1、下腰痛的康复,长寿化工园区医院 马忠诚,下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。 下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。,近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。,多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防
2、、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。,概述（一）定义 下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。,（二）病因 1、 脊柱本身的疾患 （1）脊柱的急慢性损伤如腰突症、骨折、 脊柱滑脱、椎弓崩裂等。 （2）退变及萎缩性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。 （3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。 （4）脊柱炎症、结核、肿瘤。,2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。 3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、 肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。 4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。,5、 内脏疾病牵涉痛类疾病 （1） 妇科疾患如
3、子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。 （2） 肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。 （3） 前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。,二、康复问题1、疼痛 是下腰痛患者首要解决的问题。急性疼痛一般由致病因素直接所致，通过即时有效的治疗，其疗效大多良好。慢性疼痛病因较为复杂，是康复治疗的重点。,2、功能障碍 包括腰椎活动度受限、腹背肌力减退、腰椎稳定性下降、脊柱侧弯及神经损伤等，对日常生活能力，工作能力等均有很大影响。,3、心理障碍 部分慢性患者对疾病产生恐惧心理，影响治疗效果，加重原有的功能障碍，或导致心因性躯体功能障碍。,4、反复发作 很多患者对疾病及治疗过程的痛苦心有余悸，导致治疗中及痊愈后采用消极
4、的保护措施如过度的休息和限制活动，防寒保暖，保护腰部等，降低了正常的生理机能，反而易致复发。,三、康复治疗技术及原理,1、卧床休息及限制体力活动 近来的研究结果显示，卧床时间过长可延缓功能恢复，引起失用性改变，因此主张缩短卧床期。卧床休息时不宜用过厚过软的床垫，可采用不同卧姿及改变姿势，以患者自觉舒适为准。,2、腰椎牵引 作用机制 分类适应症禁忌症,3、推拿 中医推拿又称按摩，是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。,4、手法治疗 ( manipulative therapy) 是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。按治疗的强度和作用部位,
5、手法治疗包含按摩术(massage)，关节松动术(joint mobilization)，推拿术(manipulation)三种技术。,按摩术 是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的操作，其手法比较简单和柔和，临床常用来治疗软组织损伤，如软组织性下腰痛、烧伤后的皮肤疤痕，肌腱移植术后的组织粘连等。,推拿术 是指作用于脊柱和四肢关节的一种快速、强烈的手法操作，多在关节活动的终末端，趁病人不注意而放松时突然发力。临床主要治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出症、四肢关节脱位后复位等。,关节松动术 在广义上可归入推拿术范畴，但其操作的强度较推拿术为小，近二三十年来，由于其发展快、临床应用广泛，
6、已形成独立的体系。,作用机制 促进关节液的流动，增加关节软骨无血管区的营养，抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，缓解疼痛，保持组织的伸展性，改善关节的活动范围。手法治疗适合大部分下腰痛患者, 每次进行20分钟。要求患者放松局部，配合治疗。每日一次，10次为一疗程。,5、运动疗法 下腰痛病者常有躯干肌力减弱。疼痛与肌力减弱可能互为因果，使下腰痛迁延难愈，故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。,（1）病理生理 与下腰痛直接相关的躯干肌肉，主要是腹肌与腰背伸肌群。腹肌受胸脊神经支配，在有腰痛时主要因运动减少引起失用性变化；而腰背肌肉受腰脊神经支配，在有神经根症状的下腰痛中可能同
7、时存在神经源性损害，其受累似乎应比屈肌更严重。,脊柱的伸肌是负重肌肉，对维持直立姿势起主要作用。由于伸肌贴近脊柱，作用力臂较短，在伸躯干运动中常会形成强大的拉力，承受重大的负荷，容易发生急性拉伤或慢性劳损而引起下腰痛。维持或恢复强大的伸腰肌群显然是重要的。,腹肌的作用也不容忽视，保持屈肌与伸肌的平衡才能维持腰椎的生理曲度，保持腰椎稳定。屈肌减弱使腰椎前凸增加，同时增大骶骨前倾角度，增加下腰椎向前下方滑脱的倾向，结果造成椎间盘、脊柱韧带及后关节应力增加，亦是引起下腰痛的常见原因之一。,（2）训练方法 可根据肌力测试结果，对较弱一方作重点训练；也可考虑腰椎前凸弧度，前凸过小，需要增大时宜偏重伸肌训
8、练。前凸过大，需要纠正并减小骶骨前倾角度时，需着重屈肌训练。,在下腰痛的不同阶段，训练方法应有针对性。 急性下腰痛 此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变，属于减轻疼痛的保护性机制，不可强行矫正。,脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后 需要及早进行腹背肌训练，又不宜使脊柱屈曲或过伸，以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。因此宜作腹背肌的等长收缩练习，或以恢复生理曲度为终止点的小幅度动力性练习。,神经根刺激症状基本消除 应作腰椎柔韧性练习，牵引挛缩粘连的组织，恢复腰椎活动度。包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。训练以平稳、缓慢节奏进行，幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。,症状消失后 在以上运动疗法训练基础
9、上逐步进行增加躯干用力运动及提举重物的练习，亦称工作强化练习。 康复后期 增加有氧训练，纠正运动不足，增强身体机能。,6、电疗，冷热疗 可改变组织温度，改善血液循环及组织代谢，加速损伤修复，并有助于消炎、消肿、放松肌肉、提高痛阈，直接或间接地达到消除疼痛的目的，在下腰痛的治疗中应用广泛。较常用的方法有中频电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。,7、药物治疗 （1）非甾体消炎镇痛药（NSAID） 作用机理 抑制前列腺素的合成，使其对组织的致敏作用减弱；降低组织对缓激肽的敏感性；抑制组织胺的释放，降低血管通透性等。退热、消肿、改善僵硬等消炎作用,副作用： 胃肠道反应； 造血系统、
10、肾脏、肝脏有不同程度的毒性反应； 变态反应。 NSAIDs常用于轻中度急慢性下腰痛。但对急性效果较好，慢性下腰痛效果减弱。,（2）辅助性镇痛药 阻断中枢内神经递质5-羟色胺的再吸收，增加受体部位的生物胺浓度；加强对后角上行性损伤刺激的抑制；稳定细胞膜电位等。与NSAID 合用可加强镇痛效果。,麻醉性镇痛药 肌肉松弛剂,8、封闭疗法治疗机制： 抗炎 减轻对损伤性刺激所产生的病理反应，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，使局部肿胀消退； 抑制结缔组织增生， 抑制组织胺及其它毒性物质的释放。,方法： 压痛点注射 后关节腔 神经孔内 腰骶管硬膜外注射 适应症,9、心理治疗,常见下腰痛的康复治
11、疗,软组织性下腰痛又称非特异性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韧带、筋膜及小关节周围软组织的损伤或炎症引起的下腰痛。,1、临床特点 无神经根刺激症状，但可能有腰神经后支受压表现。 部分有固定的的压痛点，部分则症状模糊，难以定位。 可有急性或慢性过程，一般体检可以确诊。 X线检查 可排除肿瘤、结核、脊柱炎症等,2、康复治疗 。 （1）卧床休息 短期卧床休息，近来认为卧床期不宜超过2天， （2）口服药物 非激素抗炎镇痛剂，肌肉松弛剂。 （3）理疗、按摩和针灸 。 （4）运动练习 可加速活动及工作能力的恢复。练习健美体操，疗效较单纯腰背肌练习更好。 （5）封闭,腰椎间盘突出症本病为腰椎间盘退变、破裂、后
12、突压迫脊髓或神经所出现的综合征。本病为引起下腰痛的常见病，多发生于青壮年。,病因 1、椎间盘退变 血供，含水量（80%-60%） 2、损伤 急性，慢性,病理类型 膨出 突出 脱出,继发改变 突出的腰椎间盘压迫神经根-神经炎症和水肿-毛细血管壅滞、代谢产物积聚-水肿、缺血及代谢产物的化学刺激-神经根症状进一步加重,临床表现 年龄、性别、职业、外伤史 腰痛及下肢放射痛 间隙性跛行,步态及脊柱姿势 腰部压痛及竖脊肌痉挛 脑脊液加压试验 神经牵拉试验 神经系统检查,X平片 CT EMG,鉴别诊断临床上对以坐骨神经痛为主难于确定病因的病例常以坐骨神经痛”为病名。因椎间盘突出症最为常见，坐骨神经痛几乎仍然
13、与椎间盘突出为同义词。椎间盘突出症以外尚有一些疾病也以坐骨神经痛为主要症状。,(1)第五腰椎横突肥大或第一骶椎一侧腰化 可使一侧横突与骶骨或髂骨形成假关节，并增生肥大刺激行于其前方的腰4或腰5神经根产生相应的疼痛和功能障碍，自椎管内并不能查到病因。患者侧屈受限较屈伸受限明显，照片可见横突肥大的变异表现。,(2)盆腔肿瘤：可侵及腰骶神经根或骶丛产生坐骨神经痛、无其它症状出现时，诊断常很困难,往往在肿瘤晚期出现其它症状或骨破坏后才得确诊。骶部转移癌也可出现类似症状。对合并骶骨处疼痛的坐骨神经痛尤应注意。,(3)梨状肌综合征 坐骨神经两支自梨状肌下缘穿出者占842，胫神经自梨状肌下、腓神经自梨状肌两
14、肌腹之间穿出者为117，两神经皆自梨状肌两肌腹之间穿出者为o8，腓神经自梨状肌上缘胫神经穿梨状肌者为 33%。,病人可诉臀部及下肢疼痛，常为慢性但可有急性发作，走路活动时加重，临床休息后轻，直腿抬高试验可为阳性。但此症所导致的坐骨神经痛症状较轻，范围较广。感觉异常无具体分布区，无单根神经根受损表现。臀肌萎缩，梨状肌试验（+）,康复治疗（1）卧床休息及限制活动 平卧可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。严格的卧床不宜超过1周。过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。,站立腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替。坐位时宜使椅背后倾20度左
15、右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，以尽量降低腰椎间盘内压力。注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位（如软沙发等），因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。,（2）腰椎牵引,（3）推拿 俯卧位 以推，滚，揉等手法使腰臀及患侧下肢肌肉放松。使腰椎产生后伸，侧屈，旋转，牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸，侧卧位腰椎侧扳；仰卧位患肢拔伸等，穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪等。患侧下肢三个大关节的联合被动活动。腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。,（4）运动疗法 腰突症患者普遍存在腰腹肌无力，腰椎稳定性受损，致使症状迁延或易于复发，躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越
16、来越受到重视，但具体练习方案意见仍不一致。实用的方案为：,急性期宜卧床休息27天，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。,症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练。原则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。,腹背肌练习应每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。,（5）封闭疗法,（6）其它治疗： 冷热疗、电疗、针灸、药物治疗,（7）微创治疗 经皮穿刺化学溶核，机械切吸，激光气化术，关节镜手术等,手术治疗指征：
17、正规非手术治疗2-3月不能控制症状且患者不能忍受者；出现马尾神经损害症状如大小便障碍，鞍区麻木。,椎管狭窄症,1、病因病理 多由退性变引起。由于椎间盘膨出、椎间隙狭窄、脊柱不稳及滑脱、后关节囊增厚、黄韧带增厚及膨出、骨赘形成等因素，使马尾神经和神经根所处空间相对缩小，而机械刺激与压迫引起神经炎症、静脉回流阻滞、水肿等因素，可能是促使症状发生的病理基础。,2、临床特点 多见于中老年人，典型表现为腰痛伴间歇性跛行；症状多、体征少；直腿抬高常呈阴性，症状常在腰椎过伸时加重，腰椎稍屈时减轻；站立、行走特别是下坡时加重，坐位时减轻。患者足背动脉搏动正常，但母趾伸肌肌力减弱，可与血管性间歇性跛行相鉴别。,
18、3、康复治疗 （1）休息 症状显著时，卧床25天可缓解症状，但不宜长期卧床。 （2）早期腰腹肌练习 腰椎屈曲时硬膜腔受压减轻，过伸时则受压加重，故宜着重腹肌及臀肌练习，以减少腰椎前凸。伸展腰椎的练习可能引起症状，宜慎行。,（3）药物 阿司匹林或其它非激素抗炎镇痛药物都可应用。（4）腰椎牵引与按摩治疗 在国内已有广泛应用，但其疗效不如椎间盘突出症肯定。 （5）手术 症状较重，经非手术治疗无效的患者应手术治疗,退行性腰椎病,退行腰椎病是指腰椎间盘退变狭窄、椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。因本病以椎体边缘增生和小关节肥大性改变为主要特征，故临床又称肥大脊柱炎。它的同义词还有腰椎骨关
19、节炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，变形性腰脊柱炎，腰椎骨赘或骨刺等等,腰椎间盘退变、椎体边缘增生和关节突关节的骨关节炎三者间的因果关系目前仍不清楚，一般认为后两者与椎间盘退变有明显的联系，同时也与年龄、局部压力和创伤有关。,1、临床特点 腰痛，脊柱变形以及下肢发紧、疼痛、乏力。一般认为，特定部位的退变增生可导致腰背痛，但退变增生早期与腰背痛的内在联系尚不清楚。骨唇虽大，只要不直接压迫神经，反可使脊柱稳定，因而可不产生疼痛。,X线平片诊断腰椎退变增生较易，但要确定病人的腰痛是否源自退变，则必须结合临床，有时还需加拍斜位，功能位及其它检查来综合分析。,本病的腰痛还与软组织性疼痛相似，也具有晨起
20、或休息后僵硬，活动后好转的特点。但本病疼痛部位多在脊旁，压痛部位深在，而软组织性疼痛则较易早到明确的压痛点。本病疼痛多向大腿外侧面及前方放散，产生按神经根节段分布者少；浅表封闭也不易止痛。,本病还应排除腰椎间盘突出症，椎体肿瘤，结核等疾病，而痛的部位与退变椎体相吻合时方可确诊。,2、康复治疗 腰椎的退变增生是随年龄增长的正常生理过程。因此，无症状或症状不重者无需特殊处理，但症状明显者应采用康复治疗，以减轻疼痛及保持和恢复脊柱的运动功能。,（1）、运动疗法 对早期及骨关节改变不大者有良效，且可恢复腰椎的活动度，但在急性疼痛重时应暂停或减轻活动量。常用方法有医疗体操，太极拳，太极剑等。,（2）热疗
21、及电疗 用电兴奋或感应电以解除肌肉痉挛，但高血压者应慎用。红外线、超短波、热敷袋、腊疗、离子导入可解痉止痛。肌萎缩者可用低周波。,（3）按摩及手法松动 可缓解肌肉痉挛，增加关节活动，忌用强手法板堆，特别对增生重者不宜施用。（4）.针灸 适于腰肌紧张，疼痛局限者。,（5）牵引 可降低椎间盘内压，减少关节磨擦，缓解肌肉痉挛。对于不能适用按摩及手法治疗的急性疼痛尤为合适。退变痛的牵引以持续骨盆牵引较好，可保证患者得到休息而不伤害软组织。患者亦可作自身重力牵引，适用于年龄较轻，健康状况较好者。每日23次，每次20分钟。,（6）口服药物 非甾体消炎镇痛药如英太青、奥湿克、西乐葆等，只应在症状明显时使用。
22、中药舒筋活血，驱风散寒等药物常有效。,（7）封闭 痛点明显者可采用局部封闭。深部疼痛者可用长针封闭小关节周围组织。硬膜外注射有较好的止痛效果，但不宜久用。（8）支具 由脊柱不稳而致腰痛的患者，腰围可助其脊柱稳定，减少关节磨损，但不应长期配戴，且应和运动疗法配合应用。,脊柱滑脱症本病指上一椎体沿下一椎体上缘的斜面向前下方滑移。滑脱的程度一般根据向前滑移的距离划分，前移不超过下一椎体上缘的14为I度，1/41/2为度，1234为度，34以上为度。严重的滑脱可损伤马尾神经，引起截瘫。,脊柱滑脱少数因腰骶椎发育不良引起，多数因腰椎峡部裂或椎间盘和小关节退行性改变引起。前者称峡部裂滑脱或真性滑脱，可发展
23、到较严重程度；后者称退行性滑脱或假性滑脱，一般不超过I度。,（1）峡部裂滑脱 峡部裂通常为获得性，可因疲劳性骨折或急性骨折引起。有文献报告成人中58有两侧峡部裂，但约半数不发展成脊柱滑脱症，也无症状，无需治疗。对有症状的I、度脊柱滑脱症一般用非手术治疗。,治疗方法：短期卧床休息。以Williams操原则作腹肌及臀肌训练，必须长期持续练习。牵引下腰背肌，减少腰椎前凸及骶骨前倾角，改善下腰椎的稳定性，控制滑脱并改善症状。有文献报告按此原则治疗的青少年患者67%78%效果良好。-度滑脱一般需要手术治疗。,（2）退行性滑脱 因退变致使椎间盘变薄，前、后纵韧带局部松弛，后关节的关节软骨变薄，关节囊松弛，
24、致使上位椎体向前下方滑移所致。不伴峡部缺损，多见于老年患者。滑脱不超过I度，一般无需手术治疗，作Williams操可获满意效果。,后关节综合征由后关节退行性改变及不稳的基础上关节面异常移动所致，多在负重下突然伸腰或转体时发生。典型症状：持续性下腰痛，在伸腰、腰部旋转或二者同时进行时疼痛加重，有晨僵现象。X线片、CT或MRI检查可有后关节骨密度增加、增生、关节腔狭窄、不稳等现象。,康复治疗卧床休息 症状较轻者作短期卧床休息及限制腰部活动后疼痛即可缓解或消失。,推拿 操作分三个步骤 在痛点及其附近区域施行揉、滚或推法515 min，以充分放松痉挛肌肉；后施行整复手法，以脊柱活动度接近正常为目的；最后进行整理放松手法，包括滚、按、揉、叩击等，约5 min。,腰椎牵引 常与推拿配合进行。 封闭 上述手法治疗不能满意止痛时，可作腰椎后关节及硬膜外注射。,
