1、脓毒症的再认识 概念和指南 (SSC2008与2012指南比较),脓毒症概述,脓毒症(sepsis)是许多内外科疾病等常见的并发症。不同学者译为脓毒症、脓毒血症、全身性感染、菌毒血症、败血症等SEPSIS 即：机体对感染侵袭所发生的有害性的全身性炎症反应SEPSISinfectious+SIRS,脓毒症诊断标准,证实存在的或疑似的感染，同时有下列某些征象 （一）一般指标 发烧 （ 38.3C） 体温过低（中心体温 90 或大于年龄对应正常心率的两个标准差 呼吸急促 精神状态改变 明显水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg 超过24小时） 高血糖症（血糖 140 mg/dL 或 7.7 mmol/
2、L），而没有罹患糖尿病,脓毒症诊断标准,（二） 炎症指标 白细胞增多症（白细胞计数 12,000 L1） 白细胞减少症（白细胞计数 40 mm Hg 或低于年龄对应正常值下两个标准差）,脓毒症诊断标准,（四 ）器官功能障碍指标 动脉低氧血症 （Pao2/FIO2 0.5 mg/dL 或 44.2 mol/L 凝血异常 （INR 1.5 或 aPTT 60 秒） 肠功能障碍或梗阻（肠鸣音弱或无） 血小板减少症（血小板计数 4 mg/dL 或 70 mol/L-1）,脓毒症诊断标准,（五） 组织灌注指标： 高乳酸盐血症（ 1 mmol/L） 毛细血管再充盈减少或出现斑点Levy MM、Fink M
3、P、Marshall JC 等人： 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 国际脓毒症定义会议。危重病医学杂志 2003; 31: 12501256,脓毒症再认识,相关概念SIRS：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,）CARS：代偿性抗炎反应综合征Compensatory antiinflammatory response syndrome）MARS：混合拮抗综合征(mixed antagonistic response syndrome),脓毒症再认识,相关概念 ALI：急性肺损伤（Acute lung in
4、jury ），2012林柏ARDS标准-轻度ARDSARDS：急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome）:轻中重度MODS：多脏器功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome）MOF：多脏器功能衰竭（Multiple organ failure）,SIRS:具有以下两项或超过两项情况可定义为SIRS 中心体温38 c或 90次/分 呼吸频率 20次/分 或 PaCO2 12,000/mm 或 10%据文献报道，危重患者SIRS发生率68%-97.6%,SIRS SEPSIS主干,脓毒症再认识,SIRS临
5、床特征 ： 高动力循环状态 表现为心输出量增加，外周阻力增大； 持续高代谢状态 表现为通气量与氧耗量增加，血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。,SIRS中的炎症介质,肿瘤坏死因子（TNF） 一氧化氮（NO） 白介素（IL-1、6、8） 白细胞-内皮细胞表面粘附因子 心肌抑制因子(MDS) 蛋白酶及活化的氧自由基 花生四烯酸代谢产物 内啡肽 类花生四烯酸类物质(环氧化酶通路) 激活的血浆前体,前列腺素（PGE2） 补体片断C5a 血栓素A2（TXA2） 凝血因子 白烯酸(脂氧化酶通路) 激肽 血小板活化因子（PAF） 内皮素-12(ET-12),脓毒症再认识,感染（Infection）：脓毒症基础
6、,即机体对侵入微生物的反应。 脓毒症（Sepsis）：Sepsis=Infection+SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）:=Sepsis+器官功能不全、组织低灌注或低血压。低灌注引起乳酸性酸中毒（LA）、少尿或急性意识障碍,随机体反应的发展死亡率上升机体反应 死亡率(%)未发生SIRS 3 附合两条SIRS标准 7 附和三条SIRS标准 10 附合四条SIRS标准 17 Sepsis 16 Severe Sepsis 20 Septic Shock 46By Rangel-Frausto MS,Pittet D,Costigan M,et al JAMA 1995;273:1
7、17-123,脓毒症再认识,脓毒性休克（Septic shock）:=severe sepsis+低血压（SBP40mmHg，且液体复苏无效）除外其他原因的低血压和灌注异常（LA、少尿及急性意识障碍），即使应用正性肌力药或升压药无法改善灌注异常或器官功能障碍。,脓毒症再认识,MODS定义 ：指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危重病，同时出现2个脏器功能障碍，引起机体内环境稳态失衡的一个综合征。 早期可无症状，仅有实验室指标改变，晚期可发展为MOF。 与以前使用的概念，多脏器功能衰竭（MOF）相比，MOF强调了结果，MODS强调了这一过程中动态的性质。-失控SEPSIS的结果, 高发病率：200
8、1年报告约为人口总数3，不仅是疑难重症，而且 已成为常见并发症。, 高病死率：平均病死率约40%，严重脓毒症高达80%，数十年无实,质性改善，目前是导致重症患者死亡的首位原因。, 高耗资：人均治疗费用超过$20000,脓毒症具有三高特点,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,脓毒症再认识,SIRS的提出的意义在于： 危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程 而SIRS参与SepsisMODSMOF的动态变化.SIRS贯穿始中，参与了一系列的病理生理变化。 SIRS是SEPSIS的主要发病机制; SIRS揭示了MODS、MOF的病理生理本质，由器官研究水平进入分子生物学水平
9、，重要的是从根本上改变了MOF治疗观念。,本世纪脓毒症领域的认识过程, 2001年召开ACCP/SCCM华盛顿共识会议，目的是规范脓毒症,相关概念、术语，改良诊断方法。, 2002年发表巴塞罗那宣言，表示脓毒症居高不下的发病率和病死率是现代社会不能接受的，号召动员全社会力量与其战斗，并同时启动国际学术界的联合行动 -“拯救脓毒症战役”,（Surviving Sepsis Campaign, SSC）, 2004年SSC组织者发布第一版“严重脓毒症治疗指南” 2008年SSC发布第二版“严重脓毒症治疗指南”, 经过十年的努力和发展，国际合作的大规模的多中心的临床治疗,研究已经成为当前脓毒症领域研
10、究的常态。,近年脓毒症的临床研究, 较具影响力的主要临床治疗研究：,ARDS的小潮气量通气生理剂量激素治疗脓毒性休克严重脓毒症复苏的早期目标治疗密切控制血糖；严重脓毒症的APC治疗,-,-,- 综合以上方法的集束（Bundle）治疗, 上述治疗几乎都存在争议，并反映在了治疗指南的,修改中，相信今后将会被继续修改。,SSC治疗指南，第一版2004年，第二版2008年2012年2月6日，美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.). 制定前提：2
11、6个国际学术组织(原来是16个)，65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。,2004-2008-2012,Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873CCM,2008,36(1):296-327CCM,2013,41(2):580-637ICM,2008,34(1):17-60,（SSC第三版）,1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研
12、究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究),GRADE系统,第一部分 严重脓毒症复苏治疗,SSC三部分：复苏支持抗炎,08 复苏的最初6小时目标a) CVP：8-12 mmHgb) MAP65mmHgc)尿量0.5ml/kg/hd) ScvO2 70%或SvO265% （1C）e)CVP已达标，但ScvO2仍未达70%或者SvO2仍未达65%，则输注浓缩红细胞悬液使 Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kg.min)以达此目标（2C）,12 1. 复苏第一个6小时，复苏目标： CVP
13、8-12mmHgMAP65 mmHg尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265% 2.血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值 （Grade 2C） 3. 应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达30%，以及(或)给予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min)，以利达复苏目标 （Grade 2C）,08 1 抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经外周及超过48小时的中心静脉导管血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2. 尽快实行影像学检查以确认潜在的
14、感染（1C) 。,12 1. 用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，不因此而延迟抗微生物药物使用（ 45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）； 2. 标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间； 3. 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断； 4. 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位 。,（病原学）,081. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本 (1D)。 2a.推
15、荐最初的经验性抗感染治疗 (细菌和/或真菌)的一种或多种药物（1B) 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案(1C)。,12 1. 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； 2. 应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；并且要求药物对感染病灶有足够高的穿透能力，以保证感染病灶中足够高的药物浓度 (1B) 3.经验性抗生素治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦致病菌明确，应选择最恰当的单一治疗 (2B) 4.建议抗感染疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、病毒或真菌感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，可适当延长疗程 (2C),08 2c.已知或怀疑
16、为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建 议采取联合治疗(2D) 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天(2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天(1D),12（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。,08 1a.需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),症状出现6小时内完成(1D) 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制感染源存在 (1C) 2
17、. 建议对胰腺周围坏死并成为潜在感染灶者,待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。 3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。,12 建议对需采取紧急感染源 控制的措施（如坏死性软 组织感染、腹膜腔感染并 腹膜炎、胆管炎、肠道梗 死等）的感染，要做出特 定解剖诊断，尽快明确或 排除；必要时,应在诊断后 12小时内行外科引流以便 控制感染源（1C）。,08 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没
18、有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。b.使用胶体液不降低死亡率(P=0.09)。c.晶体和胶体复苏效果没有差异。d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。e.晶体液更便宜。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg)(1C)。,12 1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1B）；2建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3. 建议不用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）。,08 3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率
19、、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。,12 4. 推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度 (1C)。5. 推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可
20、继续行液体治疗 (1C)。,08 1. 推荐将MAP保持在65mmHg(1C) 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒性休克首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的血管加压素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。,12 1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 2.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用
21、或替代）（2B）。 3.建议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。 4.建议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。,08 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确, 数据可重复分析,连续的监测数据 有助于人们根据血压情况制定下一 步治疗方案。,5. 推荐不使用小剂量多巴胺用于肾脏保护 (1A)。6. 推荐所有使用血管活性药物的患者尽可能放置动脉导管监测血压(1B)。,08 1. 心肌功能
22、障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。 2. 反对使用增加心指数达超常水平疗法 当患者左心室充盈压足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。,12 1. 建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺(1C)。 2. 推荐不使用将心指数提高到超常水平的治疗策略 (1B)提示存在心功能障碍：心脏充盈压升高并低心输出量，或已达
23、到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象。,08 1. 成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。2. 不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3. 若可用氢化可的松,则不建议选用地塞米松(2B)。4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。,12 1. 对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）. 2
24、. 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B） 3. 提议感染性休克患者用HC而不用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B）,5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。 (1D)。,4. 建议当血管活性药物撤离时，停用激素；5. 建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者,08 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACH
25、E25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 B2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A),12没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得,08 1. 推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 (1B)。 3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。 4. 在治疗严
26、重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。,12 1. 一旦患者组织低灌注改善、没有心肌缺血、重度低氧血症、急性失血、心脏疾病或乳酸酸中毒等，只有当血红蛋白低于7.0g/dl 时才输红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不推荐使用EPO治疗感染相关贫血 (1B) 3.当没有活动性出血或不计划行侵袭性操作时，不建议输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍 (2D) 4. 不推荐严重感染和感染性休克患者使用抗凝血酶(1B)。,08 5. 严重脓毒症,当血小板计数5000/mm3 (5109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5000
27、-30000/mm3 (5-30109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应 50000/mm3 (50109/L)( 2D)。,12 5. 对于严重感染患者，血小板计数10,000/mm3 (10109/L)时，无论是否有出血，都应输注血小板。如果患者有明显出血倾向，当血小板计数20,000/mm3应输注血小板。当患者出现活动性出血或需进行外科手术或进行有创性操作时，应维持血小板计数 50000/mm3 (50109/L) (2D) （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白。,第二部分 严重脓毒症支持治疗,08 1. 对脓毒症
28、所致 ALI/ARDS者,推荐将机械通气潮气量设定为6 ml/kg (1B)2. 推荐气末平台压30 cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C),12 1. 推荐对于严重感染所致ALI/ARDS患者设定6ml/kg而非12ml/kg理想体重的潮气量 (1A)。2. 推荐监测ALI/ARDS患者平台压，初始平台压高限不超过30cmH2O (1B)。,08 3. 为降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(“允许性高碳酸血症”)(1C)。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应禁止使用。4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。PEE
29、P5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5. 如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。,12 3. 推荐允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”) (1C)。 4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷 (1C)。 5. 建议对于严重感染所致ARDS患者实施高水平PEEP的通气策略而不是低水平PEEP的通气策略 (2C)。 6. 建议对于严重难治性低氧血症的严重感染患者实施肺复张。 7. 建议在有经验的单位，对于严重感染所致的ARDS患者，当PaO2/FiO2100mmHg采取俯卧位通气 (2C)。,6A，推荐机械通气患者保持半卧位(1B)
30、6B. 建议床头抬高30-45度(2C)7. NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。,8.械通气的感染性休克患者如无禁忌证，推荐保持半卧位，以防止误吸和VAP (1B)。9. 推荐头抬高30-45。(2C)。10. 建议少数利大于弊的ALI/ARDS患者可以谨慎使用无创通气治疗 (2B)。,8. 推荐制定脱机计划, 施行自主呼吸试验评估脱离机械通气的能力,患者须满足以下条件: 可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药), 没有新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP,
31、面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。 9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10. 对ALI且无组织低灌注的患者,推荐保守补液策略 (1C)。,11. 推荐对符合以下条件的患者常规进行自主呼吸测1）清醒，2）血流动力学稳定无血管活性药物使用，3）无新发潜在的严重疾病，4）低PEEP水平，5） 通过面罩或鼻导管吸氧可获得的低吸氧浓度。满足上述条件进行SBT, 拔除气管插管 (1A)。 12. 推荐不常规使用肺动脉导管 (1A)。 13. 推荐对于没有组织低灌注的患者采用限
32、制性液体管理策略 (1C)。,08 机械通气的危重患者需镇静时,应进行镇静记录并制定镇静目标(1B)。 如果机械通气患者需镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒，进行意识评估后再给与镇静药物(1B)。 鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用肌松药(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B),12 1. 推荐对于机械通气患者间歇注射或连续点滴达到预定镇静目标，且每天中断或减少镇静剂判断意识情况(1B)。 2鉴于停药后肌松药作用持续时间较长，推荐对感染性休克患者避免应用肌松药 (NMBA)。如
33、果必须应用，应间断推注，或在持续滴注过程中使用4连串刺激监测阻滞深度 (1C)。 3. 建议对于严重感染导致的ARDS患者病程早期应用NMBA治疗时，使用时间不应超过48小时 (2C),08 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。建议应用预案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。,12 1. 对于严重感染患者，如果连续两次检测血
34、糖值180mg/dl，推荐使用有效方案调整胰岛素剂量控制血糖水平，使最高血糖水平低于180mg/dl而不是低于110mg/dl (1A)。 2. 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者应用葡萄糖作为热量来源，每1-2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次 (1C)。 3. 推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖值更低。,08 1. 对重症脓毒症合并ARF患者,CRRT与IRRT等效(2B)。2. 对血流动力学不稳定者,建议予CRRT辅助维持液体平衡(2D)。,12 1. 对重症感染合并急性肾功能衰竭患者
35、，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 (2B)。 2. 对血流动力学不稳定者，建议采用持续肾替代治疗 (2D)而对指征、剂量没有建议,08对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。,12 不推荐对低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 (1B),08 1. 对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。 2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措
36、施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。 3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。 4. 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH (2C)。,12 1. 推荐每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)、而不是使用小剂量普通肝素(UFH)预防深静脉血栓(DVT) (1B)。如果患者肌酐清除率30ml/min，建议减少LMWH用量。 2. 如果不能使用LMWH，推荐使用UFH每日3次 (1C)。 3. 建议对严重感染的患者行药物治疗联合间
37、断气体加压治疗预防深静脉血栓形成 (2C)。 4. 对于肝素使用有禁忌患者(如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血），推荐使用器械预防如弹力袜或间断气体加压预防深静脉血栓 (1C),08 推荐对重症脓毒症患者用 H2受体阻滞剂(1A)或质子 泵抑制剂(PPI)(1B)预防应 激性溃疡导致的上消化道 出血,但也要考虑胃内pH 值升高可能增加VAP风险。,12 1. 建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA （1B）。 2. 对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,08专家对选择性肠道净化 (SDD
38、) 问题分歧较大,赞成和 反对使用者人数几乎相同。,12 1.感染预防 提议采用或探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B）。 SOD(选择性口咽去污)：仅口咽部应用相同抗菌素。 SDD（选择性消化道去污）: 头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。,1. 建议对于诊断为严重感染/感染性休克的患者，初始48小时内尽可能实施口服或肠内营养(如有必要），而不是禁食或者仅给予葡萄糖输注 (2C)。2. 初始48小时内避免强制给予全能量喂养，而建议给予小剂量喂养(例如最高每天500kcal)，只有当患者
39、能耐受时增加喂养量 (2B)。3. 建议诊断严重感染/感染性休克七天内使用静脉输注葡萄糖和肠内营养相结合，而不是单独给予全肠外营养(TPN)、或者肠外营养与肠内营养相结合的喂养 (2B)。4. 对于严重感染的患者使用不加特定免疫增强剂的营养物而不是带有免疫增强剂的营养物 (2C)。,I 营养支持,08 6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：中心静脉压（CVP）812mmHg；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。 确诊感染后6小时内必须完成的治疗措施：血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如
40、果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”,12 将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。 Sepsis resucitation bundle (3小时内完成) （1）测定血乳酸， （2）应用抗生素前获得培养标本， （3）
41、1小时内广谱抗生素应用； （4）在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。 Septic shock bundle（6小时内完成） （1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg （2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者: CVP8mmHg SCVO270%,08 24小时集束化治疗内容： 积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用； 机械通气患者的平台压30cmH2O； 重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时”,12 血糖控制，180mg/dl 小剂量糖皮质激素的应用 机械通气患
42、者的平台压30cmH2O 已无法获得重组活化蛋白C,第三部分 严重脓毒症抗炎治疗,？,当前脓毒症的临床状况,在SSC启动后的10年间，有数个被认为循证医学一类证据的高质量RCT研究报告，并被纳入历年治疗指南中， 包括：液体复苏的早期目标治疗；人体活化蛋白C（）；激素治疗；严格控制血糖；保护性肺通气策略等五项。但上述方案在后续的研究中却没有类似改善预后的结果，迄今已所剩无几。最新的已经显示，当前脓毒症病死率仍停留在30-50%。而脓毒性休克病死率却由33%升至61%。即使病死率有所下降，但远低于患者增速，故实际死亡病例数仍在增加。导致这种困境的重要原因是缺乏针对脓毒症机制的“抗炎与免疫调理治疗”
43、,脓毒症发生机制,脓毒症引发的多靶点损害,全身免疫炎症反应紊乱 （失控的炎症反应致进行性的全身炎性损害、 免疫抑制-致机体清除病原菌及控制感染力下降）,细胞病性缺氧 （线粒体氧利用障碍）,细胞凋亡 （免疫、内皮、上皮、器官实质细胞凋亡增加）,DIC（消耗性凝血病） （激活凝血、抗凝及纤溶能力下降， 纤维蛋白沉积血管床、器官受损）,脓毒症,脓毒症免疫紊乱治疗策略,无论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫炎症反应紊乱，而应该是抗炎与免疫刺激治疗并举。抗炎治疗不但能够减轻组织和器官的炎性损害，也能使免疫功能得到改善；而免疫刺激治疗则通过改善免疫功能，使感染能被更有效地控制，进而减轻炎症反应。,林洪远等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期,Anti-inflammatory therapy statins,乌司他丁血必净(纯中药制剂),小 结,感染，SIRS是脓毒症基础，SIRS贯穿始终 循证医学指南有助于脓毒症临床治疗的全面性和规范化 指南基础上的个体化治疗更为重要 脓毒症的发病机制为宿主免疫系统失控的过度炎症反应和免疫抑制 脓毒症治疗中需关注抗炎治疗和免疫调节,谢谢！,
