1、,急性肝衰竭的治疗近况,概况,死亡率高，1040岁低于30%35%；最高报道72% 肝移植是唯一有效方法； 肝细胞移植，体外肝脏灌注，人工肝，生物人工肝等； 并发症多，处理困难,2,分类及定义,急性肝衰竭（acute liver failure,ALF）：黄疸至脑病症状出现4W内； 亚急性肝衰竭（subacute liver failure,SLF）： 黄疸至脑病症状出现424W内；,3,此定义来源国际肝脏研究协会（International Association for the Study of the Liver,IASL）,病因,感染 病毒性肝炎，EB,CMV,败血症 药物/毒物 对乙
2、酰氨基酚，摇头丸 代谢性 妊娠期急性脂肪肝，Wilson 血管源性/缺血性 布加，缺血性肝炎 浸润性 白血病，淋巴瘤 草药 外科手术后 OLT术后，肝失代偿期广泛切除术后,发病机制,肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今还远末阐明，最初的细胞损伤随病因不同而有所差异，但最后形成大块坏死，由肝炎病毒引起的肝衰竭大多数学者认为一种以细胞免疫为主导的肝细胞损伤，另一种是以机体超敏反应所致，导致肝细胞大片坏死，宿主免疫反应异常是发病机制的主要环节。,5,诊断,（一）症状 1、全身情况差，患者精神萎糜，极度乏力，起床活动困难，自觉心情烦躁，坐卧不安或嗜睡。如黄疸出现后自觉症状加重要警惕可能发展为肝衰竭。 2、发
3、热，患者常有发热，且持续时间较长，尤其在黄疸出现后仍不退热，提示有内毒素血症或肝细胞进行性坏死。 3、食欲减退，恶心、呕吐频繁，有的患者出现顽固性呃逆，腹胀可能是由于内毒素血症引起。内毒素刺激膈神经或迷走神经，提示病情可能向肝衰竭方向进展。,4、黄疸程度深，持续时间长，短期内黄疸迅速加深，先是尿色似浓茶样，并迅速出现皮肤巩膜黄染，血清胆红素 171 mol/L，平均每天升高17.1 mol/L 34.2 mol/L， 且持续时间长，黄疸出现2周仍进行性加深，个别患者由于急性肝坏死发展迅速，在黄疸尚未出现情况下已死于肝性脑病。 5、腹水出现并迅速增多，亚急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭多出现腹水，
4、患者短期内腹水迅速增多，提示已有明显的低蛋白血症。,6、出血倾向，如有皮肤紫癜或瘀斑、齿衄或鼻衄，少数患者可直接以上消化道出血症状起病如黑便、柏油样便，表明患者已凝血功能障碍，肝细胞功能严重不良，病情严重。 7、性格改变，意识障碍，患者性格突然改变，如原来开朗变为忧郁，或原来内向变为外向，睡眠节律倒置，语言重复，行为乖僻，随地便溺等，提示患者已进入肝性脑病前期。,（二）体征患者皮肤巩膜明显黄染，皮肤瘀斑，早期出现大量腹水，腹部胀气膨隆，除此以外，还有下列重要体征可借鉴。1、肝脏进行性缩小，通过触诊、叩诊及B超进行动态观察可发现肝脏明显缩小。2、肝臭，患者呼出一种混杂有粪臭和芳香甜味的气体，来源
5、于含硫氨基酸代谢的中间产物。,3、神经系统，是肝功能衰竭的重要临床症状，随着病情的发展患者出现嗜睡、反应迟钝，记忆力和定向力差，继而出现烦躁不安、谵妄及扑翼样震颤，它的出现有特殊性意义，有些患者四肢张力增加，出现踝阵挛及巴彬斯基征，可能有脑水肿存在。4、其他，血压下降常提示预后不良，患者可能有内出血或内毒素引起心肌收缩功能减退或血管张力降低，心率加快超过100次/分或有低氧血症、急性呼吸窘迫症（ARDS）。,（三）实验室检查1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少。2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少。,3
6、、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值1可诱发肝性脑病。 5、其它，血氨升高可诱发肝性脑病，血清胆固醇降低、血AST/ALT比值，一般情况下的细胞浆中AST/ALT0.6，如肝细胞坏死溶解AST从线粒体释放，该比值1，如1.2预后较差，血内毒素血症的检测。,处理,需入住ICU，气道支持； 积极防治并发症是提高治愈率的关键,13,肝性脑病的防治,1、高血氨症的处理A、减少氨的产生： （1）严格限制蛋白质饮食； （2）抑制肠道细菌，新霉素；
7、甲硝唑； （3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。 （托拉噻米，商品名泽通/丽泉）,B、防止氨的吸收：口服乳果糖（lactulose, 杜密克）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH5；保留灌肠可用杜密克13包,C、去氨药 （1）谷氨酸钠 （2）精氨酸 （3）门冬氨酸钾镁（瑞甘，雅博司）,2 纠正氨基酸比例失调-肝脑清 3 防治脑水肿及颅内压增高 监测颅内压 静注甘露醇 限制液体入量,1 三联用药-可利新/善宁/洛塞克，加用白蛋白 2肾脏替代治疗，CRRT,防治肝肾综合征,防治感染,80%合并细菌感染，33%有真菌感染； 预
8、防性 抗生素无效； 内毒素,凝血功能障碍,若无肝移植可能，避免使用新鲜冰冻血浆，对患者生存期无益（国内仍使用过多）； 若有出血征兆，则需对症处理，止血药物及输血等；,肝细胞移植,供肝一般为不宜移植到肝脏，分离肝细胞输注入患者体内； 新鲜分离肝细胞最佳移植活性； 常用途径门静脉，脾动脉，腹腔内移植（需微囊化处理）,移植前肝切除,几乎在国内不可行，无肝期存活不到24小时；,人工肝支持系统,新型分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recycling system,MARS）,目前应用最广； 各家报道结果不一，尚未有公论在肝衰竭中的作用；,研究的人工肝装置,Prometheus，报道11例可改善血氨，胆红素，肌酐及血pH值； 其他：选择性血浆滤过，吸附悬浮反应；流体床式吸附系统，生物人工肝(BLSS,ELAD,HALSS)等 效果不确定，研究样本少，作为肝移植的过渡治疗手段,最终的解决方案-肝移植,全球统计约1015%肝移植受体是急性肝衰竭，1年生存率约7080%; 活体肝移植（living donor liver transplantation,LDLTs）; 辅助性原位肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation,APOLT） 劈裂式肝移植,谢谢！,26,
