1、麻 醉 学,郧阳医学院附属东风医院麻醉科 翁 浩,麻醉概念,基本概念：麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗 麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残 现代麻醉学的概念有了更广的含义。它不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持机体内环境的稳态，以维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人安全度过手术提供保障，一旦遇有手术麻醉发生意外时，能及时
2、采取有效的紧急措施抢救病人。此外，还承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。,麻醉发展史三个阶段,古代麻醉发展阶段：麻醉的发现与萌芽 使用鸦片、大麻和曼陀罗镇痛 ，祈祷求神而消灾去痛，压迫颈部血管引起病人昏迷，绑扎四肢以压迫神经血管减轻手术的疼痛，冷冻，放血，浸有各种止痛或催眠药物的海绵，饮酒,麻醉发展史三个阶段,近代麻醉发展阶段 ：临床麻醉学的形成,1540年Valerings合成乙醚，1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1824年，发现吸入高浓度二氧化碳产生麻醉作用， 1831年发现氯仿。1846年10月16日在麻省总医院成功地为一例大手术施用乙醚麻醉成功，Mor
3、ton被认为是临床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉地成功地标志着近代麻醉史的开端。麻醉学的出现使外科学得以继续发展，因此被称为现代医学的伟大进步之一。,麻醉发展史三个阶段,现代麻醉学发展阶段：表现在出现了大批专职从事麻醉专业的人员，麻醉工作范围与领域的扩展，又分支出亚学科。,现代麻醉学发展,吸入全麻麻醉 1792年首次人体气管插管成功 1846年乙醚麻醉成功 1884年氧化亚氮（笑气）用于牙科手术，同年可卡因用于眼局部手术 区域阻滞：1896年脊麻成功 静脉麻醉：1934年硫喷妥钠用于临床 肌松药：1942年筒箭毒碱用于外科手术 麻醉学的分支：临床麻醉、重症监护治疗、慢性疼痛的诊疗 麻醉专业组织：,
4、麻醉的风险,19世纪中叶曾有报道称外科手术的死亡率达到50% 乙醚和笑气麻醉以后，麻醉意外就时有发生 1935年第一个研究围术期死亡事件的麻醉研究委员会成立 1954年，与麻醉相关的死亡率为1：1343 1978年，手术死亡率万分之4，50%以上死于病房，促进了麻醉后监护室的建立 1980年以后，麻醉相关死亡现象不断减少,围术期风险的原因,患者体质、病情、特殊患者群体：ASA分级 麻醉相关： 药物的内在毒性是长期困扰麻醉领域的问题，没有最好的，只有最合适的 药物 设备 人员的素质等 手术相关： 术前准备：,麻醉意外的常见原因,麻醉选择不当：时机、方法、药物 麻醉及手术操作不当 麻醉管理不当 麻
5、醉中的各种失误 仪器设备故障 难以避免的原因,麻醉科的工作内容,临床麻醉工作 门诊工作： 术前准备、麻醉并发症的治疗和疼痛治疗(麻醉治疗） 麻醉恢复室、重症监测与治疗(ICU) 急救复苏 一些麻醉医师进行了对药物瘾的治疗,临床麻醉,麻醉前的准备 麻醉工作 麻醉后的工作,麻醉前的准备-病人的准备,精神的准备：病人在入院时就开始了应激，术前访视着重于消除病人对麻醉和手术的顾虑 身体的准备：将营养状态和生理内环境状态、各器官功能调整到最佳状态,麻醉前的准备,对患者病情的评估,麻醉前的准备,对患者病情的评估,麻醉前的准备- 麻醉医师的准备,全面了解病人的病情 明确麻醉前还需做哪些积极的处理 估计和评定
6、病人接受麻醉和手术的耐力 明确器官疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些措施 详细了解手术方式、选择麻醉方法和药品和麻醉前用药 与病人及其家属谈话，征得理解和同意，签署“麻醉协议书”,麻醉前的准备- 麻醉用具和药品的准备,麻醉机 吸引器 各种麻醉穿刺包 气管插管用具 麻醉药物等,麻醉前用药,镇静催眠药： 巴比妥类；非巴比妥类：苯二氮卓类安定、咪唑安定等；丁酰苯类氟哌啶氟哌啶醇；酚塞类：异丙嗪氯丙嗪 镇痛药： 吗啡、度冷丁 抗胆碱药： 阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱,麻醉前用药的选择,一般情况差、年老、体弱、恶病质、休克、甲状腺功能低下等，减量 年轻、体壮、情绪激动或甲亢病人等
7、，增量 呼吸功能差、颅内高压和产妇禁用麻醉性镇痛药 心动过速者、甲亢病人、高热病人应不用或少用抗胆碱药，必须者以用东莨菪碱为宜 剧痛者应给镇痛药 小儿腺体分泌旺盛，全麻前抗胆碱药的剂量应加大,麻醉的分类,全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉、气管支气管内麻醉 椎管内麻醉 局部麻醉：表麻、局部浸润麻醉、局部静脉麻醉 、神经阻滞麻醉 复合麻醉：不同药物的复合、不同方法的复合 针刺麻醉,全身麻醉,麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，周身不感疼痛，也可有反射抑制和肌松弛等表现，这种方法称全身麻醉。这些抑制状态，即痛觉消失、肌松弛、反射活动减弱等是可控制的，也是可逆的。
8、当麻醉作用消退，病人既可恢复清醒，不留后遗症,全麻基本要素,感觉阻断(镇痛) 意识阻断(意识消失) 运动神经阻滞(肌松) 神经反射的阻滞(反射迟钝)，,全身麻醉的分类,吸入麻醉：是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统吸收入血，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉的方法。在麻醉史吸入麻醉是应用最早的麻醉方法，今天吸入麻醉已经发展成为实施全身麻醉的主要方法 静脉麻醉：是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法 基础麻醉：对术前病人精神紧张而不能自控或小儿病人，为消除其精神创伤，麻醉前在病室内使用导致病人神志消失的药物，这种方法称为基础麻醉,吸入麻醉,吸入(全身)麻
9、醉是将麻醉气体或麻醉蒸气吸入肺内，经肺泡进入血液循环，达到中枢神经系统而产生的全身麻醉作用 吸入麻醉药在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排除体外，因此吸入麻醉容易控制，比较安全，是现代麻醉中常用的一种方法,现在常用的吸入麻醉药,氨氟醚 异氟醚 氧化亚氮 七氟醚 地氟醚,吸入麻醉药的吸收,挥发罐 肺内肺毛细血管内血液组织(麻醉药起作用的部位),麻醉药的分配系数,麻醉药在两种组织内气体分压取得平衡时的浓度比；如血/气分配系数，与麻醉药的可控性呈反比 吸入氨氟醚时，当肺泡气与血中的分压达到平衡时，肺泡内的浓度为1.5%，而血中的浓度已达2.85%，即溶解在血中的浓度为肺泡浓度的1.9倍；所以其血气
10、分配系数为1.9,肺泡气最低有效浓度(MAC),(Minimal alveolar concentration)是指吸入麻醉药在一个大气压下使50%的病人或动物对疼痛刺激(指切皮)不再产生运动性反应时的肺泡气(相当于呼气末潮气)浓度，与麻醉药的效能有关,麻醉深度的判断,根据意识、感觉、运动神经、植物神经的反应、呼吸循环系统等功能现象综合分析 主要的临床观察指征：呼吸方式、眼征象(睫毛反射、眼睑反射、眼球运动、瞳孔大小)、咽喉反射和循环情况(血压、脉搏),静脉麻醉,静脉麻醉是将静脉麻醉药经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用,常用的静脉麻醉药,巴比妥类：主要有硫喷妥
11、钠 非巴比妥类：又分为多种；主要有氯胺酮、乙咪酯、阿片类、苯二氮卓类、异丙酚、普鲁卡因等,硫喷妥钠,氯 胺 酮,唯一具有强镇痛作用的静脉全麻药，唯一兴奋循环的静脉麻醉药 分离麻醉：意识与感觉分离；睁眼木僵状 起效快，作用时间短 副作用：苏醒期作梦，易出现幻觉、瞻妄,异 丙 酚,最大的优点：无蓄积，苏醒快，清醒质量高 最大的缺点：价格昂贵 对呼吸、循环抑制作用强,全身麻醉的并发症,呼吸系统并发症 循环系统并发症 中枢系统并发症,呼吸系统的并发症,呕吐与窒息 呼吸道梗阻：以声门为界分上呼吸道和下呼吸道 上呼吸道梗阻 ：常见原因：舌后坠、咽喉部的分泌物、喉痉挛。临床表现：吸气三凹症、喉痉挛有特殊的鸡
12、鸣声 下呼吸道梗阻：原因为分泌物阻塞或支气管痉挛 通气不足 肺部并发症：肺部感染、肺不张,循环系统和中枢神经系统的并发症,循环系统 低血压：麻醉过深、出血、迷走反射 心律失常 心跳骤停与心室纤颤 中枢神经系统 高热、抽搐和惊厥 苏醒延迟或不醒,麻醉后苏醒期的监护,呼吸监护 循环监护 疼痛治疗 体温的观察,局 部 麻 醉,用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉,局部麻醉药分类,根据结构 酯类: 普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因 酰胺类: 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 根据作用时间 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因
13、 长效：布比卡因、地卡因、罗哌卡因,局麻药的特性,起效时间与离解常数(Pka)有关：利多卡因布比卡因地卡因普鲁卡因 麻醉效能与脂溶性有关：布比卡因和地卡因利多卡因普鲁卡因 作用时间与蛋白结合率有关：布比卡因地卡因利多卡因普鲁卡因,影响局麻药吸收速度和量的因素,剂量和浓度：其中剂量是主要因素，浓度的影响较小 注射的部位：与注射处的血液供应是否丰富有关:局麻时，肺泡内粘膜肌肉皮下；神经阻滞时，肋间神经阻滞骶管阻滞硬膜外阻滞臂丛神经阻滞 局麻药的性能：脂溶性高的吸收少；与组织结合力强的吸收少 普鲁卡因和地卡因使注射部位的血管扩张；利多卡因几无此作用 血管收缩药的应用,局麻药的生物转化,酰胺类主要在肝
14、脏内代谢 酯类：主要被血中假性胆碱酯酶代谢，在肝硬化、严重贫血、恶病质和先天性假性胆碱酯酶异常的病人，会存在酯类局麻药的代谢障碍,局部麻醉的方法,表面麻醉 局部浸润麻醉：将局麻药注射与手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用 区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞 神经阻滞,局麻药的不良反应,局部不良反应：组织毒性、神经毒性、细胞毒性；引起局部毒性的药物浓度是临床常用浓度的7倍，一般不会造成局部的损害 全身不良反应 毒性反应：是指用药过量后所造成的如不及时处理可能危及生命的一种状态，以局麻药对中枢和心血管的毒性反应最重要 过敏反应：罕见,局麻药毒
15、性反应的常见原因,用量过大 误入血管 注射于血液供应丰富的部位 病人的耐受力下降：如病人的体质衰弱,局麻药的中枢毒性,局麻药在血液中浓度低时，有轻微的镇静和抗惊厥作用，我们利用这种作用通过静脉滴注普鲁卡因起辅助麻醉的作用；局麻药在高浓度时则可引起惊厥，表现为外周的兴奋，实际是由于对中枢系统抑制不平衡的结果 临床表现：由轻重分别是：唇舌麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、眼球震颤、言语不清、肌颤(寒颤)、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、心跳停止,中枢毒性分级,轻度中毒：表现如醉汉，多语、吵闹、头晕、寒颤等 中度中毒：烦躁不安 重度中毒：肌肉痉挛、抽搐 实际无明确的分界,局麻药的心血管毒性,
16、心肌收缩力下降、传导减慢、周围血管扩张、房室传导阻滞、心率减慢、最后心跳停止，均为抑制作用 局麻药中毒中，不可逆心血管毒性的血药浓度比中枢中毒的血药浓度大，如CCCNS：利多卡因为7倍，布比卡因为3-4倍 一旦出现心血管毒性，治疗非常困难，尤其是布比卡因，可出现难以控制的心律失常,局麻药中毒致死的最常见因素,中枢毒性-惊厥、全身肌肉不协调的强烈收缩-通气障碍、缺氧-心跳骤停,局麻药中毒的预防,牢记局麻药的一次使用的限量，不愈量使用 在局麻药中加入血管收缩剂，如肾上腺素，以减慢局麻药的吸收，还能延长局麻药的作用时间 防止局麻药误入血管内：在注射局麻药之前一定要先回抽，确定无回血后才能注射局麻药
17、麻醉前使用安定或巴比妥内镇静药,局麻药中毒的治疗,主要针对惊厥和缺氧进行治疗 保证氧供：在呼吸微弱或呼吸停止时应辅助或控制呼吸 控制惊厥：惊厥不明显时，可给予安定；惊厥时用硫喷妥钠50-100mg；必要时还可使用肌松剂 维持血流动力学的稳定 保护病人防止意外损伤,常用局麻药的一次限量,普鲁卡因：1000mg 地卡因：40-80mg 利多卡因:400mg 布比卡因:150mg,椎管内麻醉,两者均能提供良好的体表止痛和肌松，但不能完全消除内脏牵拉反应，是一种不完全的麻醉，麻醉中病人的神志保持清醒,硬膜外麻醉,腰 麻,解剖和生理：,椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层膜，分别是软膜、蛛网膜和硬脊膜；在软膜和
18、蛛网膜之间是蛛网膜下腔，内有脑脊液；在硬脊膜的外面是黄韧带，它们之间有一个潜在的腔隙，这就是硬脊膜外腔；脊髓下端终止于腰1下缘或腰2上 缘；蛛网膜下腔终止于骶2水平；从脊髓发出前根和后根在椎间孔处汇合构成脊神经；脊神经分布于身体的各个部位，在体表呈节段性分布,椎管内麻醉对机体的影响,对呼吸的影响：如运动神经阻滞的水平过高，肋间肌和隔神经(C3-5)都被阻滞，将导致通气不足甚至呼吸停止 对循环的影响： 交感神经阻滞小动脉扩张周围阻力血压；交感神经阻滞静脉扩张相对的血容量不足回心血量血压 交感神经阻滞后，副交感神经兴奋性增强，出现心率下降；在心加速神经被阻滞后更明显 对其它系统的影响：恶心、呕吐和
19、尿潴留,腰 麻,又称蛛网膜下腔阻滞 适应症：适用于2-3小时内能完成的下腹部以下的手术； 局麻药的比重：脑脊液的比重是1.003-1.009，根据局麻药的比重与脑脊液比重的关系，分为轻比重、等比重、重比重,腰椎穿刺术,体位 定位：穿什么间隙 穿刺的层次 成功的标志 常用局麻药及配置：普鲁卡因、 地麻糖配方,麻醉平面的调节,病人的体位：在注药后5-10分钟内完成，15分钟后调节无效 穿刺间隙 注药速度,术中并发症,血压下降和心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐：麻醉平面过高血压下降、呼吸抑制脑缺氧呕吐中枢兴奋； 副交感神经兴奋胃肠蠕动增强； 牵拉腹腔内脏； 辅助用药引起,术后并发症,常见的并发症：腰麻后
20、头痛：主要是由于脑脊液外漏引起的低压性头痛；预防措施有：操作时使用细针、麻醉后去枕平卧、术后注意补液； 尿潴留：主要是由于骶神经恢复较晚 不常见的并发症：颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合症、化脓性脑脊膜炎,腰麻的禁忌症,中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高 休克穿刺部位或附近皮肤感染 败血症 脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作,硬膜外麻醉,单次法和连续法两种 适应症：胸腔和头面、颅脑手术不能用 禁忌症：同腰麻,硬膜外穿刺术,体位 穿刺成功的标志：阻力消失试验、毛细管负压试验 常用的局麻药：利多卡因、地卡因、布比卡因 注药方法：先注试验量3-5ml ，5分钟后无不良反应则可给予一次
21、量，在麻醉作用快消失时，再注入第二次量,直入法,侧入法,麻醉平面的调节,药物注完后，平面不易调节；故在麻醉开始时，就要考虑麻醉平面的问题 选择穿刺点 导管置入的方向 局麻药的容积和浓度 注药的方式,术中并发症,全脊髓麻醉 局麻药中毒反应 血压下降：最常见的并发症；原因与腰麻相同 呼吸抑制 恶心呕吐,术后并发症,神经损伤：一般在穿刺时就已出现，数周或数月自愈 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合症,麻醉医师的培训,HOW DOES ONE BECOME AN ANESTHESIOLOGIST? Bachelors Degree from a four year college or unive
22、rsity, Medical Degree (M.D.) from an accredited medical school After graduation from medical school, a doctor will typically apply for a residency in a specialty such as surgery, pediatrics, or anesthesiology. A residency in anesthesiology requires four additional years of training The option for fu
23、rther sub-specialization through a fellowship of one to three years. Board certification may be obtained only by successfully completing a complex written and oral examination process which occurs after graduation from a residency program. All of the members of the Associated Anesthesiologists Medical Group are physicians who are board certified in anesthesiology.,
