1、复杂性关节内骨折之五 不稳定性骨盆环骨折,骨盆骨折占全身骨折1-3%，占骨科住院病人2% 好发于20-50与65岁以上老人 严重程度不一，从最轻的撕脱骨折直至严重骨折-脱位 撕脱骨折属低能量形创伤，大都发生于青少年的肌腱-骨连接处，例如髂前上棘，髂前下棘与坐骨结节撕脱。处理比较简单：休息，镇痛药，康复治疗。,高能量创伤所致骨盆骨折往往合并有软组织损伤和其它部位的骨折。以车祸中行人的伤势最为严重，死亡率可达49%，而有骨盆骨折的死亡率更高。骨盆骨折死亡率在1890年前为87%，至上世纪末已下降至10%,30岁左右成人车祸死因首先三位为：中枢神经系统损伤，胸部外伤和骨盆骨折。 老人骨盆骨折死亡率比
2、年轻人更高。 死亡原因为出血性休克，多器官衰竭或脓毒血症. 骨盆骨折致残率亦高,骨盆骨折的诊断：,骨盆骨折必须及早诊断，并且是完整的诊断，即对全身所有的损伤都能在很短的时间内完全诊断。但做到这一点不是很容易.McCarroll报告了200例因车祸发生骨盆骨折，有93例生前未诊断出，直至尸检发现。 神智不清或不合作的病人不能准确诉述疼痛部位，这类病例最易漏诊，必须特别注意。,望诊很重要，皮肤的擦伤和挫伤都不能放过，因此显露便至关紧要。腹股沟区，阴囊，大腿处浅表血肿和瘀斑（Destot征）指示有骨盆骨折。另需注意肢体不等长，骨盆和下肢的旋转畸形。 触诊也很重要。触诊范围包括耻骨联合，耻骨枝，髂嵴，
3、骶髂关节，骶骨和坐骨结节，有无压痛，不对称和骨擦音。外展、内收髋关节时有无骨擦音。手法牵引有无垂直方向不稳定。,骨盆挤压试验和骨盆分离试验,直肠指诊和阴道检查，骨盆骨折是否开放 性。直肠指诊时注意骶骨有无压痛和骨擦音。,放射学检查为骨盆骨折金标准。单张前后位骨盆平片便可满足急诊时对骨盆骨折的评估。之一耻骨弓，髂耻线，髂坐线，髋臼泪滴，骶孔，骶髂关节形态改变。,Young报告90%骨盆骨折仅靠一张前后骨盆平片便可得出诊断。Penmal报告加拍特殊位骨盆入口，出口X线片，诊断率可达94%。对于情况良好的病员，加拍一些X线片没有问题，但对循环不稳定病人，没有必要在急诊间浪费时间去拍片，更重要的是复苏
4、。只有在病人情况稳定后才会有充裕时间去拍摄骨盆入口，出口X线片。,如果骨盆环只有一处破裂是不应发生移位的。如果确有移位，Tile认定必然有另一处骨盆环破裂。情况好的可作应力位摄片或进一步检查。,CT检查对骨盆环骨折十分有用，可以发现一些隐匿型骨折或骶髂关节损伤。至今CT已成为诊断骨盆骨折或髋臼骨折必不可缺的工具（Mears）。CT检查还可以检查出85%被遗留的骨盆骨折。三维CT检查亦很有价值。,同位素鍀骨扫描对诊断高能量骨盆骨折没有多大帮助；但可帮助一些骨质疏松病人发现有骶骨骨折。尚未发现核磁共振检查对诊断骨盆骨折的价值。,骨盆的解剖与生理概要,骨盆的负重区 骶 髂 股弓 骶 髂 坐弓都有联结
5、的副弓,负重区需要坚强的 韧带结构 骶髂韧带后上骨间韧带背侧骶髂韧带前骶髂韧带,骶结节韧带 骶棘韧带 腰骶韧带这些韧带基本都 在后方。后方的薄 弱点在骶孔。,分类,有很多骨盆骨折分类,都是按照一个或数个标准来划分的,例如：骨折的部位;骨折的稳定性;骨盆的负重区是否累及；损伤的机制，暴力的方向；开放性或闭合性骨折,（一）按骨折位置与数量分类,骨盆边缘撕脱性骨折,骶尾骨骨折骶骨骨折尾骨骨折,骨盆环单处骨折髂骨骨折闭孔环处有1-3处出现骨折轻度耻骨联合分离轻度骶髂关节分离,骨盆环双处骨折伴骨盆变形双侧耻骨上，下支骨折一侧耻骨上，下支骨折合并耻骨联合分离耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位,耻骨上下支骨折合
6、并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位,（二）按骨折稳定性分类 （Tile分类）,Tile骨盆骨折分类,类型 描述 A 稳定性 A1 骨盆骨折未影响及骨盆环A2 骨盆环稳定型轻微移位骨折 B 旋转不稳定，垂直方向稳定B1 open book（翻书状）B2 侧方挤压：同侧B3 侧方挤压：对侧（桶柄状） C 旋转与垂直方向均不稳定C1 单侧C2 双侧C3 伴有髋臼骨折,Tile分类A 稳定性A1 未影响骨盆环A2 骨盆环仍稳定,B 旋转不稳定垂直方向稳定B1 翻书状B2 侧方挤压（同侧）B3 侧方挤压（对侧）,C 旋转与垂直方向均不稳定C1 单侧,C 旋转与垂直方向均不稳定
7、C1 单侧C2 双侧,C 旋转与垂直方向均不稳定C1 单侧C2 双侧C3 伴有髋臼骨折,（三）按暴力方向分类 （Young分类）,1，暴力来自侧方的骨折（LC骨折） 2，暴力来自前方（APC骨折） 3，暴力来自垂直方向剪力（VS骨折） 4，暴力来自混合方向（CM骨折）,LC骨折,APC骨折,VS骨折耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折骶棘与骶结节韧带断裂骶髂关节完全性脱位带着骶骨或髂骨骨折块，半个骨盆向上方移位,CM骨折LC/VSLC/APC,（四）AO分类,AO分类 A 后弓完整稳定A1撕脱骨折A2直接暴力骨折髂翼骨折单侧前弓骨折前弓双处骨折A3骶尾骨骨折,B 后弓不完全损伤部分稳定性B1 翻书状
8、B2侧方挤压，单侧B3双后弓不完全损伤,C 后弓完全损伤不稳定C1单侧后弓完全损伤C2单侧后弓完全损伤对侧不完全损伤C3双侧后弓完全损伤,Young报道侧方受压 41-72%前后方受 击 15-25%垂直剪力 6%混合型 14%,治疗 1，高能量骨盆骨折往往伴有泌尿生殖道，中枢神经系统，血管和其它骨骼损伤，使死亡率与病废率增高。因此对合并损伤应有全面了解，有效及时诊断与处理。 2，高能量骨盆骨折治疗的目的：防止出血所致早期死亡，早期查出并治疗合并损伤，使伤员尽量恢复至伤前生活水平。,出血,大出血 1，高能量骨盆骨折的大出血可以威胁生命 2，出血来源多方面：骨,大小血管，与内脏。 3，损伤能量部
9、分作用于软组织。软组织破裂出血更厉害。 4，在未发现出血时可以已有休克。失血量，死亡率，骨盆骨折严重程度三者有联带关系。,5，因为出血来源不同（大血管，多数小血管，脏器与骨骼），早期诊断与治疗很有必要。 6，出血量也不同，疏松的腹膜后间隙内可以容纳4000出血量,，失血治疗的第一步骤为迅速有效补充血容量。一开始就先输入平衡液，接着便是红血球。 ，骨盆骨折有腹膜后间隙出血，但保持完整的病例，经输血补液后有23病例可望稳定血液动力学（填塞作用的结果）。如果输血补液不能稳定病人生命体征，必须采取另外措施。,，大约有骨盆骨折病员合并有腹腔内出血。如何查出腹腔内有出血，可以采用腹膜灌洗法。 10，腹膜灌
10、洗法为腹腔穿刺的延伸方法。在技术操作上有经皮穿刺与小切口两种方法。这种方法必须及早施行，赶在腹膜后间隙没有被出血撑开时，这时结果比较准确。 11，有脐上与脐下两个途径,12，腹膜灌洗阳性表现为灌洗中白细胞数超过0.510 /L，红细胞数超过110 /L，或有肉眼血色或有肠内容物。 13，CT检查亦可诊断腹腔内出血，仅限情况比较稳定的病例。 14，Slatis报告147例骨盆骨折尸检，84-88%出血部位来自骨骼。提出早期稳定骨折有利于控制失血。,8,9,15，于是便有抗休克裤和外固定支架。休克裤出现于上世纪60年代，盛行于70年代。也发现了一些弊病。,16,抗休克裤优点：非创伤性固定了盆骨与
11、肢体， 使用方便，便宜，可以反复使用. 缺点：到了医院就不能再用了，固定范 围还不够大，可能出现呼吸问题，肢体 灌注降低可能出现肌间隔综合征。,17，外固定支架可以防止因骨折端移动促使粘连血块脱落，而产生再出血，它还可以固定抗休克裤达不到固定的范围。在急诊室内便能操作。缺点：对旋转不稳定有效，对垂直不稳定则无效。装了外固定支架究竟能否减少出血量还未被证实。,18，急症血管造影和血管栓塞方法开始于上世纪70年代。这是一种最理想化的方法：找到了出血点，堵住止血点，不必打开腹腔，还保留了后腹膜间隙的血肿填塞效应。但能找到出血的血管仅占重度骨盆骨折的10-15%,19，找不到出血点的曾推荐栓塞骼内动脉
12、以 减少寻找出血点的时间并减少失血量。结果 是效果不肯定，还有很多并发症，如皮肤坏 死，坐骨神经，股神经麻痹，膀胱壁坏死与 栓子脱落。,骨骼损伤处理,1，历史上，骨盆骨折只有非手术治疗。至上世纪70年代初期，才有些人对非稳定性骨盆骨折进行手术干预。 2，人们对骨盆骨折想到要手术治疗是人们发现经受了骨盆骨折而活下来的人，他们的生活并不舒坦。,3，长期随访结果，发现很多迟发性并发症。 疼痛 脊柱侧凸 尿结石 骨不连接 不能坐 尿路感染 畸形愈合 不能恢复损伤前生活水平 忧郁症 骨盆倾斜 异位骨化 静脉血栓形成 跛行 持久性神经系统损伤 肺栓塞 肢体不等长 褥疮 应激性溃伤,4，从上世纪70年代初至
13、80年代末近20年时间内，人们不断地争论骨盆骨折的非手术治疗与手术治疗的利弊。直至80年代末还有人宣称骨盆骨折的手术治疗还处于实验外科阶段。 5，但很多先驱者坚定地认为骨盆骨折治疗的目的不仅是保全生命和骨折愈合，还希望有可能得到最好的长期随访结果：纠正骨盆畸形，防止迟发并发症和不稳定，恢复无痛的功能。这是治疗骨盆骨折的最终目的。,6，挑选合适的手术时间十分重要。在损伤后短期内必须手术，不要等到出现不好后果时才想起要手术治疗。 7，早期评估骨盆的稳定性。主要是评估后方负重区的稳定性，有下列征象为不稳定 骶骼关节向头端移位5-15mm，骶骼关节有裂隙 第5腰椎横突骨折骶棘韧带撕脱。 8，有外固定支
14、架与内固定2种,外固定支架,1，外固定支架起源于欧洲，最初用来稳定骨盆环骨折。对旋转不稳定可以提供良好的稳定性，但对垂直方向不稳定它的作用就小得多。 2，外固定支架应用应证有：复苏时应用，可以减少骨盆容积，减少失血；作为暂时性处理方法，可以帮助移动病人作各种检查，还可以使病人舒适些有利于日后作切开复位和内固定；对旋转不稳定而垂直方法稳定的病例可以作长期治疗方法。,内固定,1，内固定方法迟于外固定支架，但所有内固定方法，不论是前路或后路或两者兼有的内固定能提供最良好的骨盆稳定性。 2，早期切开复位内固定方法确实降低了骨盆骨折的死亡率。 3，有下列情况考虑手术治疗：后方韧带破裂；闭合复位失败；安装
15、外固定支架后仍有移位，多发损伤，伴有髋臼骨折，垂直方向不稳定骨折；后方开放性骨折,4，普外科与泌尿科医师在做剖腹手术时，骨科医师必须见机会上场将耻骨联合用钢板固定住，这不是一件难事。,5，骶骼关节的稳定化有前，后两个途径后路手术应用骶骨棒,后路手术 应用拉力螺钉 技术,正确与失误的拉力螺钉技术,前路手术,髂骨骨折内固定,上述各种固定方法有效防止旋转移位，但 均无抗垂直方向剪力的作用。,髂腰固定支撑（LDS） 起源于20世纪90年代 应用 L 4、5椎弓根钉、髂后上棘螺钉，加单根连接棒构成LDS技术。 对垂直方向移位有较好的支撑作用，但缺乏防旋转功能。,三角形骨折固定技术（TOS）,1，由Sch
16、ildhauer等设计。 2，应用L4,5椎弓根钉，骼后上棘螺钉及连接棒，和横向连接装置，包括骶骼螺钉。 3，具有多平面稳定性，能抵抗垂直应力及旋转应力，稳定骨盆骨折，便于早期下床活动。,6，混合使用前，后路内固定手术混合使用内固定与外固定支架,开放性骨盆骨折,开放性骨盆骨折,1，开放性骨盆骨折只占骨盆骨折的5%不到，而死亡率却在30-50%。 2，开放性骨折指骨折端有皮肤伤口与外界相通，还包括阴道，直肠，会阴贯通伤，以及有腹腔内脏器损伤有肠道细菌污染的病例。 3，会阴部开放性损伤都是下肢极度外展的结果。,4，开放性骨盆骨折的早期诊断有赖于：彻底的理学检查，看到伤口。 直肠指诊与阴道检查，x线
17、片与CT片后腹膜间隙内看到游离气体。 5，开放性骨盆骨折伴有出血者的处理明显比闭合性骨盆骨折困难。,6，彻底清创。难以控制出血的可作截肢术，甚至半骨盆切除术。 7，降低伴有直肠和会阴部损伤的骨盆骨折患者死亡率的第一步是粪便改道-肠造瘘术，接着要做骶前引流，直肠修复，造瘘远端肠灌洗。 8，通阴道的骨盆骨折，清创后尽量修补。 9，填塞是无可奈何的变通方法。,并发症,泌尿生殖道损伤 1，骨盆骨折合并泌尿生殖道损伤发生率为10-15% 2，损伤范围从无明显损伤原因所致显微镜下血尿至少见的肾，输尿管损伤。,4，膀胱位于腹膜外，不论男女性，都有可能被骨折断端刺破，尤其是双侧耻骨上，下支骨折。,3，比较固定
18、的尿道，特别是男性后尿道（膜上部分）最容易损伤。,5，直肠指诊很重要。 6，尿道膀胱造影也很有价值。,7，无肉眼血尿，或仅有镜下血尿可以排除下尿路严重损伤的可能性。,神经系统损伤,1，脊髓尾端部分与周围神经损伤是骨盆骨折最容易被忽视掉的并发症。因为在早期复苏阶段，人们的注意力都集中在恢复血液动力学与骨盆的稳定性。 2，据70年代统计，神经损伤发生率低于1%，现报告已增至3.5-13%。,3，神经损伤发生在骨盆后方结构已经受损的骨盆骨折，骶骨骨折和骶骼关节破裂发生神经损伤的机率很高有：腰神经根撕脱，臀上神经损伤，马尾神经综合征，闭孔神经与L5神经根损伤。,神经损伤发生率(Huittinen),垂
19、直方向剪力所致骨盆骨折：46% 骨盆骨折发生神经损伤总的概率为10-12% 多发性神经根损伤最为常见，占全部病例的67%，以腰骶神经损伤最为多见。,4，腰骶神经干损伤累及：主要为S1与S2神经根，少量S3神经根。 5，闭孔神经，坐骨神经，臀上神经，会阴神经，L5神经根损伤也有时有报道。 6，骶丛神经损伤，累及S2-4神经根，表现为性功能障碍，较难察见。 7，总的来说，神经损伤与骨盆骨折严重程度有关系。但也可遇到半个骨盆已明显脱位，而不发生神经损伤。,8，神经损伤延迟诊断经常发生。 9，肌电图检查有助于诊断，但不是唯一依据。 10，脊髓造影与有助于发现神经根撕脱：神经根袖盲袋样改变。 11，治疗方面尚有争议：多数作者认为只要骨折能够解剖复位，便可减少神经根的牵拉和压迫。,少数人主张手术探查周围神经,一致共识，马尾神经受压需作椎板减压与硬膜修复，骨盆骨折复位内固定时需要电生理监护神经系统。 12，预后决定于神经损伤的程度，大部分病例恢复不佳。,
