1、危重症病情判断 及急诊工作方法,达州市第二人民医院 达州市中西医结合医院 曾祥金,急诊科,意 义,病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,临床工作四条线,四条线：立即/非立即致命/非致命器质/功能传染/非传染,即刻致命指征濒死指征,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压（动态！） 体温：不升（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时,功能性与器质性,容易混淆的五个问题昏迷 与癔病感冒 与非感冒胃痛 与非胃痛白粘 与泡沫痰瘀斑 与紫癜、
2、过敏,氧饱和度监测,极低氧饱和度（ 70%） 濒死,PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度接近 60 90%50 80%40 70%,例 昏迷 口吐白沫 T P R BP SaO2 处理 0 130 21 139/82 45% 长1氯2 洗胃 12 45 0 201/115 45% 插管 27 0 0 0/0 除颤 可拉 肾 阿 37 0 0 0 肾 52 0 0 0 肾,急诊症状学,呼吸困难, 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张
3、，四凹征。, 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,体会要点,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他,最常见端坐呼吸,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。,最复杂ARDS,易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 肺炎 急性严重胰腺炎 严重腹腔感染 严重的创伤 再灌注损伤,腹痛呼吸急促,急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死,意识障碍,意识概念,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高We
4、rnickes脑病 颈部：甲状腺 胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰 腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑,全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质药物或戒断、酒精或戒断。 任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。 据报告老年人出现谵妄其预后较差。,烦躁不安confusion,尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆,全面检查 生命征、血气 可用适量镇静剂窒息 5内SpO2 20内,急性腹痛,急性腹痛, 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。躯干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。 老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心, 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心
5、肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。 对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。 非特异性腹痛,老人腹痛属高危,感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。 急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。 易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。,易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。. 基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。 诊断胃肠炎应采取排除法。,推荐及早使用麻醉止痛剂,传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。Zachary （1921）；不人道的； 理由： 诊断技术进步，靠客观，不凭主观； 治疗技的进步，抗生素、监护技术。,如何掌握,腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验
6、的医师使用止痛是对症；应全面检查病因,主动脉夹层疼痛特点：,突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。,休克 危重指征,休克是常见危重急症 发现愈早，预后愈好 对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压 盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。,心率 是反映循环容量状态的敏感指标 常见的引起心率增快的原因：低血容量低血压（高血压患者，SBP下降超过40mmHg）心力衰竭低氧血症低钾血症高 热甲状腺功能亢进高肾上腺素能状态恶性刺激,休克的处理,失血性休克,创伤性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,充分扩容,应用血管活性药物,急诊病人处于急发、进展阶段,发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。 如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊，2小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再15小时后呼之不应、双侧瞳孔不等大。,病人与家属的心理状态变化,发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。,危重病人处理程序重要,先救命，后辨病,程序：病情评估 紧急处理（救命） 详细病史、体检 进一步处理,谢谢大家！,
