1、医患沟通,医学人文教研室 王茜,一.医患沟通绪论 二.医患沟通的基本技能非言语表达与解读 三.医患沟通的核心技能言语表达 四.医患沟通的核心技能倾听理解 五.医患沟通的基本能力职业化及医学道德 六.内科医患沟通 七.外科医患沟通,教学内容,第一讲,绪 论,一.沟通的含义、层次、要素。 二.医患沟通的定义。 三.医患沟通的能力模型。 四.医患沟通的内容、目的。 五.国外医患沟通现状。,教学内容,一、医患为什么要沟通？,（一）医患沟通是医学诊断的重要环节,医方需要患者的主要信息：,患者主诉、综合病史、治疗情况、生活习惯、职业情况、家庭状况、经济能力、教育背景、心理个性、康复期望、信任配合、诊疗选择
2、、风险承诺,病人是谁：其职业、兴趣、社会关系、关心的问题，即病人全部的生活。病人想从医生这里得到什么：其价值取向和忧虑、当日和长期就诊目的。病人得病的经历如何：特别是该病对其生活的影响，包括生理功能和社会关系。病人对这种疾病的看法是什么：对该病及其病因的理解，心目中合理的资料方案。病人对这种疾病主要的感受是什么：恐惧、怀疑、愤怒、悲伤、矛盾的心情。 美国医患学会,医生需要沟通的方面,患者提出问题采集信息同时寻求一下两种框架疾病框架（生物医学观点） 将两种框架经纬交织 患病框架（患者观点）症状 想法体征 担忧检查结果 期望潜在病理 情感和思想对生活的影响鉴别诊断 整合两个框架 理解患者独特的患病
3、体验解释和计划：共同理解和共同参与决策制定,（二）医患沟通是患者的需要,“他（医生）不知道如何用非专业的话来表达，因此我只好让他不停的讲下去，直到我能明白。”“我想向他提问，但他好像总背对着我们，我不明白为什么会这样，我想他一点也不关心我们。”“我愿意知道真相，但我仍愿意医生说我们会尽力、世界上确有奇迹发生。”,医事关于医的隐情与智慧（讴歌，2006）,患者：我在单位体检时查出有早搏，去了好几家医院，做了好几本心电图，就是治不了根儿。 医生：查出有其他心脏病吗？ 患者：没有。 医生：那不用治，你这是良性早搏。 患者：我很担心。 医生（有些不耐烦）：没事儿，良性早搏一般不需要吃药。,患者：我在单
4、位体检时查出有早搏，去了好几家医院，做了好几本心电图，就是治不了根儿。 医生：我理解你的苦恼。你这种情况不少见，你查出有其他心脏病吗？ 患者：没有。有没有心脏病和早搏有什么关系？ 医生：是这样的，没有器质性心脏病的早搏一般没有什么事，又叫良性早搏。良性早搏一般没有明显的症状，也不需用抗心律失常的药。有时候，过度的治疗反而会产生医源性症状，让你焦虑。用药越积极，精神压力越重，症状反而越明显。 患者：但我还是很担心，不吃药能行吗？ 医生：你知不知道，美国使用抗心律失常药物导致的意外死亡人数，大大超过其民航空难与战争中死亡人数的总和。从今天开始，不妨把你关心早搏的精力放在其他更有意思的事情上。正常生
5、活，正常工作，每年来复查一次。,患者需要医方的主要信息：,实际病情、治疗方案、医技状况、安全保障、费用选择、风险评估、预后转归、医学知识、治疗辅导、积极鼓励、公平仁爱、健康指导,（三）医患需要进行医学观念的沟通,患者的观点： 1.现代医学几乎无所不能，应该能治好我的病。 2.医生可以了解我体内的所有情况，知道我的问题出在哪里。 3.医生知道所有疾病的发生、发展和预后，并且一一告知。 4.医生能够解决患者的所有病患问题。,医生的观点： 1.现代医学所能解决的问题是有限的。 2.到医院看病是要承担风险的。 3.医生无法解决一切问题，特别是社会问题。 4.医生的实践充满风险，成功与失败之间只有一步之
6、遥。 5.我尽量少说、慎说，以免产生不必要的麻烦。,1.生病、痛苦和死亡都是人生必须面对的事情 （以人为本；同情心、同理心） 2.医学不是万能的，尤其解决不了社会问题，并且医疗实践是有风险的（整体意识） 3.医生绝非无所不知，他们需要作出决断，需要得到心理的支持（信任） 4.医生与患者要共同对付疾病这个敌人(平等、共同参与) 5.患者不应该把什么问题都推给医生（反馈） 6.医生应该坦然告诉患者哪些做得了，哪些做不了 （诚信；理解）,医患应达成的共识,医生必须要与患者进行沟通,结论：,1987年英国医学会已将对医生交往能力的评估作为医生资格考试的一部分。1989年世界医学教育联合会福冈宣言指出:
7、“所有医生都必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能的表现。”,医疗实践中的沟通问题既重要又常见。临床沟通的质量对医疗卫生服务的结局有正面影响。有益的临床沟通在常规临床实践中就可以实现，不需要过分延长沟通时间。要进行有效的沟通，医生需要掌握一套技巧、知识和态度。,多伦多会议,二、医患沟通的对象？,医患沟通是指在医疗卫生和保健工作中，医患双方以治疗、健康为目的，围绕疾病、诊疗及相关因素，以医方为主导，接受与传递信息的过程。,三、什么是沟通？,体会现实生活中几种常见的说法：(1)“小宝，来吃饭吧，有你爱吃的鱼。”(2)“吃饭了，菜快凉了。”(3)“再不来吃饭就没
8、饭吃。”(4)“猜猜看，妈做什么好吃的了?”(5)“你马上给我放下玩具来吃饭。”,指不同个体间信息的有效传递与接受,并影响和产生实质的行动或结果。,1.沟通定义,（communication）,2、人际沟通的步骤及要素,人际沟通的要素：,发送-接受者(sender-receivers); 信息（message） 渠道(channel); 反馈(feedback); 环境(setting),3.人际沟通的障碍,案例1：学习关于心脏的知识,心脏挂图学习 心脏模型学习 心脏实体学习,李老师让全体学生会干部下午两点钟开会 全体学生干部下午两点钟开会 学生会干部下午两点钟开会 下午两点钟开会 下午开会
9、计划35人开会, 实到5人,案例2：,主人,客人,“该来的，怎么还不来？”,“不该走的，怎么就走了？”,“他们俩也许是误会了我的意思，其实该来的不来，不该走的走了，又不是在说他们俩。”,自己也许是不该来的。,也许自己才是该走的。,不是说他们俩，那就是我了。,案例3：秀才请客,案例4：顾客与收银员,一个顾客急匆匆地来到某商场的收银处，顾客说：“小姐，刚才你算错了50元”；收银员小姐满脸不高兴：“你刚才为什么不点清楚，银货两清，概不负责。”,编码阶段：语言的选择；非言语沟通手段； 发讯者的表达能力；双方知识经验的局 限；了解对方知觉、价值观和信仰的程度 传递阶段：媒介选择；信息量及沟通负载；时机选
10、择；漏失；干扰 解码阶段：倾听的有效性；知觉选择性；受讯者理解差异和曲解 反馈阶段：对待对方的态度（强调、澄清、确认）,分析：,4.人际沟通的类别,1.按照功能划分，沟通可以分为工具式沟通和感情式沟通。 2.按照方法划分，沟通可分为口头沟通、书面沟通、非语言沟通和电子媒介沟通等。 3.按照组织系统，沟通可分为正式沟通和非正式沟通。 4.按照方向，沟通可分为下行沟通、上行沟通和平行沟通。 5.按照是否进行反馈，沟通可分为单向沟通和双向沟通。,沟而不通沟而能通不沟而通,5、人际沟通的层次,知晓,理解,情感,表达：m1=m2=m3理解：m3=m2=m1,成功沟通,意图m1,话语m2,语效m3,表达,
11、理解,视觉符号： （1）图像（如QQ表情，广告画面等） （2）文字 （3）体态语（姿态、目光、表情、动作） （4）空间距离,6.人际沟通的符号,听觉符号： （1）播音、音乐 （2）言语 （3）副语言,6.人际沟通的符号,触觉符号： （1）拥抱 （2）触摸 （3）握手 嗅觉符号：香水、体味,6.人际沟通的符号,沟通是个人事业成功的重要因素,美国著名学府普林斯顿大学对一万份人事档案进行分析，结果发现：”智慧“、“专业技术”和“经验”只占成功因素的25，其余75决定于良好的人际沟通。哈佛大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82。,有效沟
12、通的原则,1.有效沟通一定是互动而不是直接的传递。 2.有效沟通是减少不必要的不确定性。 3.有效沟通需要计划和思考期望达到的效果。 4.有效沟通表现为动态变化。 5.有效沟通遵循螺旋模式。,评价一下自己的沟通状况：1.你对哪些情景的沟通感到愉快？2.你对哪些情景的沟通感到有心理压力？3.你最愿意保持沟通的对象是？4.你最不喜欢与哪些人沟通？5.你是否经常与多数人保持愉快的沟通？6.你是否经常感到自己的意思没有表达清楚？7.你是否常误解别人，事后才知道自己错了？8.你是否与朋友保持经常性的联系？9.通常情况下，你是主动还是被动与人沟通？,四、医患沟通的能力模型,医患沟通的能力模型,（1）对医生
13、职业的认识态度医学活动是“一切艺术中最美好、最高尚的艺术”。,1.情感态度,（2）对医患沟通的认识态度医患交流是医学诊断的需要医患交流是临床治疗的需要医患交流是医德教育的需要医患交流是医学发展的需要医患交流是减少纠纷的需要,1.情感态度,（3）对患者的尊重程度“一个医生的核心特质是关心人类，因为对患者救治的秘诀其实就是关心患者。”“患者在看病时把医生看作是一面镜子，他们希望从中寻找正面的影像和他们继续活下去的价值。”,1.情感态度,保持对患者尊重的ABCD行为指导框架,态度（attitude） 需要问的问题 如果我是患者，我的感受会是什么？ 我得出这些结论的依据是什么？ 我的假设正确吗？ 我意
14、识到我的态度可能影响到患者了吗？ 我对患者的态度是源于我自己的经历、不安和恐惧吗？ 我的医生身份是否使我无法与患者建立心灵上的坦城沟通呢？ 采取的行动 有意识地在每天接触患者的过程中问自己这些问题。 把医务人员的态度和假设对患者的影响这一问题作为日常临床教学和病例回顾的一部分。 把质疑态度和假设可能对患者医疗产生的影响这样的项目包括到专业培训中来。 在你工作环境中形成一种共识，即把讨论这些问题作为提供医疗护理的基础部分。,保持对患者尊重的ABCD行为指导框架,行为（behavior） 安排 把与患者的日常接触看成和临床诊疗一样重要。 对待患者的行为要充满尊重和爱护。 不把缺乏治愈方法当成减少与
15、患者接触的理由。 临床检查 在做检查前要先征得患者的同意。 体检要在得到患者同意后才能让学生和实习医生在旁观看。 虽然检查对医生来说可能是例行公事，但对于患者却不是，所以在时间允许的情况下，尽量让患者调整到放松的状态，并表现出对他们将要进行检查的理解（“我知道你可能会感到一点不舒服”，“一会就不疼了”，“如果需要停下来，请随时告诉我”） 在患者穿好和盖好衣物前，不要与他讲话（除非是为他们鼓劲或是告诉他们检查程序等） 促进交流 让患者感到你把你的全部注意力都放在他身上。 在充分尊重患者隐私的前提下询问患者的个人信息。 要不厌其烦的为患者重复解释某些问题。 用患者能听的懂的话做解释。 经常问他们是
16、否还有其他问题，让他们感到他们以后还有机会提问。,保持对患者尊重的ABCD行为指导框架,同情心（compassion） 体会内心感受需要人的经历和阅历 阅读书籍和小说，看描写人生疾苦的电影戏剧等。 对一些故事、图画或有影响的楷模展开讨论。 关注描写个人疾病的故事。 对处于疾病和痛苦中的人表示理解。 表现同情心的方法 一个理解的表情。 轻抚对方的肩膀、手臂或手。 通过一些言语和非言语交流方式对患者给予肯定。,保持对患者尊重的ABCD行为指导框架,对话（dialogue） 对人性的认可 “这把你吓坏了吧。” “我可以想象你所经历的痛苦。” “这时候，感到恐惧无助是正常的。” 了解患者 “你现在最看
17、重或最担心的是什么？” “你得病了，谁会受到影响？” “谁应该到这里来支持你？” “还有什么人能帮你一起度过难关？” 心理治疗方法 尊严疗法 意义中心疗法 人生回顾、回忆,2.基本知识,（1）内容技巧。即沟通什么。 医生的所问和所答； 他们搜集和给予信息以及他们讨论的治疗。,3.技能,（2）过程技巧。即如何做。 医生与患者沟通的方式； 如何去发现病史或提供信息； 所使用的语言或非语言技巧； 如何发展与患者的关系以及组织和构造沟通的方式。,3.技能,（3）认知技巧。即医生的所思所感。 他们内在的决策制定； 临床推理以及解决问题的技巧； 他们的态度； 他们对患者的感觉和想法； 对疾病以及其他与患者
18、相关的问题的感觉和想法； 他们对自身的自我概念、自信心，自身的偏见和分析的觉察。,3.技能,患者：“我最近经常起夜排尿” 医生：“是吗？每晚要起来几次？尿流不畅吗？排尿开始有困难吗？之后有滴尿现象吗？”,态度 知识 技能,患者：“我最近经常起夜排尿” 医生：“是吗？” 患者：“我还喝很多水” 医生：“哦,还有呢？” 患者：“我母亲有糖尿病，您觉得我会是糖尿病吗？”,态度-知识-技能,五、医患沟通的目的,医学发展的深层动因 完善医疗过程 医患互惠双赢,六、国外医患沟通现状,美国：,知情同意必须含有四种成分： (1)知情(informed-consent)；(2)信息(information)；
19、(3)理解(understanding)； (4)同意(consent) 。,95%的学校开设沟通技能课程,建立了病人交流中心（PCC: patient-centered communication）,（1)应用便于病人理解的单词或短语， 用日常化的用语代替医学专业词汇。(2)考虑 问题的具体性和特殊性，以及病人对结果的期待； (3)询问病人理解了多少，并对其理解给予评判； (4)鼓励病人提问。,英国：,社会工作者具有相当的专业医疗经验和沟通技巧，他（她）们与主任、教授一起查房，如发现病人对医疗过程产生疑惑或不理解，社会工作者会马上与之沟通或通知其相关亲属进行解释。,社会工作者 （social
20、 worker）,病区均设立专门的医患沟通办公室,实行三级投诉为主，法院裁决为辅的医患制度,日本：,患者与医生自由交谈,（1)1995年成立了医疗评估机构。 其主要任务是监督医院向患者提供优质服务。 (2)建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、 民间组织代表参加的医疗事故信息研究会。,欧洲国家：,医患沟通按以下的常规开展： (1)初次接触，了解一般情况；(2)婉转的提出问题；(3)观察病人的反映； (4)鼓励病人充分的诉说；(5)适时沉默; (6)坦诚相待。,（荷兰、英国、德国、西班牙、比利时、瑞士）,鼓励病人充分的诉说,七、澄清关于医患沟通的错误观念,（一）没有时间与患者进行沟通。,与患
21、者会谈的时间越短，对沟通技能的要求越高。沟通技能越高，越能在有效地时间内获得医生所需要的信息，提高接诊效率。,（二）沟通能力随着工作经验会慢慢提高。,日积月累的经验虽然会教会我们一些好东西，却也同时不加分别的会对我们旧有的坏习惯给以强化。,（三）沟通能力是天生的，后天学习很难改变。,“沟通是能够学习并且保留的一系列的技巧，而不是一种特征”。,关于医患沟通错误观念还有那些,讨论一：,医患沟通的必要性和重要性,讨论二：,树立医患沟通的理念,小结：,1. 医患沟通是引导全社会共同来解决今天和明天我们人类自身面临的医学多难性选择的新视角。,2.医患沟通是多学科的综合学问，是处理好医患关系的关键。医患沟通必须从思想观念、知识结构、机制制度及法规上整体构建。,3.医患沟通是以医方为主导来重建医患信任合作关系，并全面实施生物心理社会医学模式的重要途径。4.医患沟通实际上是人与人之间的沟通，是人对自身的认知和觉醒：医患一体人人皆患者，人人皆医者。,5. 医患沟通的核心是确立人文精神。医务人员应抓住一切机会，去体验患者的疾苦和求医的艰辛，感悟患者的心声。,
