1、,肾 小 球 病 概 述,肾小球病-定义,肾小球病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病可分原发性、继发性和遗传性：原发性肾小球病常病因不明继发性肾小球病系指全身性疾病(如系统性红斑狼疮、糖尿病等 )中的肾小球损害遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病(如Alport综合征等）,原发性肾小球病-临床分型,急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎肾病综合征,原发性肾小球病-病理分型,轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎末分类的肾小球肾炎,病理分型 - 弥漫性肾小球肾
2、炎,膜性肾病增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎,肾小球病-发病机制,多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与遗传和免疫遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上很重要自身免疫导致或参与各种肾炎,肾小球病-发病机制,免疫反应 体液免疫 细胞免疫 炎症反应 非免疫机制的作用,免疫反应-体液免疫,循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成,循环免疫复合物沉积,外源抗原抗体血循环中形成免疫复合物沉积于 内源抗原 (天然DNA)-肾小球系膜区和/或内皮下,原位免
3、疫复合物形成,血循环中游离 肾小球固有 肾脏局部形成IC 抗体（或抗原） 抗原（或抗体） (肾小球基底膜上皮细胞侧或 系膜区、内皮下) 已种植于肾小球的外源性抗原、抗体,免疫反应-细胞免疫,近年来有肾炎动物模型提供了细胞免疫证据故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中的重要作用得到认可但细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来一直末得到肯定回答,炎症反应,免疫反应 炎症反应 肾小球损伤 炎症细胞 主要包括单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变 炎症介质 包括补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三烯和激肽等产生 炎症细胞 炎症介质趋化、激活,非免疫
4、非炎症机制的作用,在肾小球病的慢性进展过程中存在着非免疫非炎症机制参与，有时成为病变持续恶化的重要因素剩余的健存肾单位可产生血流动力学改变，促进肾小球硬化大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一,肾小球病-临床表现,蛋白尿 血尿 水肿高血压 肾功能损害,临床表现-蛋白尿,肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成滤过膜屏障作用包括：分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过电荷屏障：电荷屏障内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷，通过同性电荷相斥原理，阻止含负性电荷的血浆蛋
5、白(如白蛋白)滤过,临床表现-蛋白尿,正常的肾小球滤过膜允许小于2万4万Da的蛋白质顺利通过，因此肾小球滤过的原尿中主要为小分子蛋白（如溶菌酶、2微球蛋白、轻链蛋白等），白蛋白（6.9万Da）及分子量更大的免疫球蛋白含量较少经肾小球滤过的原尿中95%以上的蛋白质被近曲小管所重吸收，故正常人终尿中蛋白含量极低（小于150mg/d），其中的一半蛋白成分来自远端肾小管和髓袢升支分泌的蛋白和尿道组织蛋白等正常人尿中因蛋白含量低，临床上尿常规的定性试验不能测出当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿 若尿蛋白量大于3.5gd，则称为大量蛋白尿,临床表现-血尿,离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细
6、胞超过3个为血尿lL尿含1ml血即呈肉眼血尿肾小球病其血尿常为无痛性、全程性血尿血尿患者伴较大量蛋白尿和(或)管型尿(特别是红细胞管型)，多提示肾小球源性血尿肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂,临床表现-血尿,两项检查帮助区分血尿来源：新鲜尿沉渣相差显微镜检查变形红细胞血尿为肾小球源性均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性尿红细胞容积分布曲线，肾小球源性血尿呈非对称曲线 （微粒容积蛋白分析仪）,临床表现-水肿,肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留
7、。肾小球病时水肿可基本分为两大类：肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿，此时血容量不足肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率肾血浆流量)下降，导致水钠潴留。肾炎性水肿时，血容量常扩张,临 床 表 现-水肿,肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，小于1g/L，水肿多从下肢部位开始肾炎性水肿(如急性肾小球肾炎)组织间隙蛋白含量高，最高可达10g/L，水肿多从眼睑、颜面部开始,临床表现-高血压,肾小球病高血压的发生机制：纳、水潴留：引起容量依赖性高血压肾素分泌增多：引起肾素依赖性高血压肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶激肽生成减少，前列腺素生成减少肾小球病所致的高血压多数为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但两型高血压常混合存在，有时很难截然分开,临床表现,肾功能损害,A and Q,
