prevent）掌握：定义、分类,病 原 学Etiology,1、属黄病毒科黄病毒属，为虫媒病毒，单股正链RNA。,球形,包膜：非糖基化蛋白（M蛋白）、糖基化蛋白（E蛋白）（血凝活性和中和活性，主要抗原决定簇）,核心：核衣壳蛋白、单股正链RNA,嗜神经性强,2、抗原性稳定，较少变异，感染后可产生 抗体,补体结合抗体,中和抗体,血凝抑制抗体,（意义：临床诊断和流行病学调查）,常用消毒剂即可杀灭，不耐热（100，2min或56，30min）， 耐低温和干燥（冰冻干燥法，4，可保存数年）,3、病毒的抵抗力弱,Elec
3、tron micrograph of JE virus particles in an infected neuron,乙脑病毒结构示意图,流行病学 Epidemiology,1、传染源：能感染乙脑的动物有60余种。动物的乙脑病毒感染率是不同的。仔猪的感染率几近100， 马、牛、羊、驴等家畜的感染率在90以上。鸟类如苍鹭、白鹭的感染率可达40，家燕和家禽的感染率在727。蝙蝠中分离到乙脑病毒多数动物血中带病毒的时间为37天，,多数动物感染乙脑病毒后不发病马的发病率很高，甚至比人的发病率高10倍以上但马作为乙脑传染源的机会很少猪为主要传染源。 猪感染病毒后不会出现脑炎症状，病毒主要侵犯猪的生殖系
4、统。（流产和死胎，睾丸炎）猪感染后出现病毒血症的时间和血中病毒的含量最长、最高猪饲养面广，更新快,人不是主要的传染源，显性/隐性：1：300-2000人兽共患的自然疫源性疾病人流行前1-2月，常先有猪乙脑的感染高峰,2、传播途径：主要媒介：蚊子（库蚊、伊蚊和某些种按蚊）10-12天 25-30蚊子是长期储存宿主，带病毒越冬 经卵传代但不发病其他长期储存宿主：候鸟 蠛蠓 蝙蝠,三带喙库蚊,病毒自然扩增,易感人群,人畜共患疾病(zoonosis),乙脑病毒传播示意图,3、人群的易感性10岁以下的儿童（70-80%） 特别是2-6岁感染后可获较持久的免疫力（病后1周）母亲抗体可以传递给婴儿,4、流行
5、病学特点：分布：东南亚 澳大利亚季节：热带-全年；温带和亚热带-7、8、9 月呈高度散发性，（人免疫力，蚊密度，气温和雨量，家畜的感染和病毒的毒力） 乙脑疫苗 计划免疫,乙脑的全球流行图,发病机制 Pathogenesis,乙脑病毒,病毒血症,单核-巨噬细胞,中枢神经系统,蚊子叮咬,隐性感染占绝大多数显性感染与下列有关： 1、病毒的数量和毒力 2、机体的免疫力*,（侵犯的细胞有：神经元细胞，淋巴细胞、血管内皮细胞等）,发 病 机 制,蚊子叮咬，病毒进入人体单核吞噬细胞繁殖血流通过血脑屏障致脑炎,病毒血症,病毒数量与毒力,人体免疫力,脑损伤机制：1、病毒直接侵袭神经组织神经细胞坏死，胶质细胞增生
6、，炎性细胞浸润2、细胞凋亡3、一氧化氮脂质过氧化4、免疫损伤：体液免疫诱导特异性IgM，结合病毒抗原，沉积于脑实质和血管壁，激活补体和细胞免疫，引起免疫攻击，导致血管壁破坏，附壁血栓形成，脑组织供血障碍，坏死。,乙脑病变部位越低，病情越轻病变广泛，脑和脊髓，以大脑皮质、基底核和视丘最严重神经细胞变性、坏死，软化灶形成，血管变化和炎症细胞浸润、胶质细胞增生等,乙脑患者 MRI 检查所示脑实质病变:丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀,由坏死神经细胞及其周围的小淋巴细胞浸润所形成的胶质小结,淋巴细胞和单核细胞浸润,临 床 表 现 Clinical Manifestation,潜伏期：4-21天，平均1
7、0-14天典型者临床经过分四期：初期 极期 恢复期 后遗症期,1、初期：,病初的第1-3天，起病急，高热和毒血症症状无特异性表现，易误诊2、极期,病程第4-10天，全身症状加重,易出现并发症：肺部感染*、肺不张、败血症、尿感、 褥疮、应激性胃粘膜病变*,仍有高热，T40，710d(热度与热程) 意识障碍，1周 惊厥或抽搐 高热、脑实质炎症、脑水肿，提示病情严重面部、眼肌、口唇小抽搐 （单肢、双肢、四肢）肢体抽搐、强直性痉挛全身强直性抽搐,呼吸衰竭1.中枢性呼吸衰竭：脑实质尤其延髓呼吸中枢病变，见于重型，呼吸节律不规则或幅度不均匀脑实质炎症、脑水肿、颅内高压、脑疝、低血钠脑病主要死因 2.周围性
8、呼吸衰竭：脊髓病变呼吸肌瘫痪 3.小脑暮切迹疝/颞叶疝 4.枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝,高热,抽搐,呼吸衰竭,互为因果，恶性循环，及时处理,其他神经系统症状和体征 浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理征阳性，脑膜刺激征，自主神经受累（膀胱和直肠麻痹） 循环衰竭 心功能不全，有效循环血量不足，消化道出血、脑水肿、脑疝,3、恢复期：2周左右完全恢复重者1-6月持续性低热、多汗、失眠、痴呆、癫痫样发作等,4、后遗症期：患病6个月后如仍留有精神神经症状者称后遗症（5-20%重症病人）,临床类型（掌握）轻型：中度发热，无神经系统的症状和体征，5-7天普通型：病程约7-14天，高热，神经系统症状相对较轻 一
9、般无后遗症重型：病程多在2周以上，神经系统症状重，可有后遗症极重型（暴发型）：死亡率高，有严重后遗症,乙脑的临床类型,体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症轻型 40 昏迷 明显 反复 3周 常有极重 41 深昏 明显 持续 3周 严重,实验室检查Lab Examination,1、血常规：WBC N （初） L 白细胞增高的病毒感染：乙脑、EBV、HCMV 2、脑脊液：压力增高 外观透明或微混 WBC轻中度增高 早期N 以后L为主 氯化物正常 G正常或偏高蛋白质轻高3、血清学检查：特异性IgM抗体：34天出现-2-3周高峰单份血清可诊断，（+）95%以上（轻 中型）CSF第2天可测
10、到 早期诊断ELISA法 间接免疫荧光法等,其他抗体检测 （流行病学调查）补体结合试验 病后2周出现，56周达到高峰 血凝抑制试验 病后45天出现，2周时达到高峰假阳性4、病原学检查 病毒分离：病毒存在于脑组织（病程第1周内死亡患者）CSF和血液难分离 病毒抗原或核酸检测：直接免疫荧光PCR,诊 断Diagnosis,流行病学资料：季节，年龄临床表现：起病急 高热 颅内高压 意识障碍 脑膜刺激症等 实验室检查：血常规 CSF 特异性IgM抗体（47d）恢复期IgG抗体或中和抗体滴度4 倍以上升高检测到乙脑病毒抗原、特异性核酸,鉴 别 诊 断Differential Diagnosis,中毒性菌
11、痢*：肛拭或生理盐水灌肠 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎 其他病毒性脑膜炎：腮腺炎病毒,不 同 点乙型脑炎 发展较慢、休克极少见，脑脊液检查异常,乙脑特异性IgM +；中毒性菌痢 起病急，早期出现循环衰竭，采用直肠拭子或灌肠取便，镜检可见WBC、RBC及PC,中毒型痢疾脑型与乙型脑炎的鉴别,共同点：儿童多见，夏秋季节多见，发热、昏迷、惊厥,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,流行 临床 CSF检查病史 表现 压力 外观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀 脓样 数千 脑膜炎点瘀斑 上万 双球菌其他 无季节 原发病 脓样 似流脑 其他化 化脑 原发病 灶 脓细菌结脑 无季节 缓起，
12、微混， 数十 结核结核史 结核中 有薄膜或数百 杆菌毒症状 乙脑 夏秋季 脑实质 清亮 似结脑 正常 正常 特异性损害 或微混 IgM(+),治 疗 Therapy,1、急性期治疗：无特效的抗病毒药主要是对症支持和加强护理 （高热 抽搐 呼吸衰竭）,1. 高热： 肛温在38左右以物理降温为主，药物降温为辅同时有抽搐：亚冬眠疗法2. 惊厥或抽搐：高热引起降温；脑水肿引起脱水；脑实质病变引起镇静剂,3.呼吸衰竭 氧疗；脱水；翻身、拍背、吸痰；呼吸兴奋剂 洛贝林、尼可刹米血管扩张剂：改善微循环机械通气支持,4. 循环衰竭：补充血容量，强心、利尿、血管活性药物5. 肾上腺皮质激素：有争议，重型患者酌情
13、使用,2、恢复期和后遗症期的治疗,功能锻炼 理疗 针灸 按摩 体疗 高压氧仓等,预 防 Prevent,八、预防：,灭蚊、防蚊和预防接种为主的综合性预防措施,第1次猪感染流行,第2次猪的感染流行,蚊体内繁殖期为14天,（北方6月初 南方5月初）,猪体内4天病毒达高峰,（人类流行北方约7月中上，南方月6月中上旬）,保护易感人群 预防接种乙脑疫苗（地鼠肾细胞灭活和减毒活疫苗）； 接种对象：10岁以下儿童，非流行区进入流行区人员（接种2次，间隔710天，第2年加强1次；流行前1月注射） 禁忌征忌与伤寒三联菌苗同时注射；禁用中枢神经系统疾病、慢性乙醇中毒者,我国乙脑疫苗接种时间应以4、5、6月份为宜。,思 考 题,C,B,C,D,E,Thank you,
