1、麻 醉 （Anesthesia）,熟悉麻醉前准备的必要性，熟悉ASA分级，麻醉前用药的目的和常用药物 熟悉气管内麻醉术和肌松药的分类及应用 熟悉常用神经阻滞的实施原则 掌握局麻药常用剂量（及其范围） 熟悉局麻药毒性反应的症状，掌握预防和正确处理原则 熟悉椎管内麻醉的实施原则 熟悉麻醉意外和麻醉并发症的预防和处理要领,现代外科学发展三大里程碑,手术疼痛麻醉 伤口感染无菌术与抗生素 出血止血、输血技术,绪 论,一、历史 二、麻醉学的范畴 三、麻醉分类,古代、近代临床麻醉的发展,华佗 麻沸散 西方 阿片罂粟酒精放血压迫神经干或冷敷头击,现代麻醉学的开始和发展（一）,1846年美国牙医Morton施行
2、乙醚吸入麻醉 March 30, 1842 每年3月30日为美国医生节,现代麻醉学的里程碑 The milestone of modern anesthesiology,麻醉学概念的发展,麻醉（Anesthesia）： 源于希腊文（an negative+aisthesis sensation），即感觉缺失 原意是用药物使机体暂时失去知觉，以达到无痛的目的，用于手术或疼痛治疗现代麻醉学（Modern Anesthesiology）： 消除病人手术疼痛 保障病人安全、为手术创造良好条件 急慢性疼痛治疗等,麻醉工作的任务及范围,一、临床麻醉 麻醉前准备工作 麻醉期间工作 麻醉后工作 二、重症监测治
3、疗 三、急救与复苏 四、疼痛治疗及其机制的研究 五、其他任务,麻醉前准备 和 麻醉前用药,一、麻醉前病情评估,1、病史和体检 2、ASA分级,麻醉前对病情的评估,减少外科手术死亡率，提高麻醉质量患者女，71岁，诊断“急性胆囊炎”急诊行“胆囊切除术”，术前未进行访视。气管插管后听诊左上肺无呼吸音。机械通气氧饱和度90%。调整导管位置无改变。术后拔管困难，送监护病房呼吸机辅助通气，纤支镜发现左上肺支气管被痰栓完全堵塞 说明不进行术前评估只能带来术中处理的被动,分级 标准 死亡率（%） 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 0.060.08 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 0.270.4
4、0 并存病较严重，体力活动受限但尚能应 1.824.30付日常工作 并存病严重，丧失日常工作能力， 7.8023.0经常面临生命威胁 无论手术与否，生命难以维持 9.4050.7 24小时的濒死病人E ：急诊手术 emergency,二、麻醉前准备事项,1、身体准备 改善营养 纠正水、电解质、酸碱失衡 治疗内科疾病：心脏病、高血压、糖尿病、呼吸等疾病2、心理准备3、胃肠道准备禁食禁饮4、麻醉设备、用具及药品准备,三、麻醉前用药,1、目的 消除病人紧张、焦虑，镇静及遗忘 提高病人的痛阈，缓和或解除原发病或麻醉前有创操作引起的疼痛 抑制呼吸道腺体及唾液分泌（干燥） 消除因手术或麻醉引起的不良反射
5、减少胃液分泌和提高胃液pH,2、药物选择及常用药物 抗焦虑、镇静及遗忘安定、咪唑安定、异丙嗪、苯巴比妥 镇痛吗啡、哌替啶 抑制腺体分泌防反射阿托品、东莨菪碱、胃长宁 减少胃液提高pH甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁,全 身 麻 醉 镇静、遗忘 镇痛 肌松 抑制不良反射,全麻四大要素,一、全身麻醉药,（一）吸入麻醉药 1、理化持性 最低肺泡浓度（minimum alveolar concentration, MAC） 油/气分配系数 血/气分配系数,2、影响肺泡药物浓度的因素 通气 吸入药浓度 心排血量 血气分配系数,3、代谢和毒性4、常用吸入麻醉药,（1）氧化亚氮（笑气,nitrous oxide
6、,N2O） 麻醉性能弱，但有较好的镇痛效能，因此，常与其他麻醉药复合应用 血/气分配系数很低 对器官功能影响轻微 一定要与O2合用,（2）安氟醚（烷）（enflurane）麻醉性能强 中枢神经系统有抑制作用，但脑血流量和颅内压增高，脑电图可出现癫痫样棘波 心肌有抑制作用 呼吸抑制较强，潮气量降低呼吸增快，对呼吸道无刺激,（3）异氟醚（烷） （isoflurane） 麻醉效能强 高浓度时，脑血管扩张，颅压增高，但较氟烷和安氟醚轻 心肌抑制轻，但扩张外周血管，使血压降低，扩张冠脉，有可能窃血 对呼吸道有刺激,（4）七氟醚（烷）（sevoflurane）麻醉性能较强 对脑血管和心血管的作用与异氟醚相
7、似 无气味，呼吸道无刺激，适用于小儿麻醉 产生无机氟和有机氟，但仍低于肾毒性阈值 血气分配系数低，诱导和清醒快,（5）地氟醚（烷） （desflurane） 麻醉性能较弱 对脑血管、心血管影响轻 对呼吸道有刺激性 血气分配系数低，比N2O还低，诱导清醒迅速 体内代谢率很低，肝、肾毒性很低 由于其蒸气压与大气压接近，需要特殊的蒸发器,（二）静 脉 麻 醉 药,1、硫喷妥钠（thiopental sodium）理化特性：强碱性（pH 1011） 药理作用：脑保护、心肌抑制、扩血管、呼吸抑制、喉支气管痉挛 药 代：酯溶性高，体内再分布，主在肝代谢降解 临床应用：全麻诱导，控制惊厥,2、氯胺酮（ket
8、amine） （1）药理特性： CNS作用部位不同，引起“分离麻醉（dissociation anesthesia）” 兴奋交感神经：HR、BP、PAP、SVR、心肌有抑制，眼压，颅内压 呼吸影响轻，但有时呼吸暂停 唾液支气管分泌物增多 （2）临床应用：全麻诱导，小儿基础麻醉,3、依托咪酯（乙咪酯 etomidate）药理特性：心血管作用稳定，肌阵挛，静脉刺激临床应用：全麻诱导，适用于年老体弱、危重病人和心功能差的病人,4、异丙酚（丙泊酚propofol）理化特性：不溶于水，溶剂中含大豆油，卵磷脂、甘油，制剂乳白色,药理特性：苏醒快而完全（维持时310min），有轻镇痛作用 对心血管抑制，但有
9、心肌保护作用和抗氧化作用 呼吸抑制，但少有喉支气管痉挛 静脉刺激作用,临床应用 全麻诱导，麻醉维持 短小手术（门诊手术）麻醉,5、咪唑安定（咪达唑仑midazolam） 起效和作用时间较安定快和短 对心血管和呼吸抑制轻 无静脉刺激性 有拮抗药（氟马西尼，flumazenil） 可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药和全麻诱导,（三）肌肉松驰药 （muscle relaxants）,神经-肌肉接头兴奋传递过程,运动神经元兴奋，末梢去极化,接头前膜Ca2+通道开放，Ca2+内流,囊泡向前膜内侧面靠拢、融合、破裂,囊泡内ACh释放并与后膜ACh受体结合,后膜Na内流、K外流,形成终板电位 （end-plat
10、e potential，EPP）,邻接肌细胞膜产生动作电位（AP）,1、分类： 1）去极化类（depolarizing muscle relaxants）特点： 突触后膜持续去极化状态 有肌震颤 无拮抗药,2）非去极化类（nondepolarizing muscle relaxants）特点： 占据突触后膜的乙酰胆碱受体 无肌震颤 能被胆碱脂酶抑制药所拮抗,2、常用肌松药（1）琥珀胆碱（司可林 suxemethonium, succinylcholine,scoline）属去极化类 起效快，作用时间短，肌松完全 高血钾至心律失常 可被血浆胆碱酯酶迅速水解 主要用于气管插管 肌震颤致眼、颅、胃内
11、压升高和肌痛,（2）筒箭毒碱（tubocurarine） 属非去极化类 长效肌松药 有组胺释放作用，引起低血压、心动过速、支气管痉挛 主要由胆汁和尿原形排出,（3） 泮库溴铵（巴活龙，pacuronium, pavulon） 属非去极化类 长效肌松 抗迷走神经作用，使HR增快BP升高 主要以原形经肾排出 用于麻醉诱导和维持,（4）维库溴铵（万可松，vecuronium）属非去极化类 中效肌松药 心血管影响轻 主要在肝内代谢 用于诱导和麻醉维持,（5）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium） 属非去极化类 中效肌松药 有轻度组胺释放作用至皮疹、轻度HR、BP 霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯
12、酶水解 用于诱导和麻醉维持,肌松药应用注意,无镇静、镇痛作用 辅助呼吸、控制呼吸装置下使用，最好行气管插管而主动控制呼吸道通畅 注意肌松药不良反应 高钾血症 组胺释放 影响作用的因素：温度、酸碱电解质紊乱、抗生素、疾病本身、麻醉药物等,麻醉性镇痛药,属于全身麻醉不可缺少的一部分 临床使用 芬太尼：短效、高效、强效，术中及术后镇痛 瑞芬太尼：超短效 术中 吗啡：经典用药 临床术中已少用 术后镇痛 哌替啶：基本不用,二、麻醉机的基本结构,（一）气源 （二）蒸发器（Vaporizer） （三）呼吸环路系统 1、开放式 2、半紧闭式或半开放式 3、紧闭式 （四）麻醉呼吸器,三、气管内插管术,复 习:,
13、识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记,（一）经口腔或鼻腔明视插管插管步骤 1、将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开 2、左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到腭垂（悬雍垂）。将镜片垂直提起前进，直到看见会厌,3、挑起会厌以显露声门 4、以右手拇指、示指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头再将管端移至喉镜片处 5、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm 男性：门齿不超过22
14、cm 女性：21cm 儿童：双唇12cm + （年龄/2）,（二）其他气管插管方法经口或鼻纤支镜插管 经鼻盲探插管 清醒插管 逆行插管,（三）气管插管的并发症 损伤 应激反应，不良反射，喉支气管痉挛等 导管问题,喉罩的应用,四、全身麻醉的实施,大致有三个阶段，即 诱导期 维持期 苏醒期,（一）全身麻醉的诱导,1、吸入诱导法 开放点滴法 面罩吸入法 2、静脉诱导法,（二）全身麻醉的维持,1、吸入麻醉药维持 2、静脉麻醉药维持 3、复合全身麻醉 全凭静脉麻醉 静吸复合麻醉,（三）全麻后清醒气管拔管的条件（四）全身麻醉深度的判断 一般指标的综合判断 脑电图：脑电诱发电位、脑电双频指数（BIS）,五、
15、全麻并发症 （一）反流与误吸 （二）呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：机械性梗阻、 喉水肿、喉痉挛 下呼吸道梗阻：分泌物，血液或胃内容物吸入，支气管痉挛,（三）通气不足全麻药残余作用 手术创口疼痛 疾病本身原因：如颅脑手术、肠梗阻、肥胖等,（四）低氧血症 供O2问题：麻醉机、N2O、导管等 呼吸系统问题：呼吸道、肺不张、水肿等,（五）低血压 麻醉过深、术中失血、过敏反应、不良反射（六）高血压 高血压病、应激反应、 CO2蓄积、药物,（七）心律失常 窦速、窦缓、早博、室颤、心博骤停（八）高热或低体温 常见小儿，恶性高热,局部麻醉 （local anesthesia）,常用局麻药,1860年首先发现可卡因（
16、cocaine） 1905年首先合成普鲁卡因（Procaine） 1928年首先合成地卡因（dicaine） 1943年首先合成利多卡因（lidocaine） 1963年首先合成布比卡因（bupivacaine）,（一）分类：酯类和酰胺类 （二）理化特性解离常数越大起效越慢，弥散性能越差 脂溶性效能，高则强 蛋白结合作用时间高则长,一、局 麻 药,常用局麻药,酯类：普鲁卡因 、地卡因、氯普鲁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗比卡因,常用局麻药比较,（三）代谢 吸收：药物剂量、作用部位、局麻药性能、血管收缩药 分布：肺-心脑肾-肌肉、脂肪和皮肤 生物转化和清除 酰胺类肝 酰胺酶 酯 类血浆假性
17、胆碱酯酶,（四）不良反应 过敏反应 毒性反应,（1）原因：过量 误入血管 注药部位血供丰富吸收快 病人情况差,（2）表现 CNS 轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍 继续发展，意识丧失、面肌和四肌震颤 一旦发生抽搐或惊厥，因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭, 心血管系统 主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌的抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降 当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停,（3）防治 预防 一次用量不应超过限量，注药前回吸无血液 给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物 毒性反应发生后，停止用药并吸入氧气 药液内加入适
18、量肾上腺素, 治疗 轻度毒性反应者可静注地西泮0.1mg/kg，如出现抽搐或惊厥，静注硫喷妥钠或异丙酚12mg/kg 惊厥反复发作者静注琥珀胆碱1mg/kg 低血压可用麻黄碱，心率缓慢静注阿托品 呼吸道控制与辅助通气、必要时CPR,颈丛神经解剖,椎管内麻醉,解剖复习,硬膜外麻醉,EXTRADURAL SPACE ANESTHESIA,脊神经在体表面的分布,角头剑肋脐，二四六八十 胸骨角，相当于T2 乳头，相当于T4 剑突，相当于T6 肋缘，相当于T8 平脐，相当于T10,麻醉操作体位,临床操作技术,硬膜外腔阻滞生理,（一）麻醉平面 （二）对机体的影响 对呼吸影响 对循环的影响,二、椎管麻醉生理
19、,（一）蛛网膜下腔阻滞（脊麻或腰麻，spinal block） 分类：药比重、麻醉平面、给药方式 腰椎穿刺术（见习） 常用局麻药：普鲁卡因、丁卡因、布比卡因,三、椎管内麻醉方法,（1）穿刺间隙 （2）病人体位 （3）注药速度,4、麻醉平面调节,（1）术中并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,5、并发症,（2）术后并发症 头痛 尿潴留 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾丛综合症 化脓性脑脊膜炎 6、适应症和禁忌症,（一）硬膜外阻滞 1、硬膜外穿刺术（见习） 2、常用局麻药和注药方法 常用药：利多卡因、丁卡因、布比卡因 注药方法：试验量、首次量、追加量,3、麻醉平面的调节 局麻药容积 穿刺间隙 导管
20、方向 注药方式,4、并发症（1）术中并发症 全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,（二）全脊椎麻醉全脊麻： 是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象,临床表现： 注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止考虑全脊椎麻醉,治疗： 面罩给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并用血管加压药维持循环稳定,（2）术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合症 （3）意外 穿破硬膜，空气栓塞，穿破胸膜，导管折断,（三）骶管阻滞,（四）蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 既有腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛的
21、优点，又有硬膜外阻滞调控麻醉平面，满足长时间手术的需要,麻醉中和麻醉恢复期的 监测和管理,（一）呼吸系统 1、监测项目： PaO2、PaCO2、pH，SpO2、VT、MV、ETCO2 呼吸幅度，频率，节律，口唇颜色等2、常见情况： 呼吸道梗阻、呼吸暂停、缺O2、CO2蓄积,一、麻醉中的监测和管理,（二）循环系统 1、监测项目： ECG、HR、BP、CVP、PCWP、LAP、尿量、末梢循环等2、常见情况： 低血容量、心律失常、心衰、应激反应等（三）其他：神志和表情、体温等,（一）监测1、常规ECG、BP、HR、RR、SpO2、T2、神志、阻滞部位感觉和运动 （二）全麻后清醒延迟 （三）保持呼吸道通畅,二、麻醉恢复期的监测和管理,（四）维持循环系统的稳定 低血压：容量低，回心血量少，血管张力低 高血压：疼痛、尿潴留、躁动、低O2、高CO2、颅内压增高、高血压病恶心呕吐 （五）恶心呕吐,Pain free is the basis of enjoyable life! 无痛是享受美好人生的前提,规范化疼痛治疗？任重道远！ Good Pain Management? We still have long way to go!,谢谢！,
