1、项目十二 下背痛的康复任务一 腰椎间盘突出症的康复学习目标知识目标1. 熟悉腰椎间盘突出症的功能评定。2. 掌握腰椎间盘突出症的治疗原则和康复治疗方法。技能目标1. 能对腰椎间盘突出症患者进行临床鉴别与康复评定。2. 能根据评定结果制定科学的康复治疗方案，并能实施康复治疗。3. 能开展健康宣教，指导患者进行自我锻炼。工作任务患者，李某某，男性，40 岁，因右侧腰痛、行走困难 1 天来院诊治，1 天前患者忙于搬家，具体何时发生腰痛已记不清，什么原因引起自己也搞不清楚。患者痛苦状，行动不灵活，躯干侧弯，弯腰困难，多坐腰部不适感增强，当天晚上贴过麝香镇痛膏第二天未见效。要求：1.对该患者进行康复评估
2、。2.提出康复治疗方案。背景知识一、腰骶部的解剖特点腰骶区由脊柱腰骶段及周围软组织所组成的区域，维持人体正常的活动度及稳定性。脊柱腰骶段由 5 块腰椎、1 块骶椎、1 块尾椎通过韧带、椎间关节和椎间盘连接而成。（一）腰骶椎解剖特点腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽。腰椎椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。椎弓根粗大，椎骨上切迹较浅，椎骨下切迹宽而深，椎弓板较胸椎宽短而厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥
3、厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。骶骨由 5 块骶椎融合而成，呈三角形，两侧与左右髋骨形成关节，组成骨盆。骶骨前面光滑凹陷，上缘中部向前突出称骶骨岬。骶骨前面有 4 条横线，是各骶椎融合的痕迹，横线两侧有 4 对骶前孔，内通骶管，有骶神经前支及血管通过。骶骨后面隆凸而粗糙，中线处有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔为骶管裂孔。骶中嵴外侧有一系列由关节突融合而成的骶关节嵴，下端为骶角，骶角位于骶管裂孔的两侧。骶关节嵴外侧有4 对骶后孔，有骶神经后支和血管通过。骶后孔的外侧有横突融合而成的骶外侧嵴。（二）腰椎骨
4、间的连结特点相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。1. 腰椎间盘解剖特点 腰椎间盘有 5 个，即L 、L 、L 、 L 、L S 。腰椎间盘由纤维环和髓核以及软骨终板组成，纤维环由坚韧的纤维组织环绕而成。髓核在腰部位于椎间盘中心的稍后方，呈半透明的凝胶状，主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过 Sharpey 纤维附于椎体骺环。腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密的联系，椎间盘突出或退行性变可刺激周围组织而引起病理变化，导致腰痛。2. 腰椎关节突关节解剖特点 关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，可做
5、一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。关节突关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经，引起腰痛及下肢放射痛。3. 腰部脊柱韧带 腰部脊柱韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带及脊柱和骨盆间的韧带。前纵韧带和后纵韧带在腰部最为发达，在腰部伸屈运动中起到很大作用。（三）椎管、脊髓及马尾神经特点椎管是由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道。腰段椎管的形态各异，腰 1、腰 2多呈卵圆形，腰 3、腰 4多呈三角形，腰 5多呈三叶形。脊髓下部由第 12 胸椎以下逐渐变尖，称为脊髓圆锥。脊髓下端的变动在第 12 胸椎至第 3 腰椎之间
6、，成人以第 1 腰椎平面最常见。其下延续为终丝、脊髓有两个膨大，即颈膨大与腰膨大，其中腰膨大区（T 12S 2）为腰骶丛的发出区，支配下肢的运动、感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，位于第二腰椎以下的椎管内。（四）腰段脊柱筋膜和肌肉特点1. 筋膜 胸腰筋膜是覆盖于躯干背侧肌肉上的一层致密结缔组织，在骨盆和 12 肋间分为前、中、后三层。胸腰筋膜对腰、骨盆的功能起重要作用，背阔肌、腰大肌、腹横肌和内斜肌可收紧胸腰筋膜，稳定腰区的脊柱和骨盆。2. 肌肉 竖脊肌（骶棘肌）为一纵行肌群，位于脊柱棘突和肋角之间的沟内，起点由筋膜和肌性两部分组成，有维持脊柱直立作用。
7、腰大肌位于腰椎椎体和横突之间，起自第12 胸椎和第 14 腰椎椎体的侧面、椎间盘、横突根和拱过腰动脉的腱弓，肌纤维向下外与髂肌共同组成坚强的髂腰肌腱，经腹股沟韧带的肌腔隙入股，止于股骨小转子。腰方肌位于腰大肌的外侧，呈方形，起于髂腰韧带及毗连的髂嵴与下 23 个腰椎横突尖，向上内止于第 12 肋骨下缘。（五）腰脊柱曲度脊柱从侧面观有 4 个弯曲，分别是颈曲、胸曲、腰曲和骶曲，即脊柱的生理弯曲。这些弯曲是由于发育和生理需要而形成的，婴儿开始行走时，髋关节伸直，髂腰肌将腰脊柱向前牵拉，形成腰段脊柱前凸度。正常的脊柱曲度是脊柱稳定性和运动性平衡的反映。曲度过小，脊柱强直；曲度过大，是不稳定和超量运动
8、的结果。二、腰骶部的生物力学基础腰骶椎是脊柱的重要组成部分，其主要功能是将颈腰部的载荷传递到骨盆；提供腰椎在三维空间中的活动范围。腰椎及其韧带、椎间盘、肌肉组织共同协调维持腰椎的稳定，保护脊髓。腰骶部神经和肌肉的协同作用产生腰椎的运动。腰椎的运动范围较大，但组成脊柱的各个节段的运动范围较小，节段间的运动是三维的，椎骨的三维运动有六个自由度即前屈后伸、左右侧弯和左右旋转运动，以及上下、前后和左右方向的位移。（一）腰椎骨的力学特点腰椎体主要承受压缩载荷，腰椎骨截面上的载荷比颈、胸椎要大。椎体骨密质较薄，主要由骨松质构成，骨松质的骨小梁是按纵横主应力迹线方向分布，椎体是椎骨受力的主体。可承受椎骨压力
9、的 45%75%。椎体的抗压强极限约为 57MPa。椎体载荷的 18由关节突关节承担。腰椎体的强度随年龄的增长而减弱。（二）腰椎间盘的力学特点腰椎间盘承受的载荷远大于其上面的体重。在坐位时，腰椎间盘上的载荷约是躯干重量的 3 倍。而活动时由于动力性载荷的存在，椎间盘载荷达静态位置时的 2 倍。腰椎间盘中纤维环的层状结构和相邻胶原纤维的交叉决定了其有很强的抗压的能力。虽然椎间盘抗压能力很强，但对张压力特别是扭转压力的耐受能力相对较弱。在日常工作、劳动及生活活动中，椎间盘的承载方式很复杂，通常是压应力、张应力和扭转应力的组合，这些应力同时作用于腰椎间盘上，可对腰椎间盘形成很大的负荷，甚至造成损伤。
10、（三）小关节的力学特点腰椎小关节由上一腰椎的下关节突与下一腰椎的上关节突组成，上关节位于前外侧，将下关节突环抱，婴儿时，关节面方向近乎冠状，随后由于重力的作用，外侧缘渐渐向矢状方向发展，关节面与横截面成直角。小关节囊主要位于关节突的后外侧，而前外侧的关节囊大部分由黄韧带所代替，关节囊的最内层为滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱裂。（四）腰椎韧带的力学特点腰椎诸韧带承担腰椎部分张力载荷。棘上韧带和棘间韧带既起到稳定脊柱活动的作用，又能加强脊柱的外在稳定。黄韧带呈节段性,有丰富的弹性纤维。腰椎前屈时，黄韧带受到拉伸，弹力纤维被拉长，处于贮能状态，同时黄韧带中少量胶原纤维的抗拉性能又可防止弹力纤维
11、受到过度的牵拉。前纵韧带和后纵韧带强度很好，在腰部伸屈运动中能制约腰椎间盘的膨隆和椎体的位移。（五）腰部肌肉的力学特点神经和肌肉的协调作用产生脊柱的活动，腹肌和腰肌可使腰椎的屈伸活动，随着屈曲即力矩的增加，骶棘肌活动加强，以控制这种活动。而髋部肌肉可有效地控制骨盆前倾。当腰椎完全屈曲时，骶棘肌不再发挥作用，被伸长而绷紧的后部韧带使向前的弯矩获得被动性牵引平衡。伸直时肌肉所作的向心性收缩功大于屈曲时肌肉所作的离心性收缩功。腰椎侧屈时骶棘肌及腹肌都产生动力，并由对侧肌肉加以调节，腰椎旋转动作由两侧的背肌和腹肌协同产生，旋转时臀中肌和阔筋膜张肌也有强烈的活动。腰椎前方有腹部屈肌群，后方有背伸肌群，一
12、般情况下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲度。背伸肌群随年龄的增长肌力逐渐下降，导致伸屈肌群之间比例失衡，腰段脊柱的肌源性稳定性下降。所以，中年以后，腰椎生理性前凸弧度变小、变平，此时椎体前方负荷增加，椎体前缘容易发生骨质增生，而后方关节突关节张力增加，黄韧带肥厚，腰椎间盘受力不均，退变加速。三、腰椎间盘突出症的临床特点（一）定义腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)主要是指因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激或压迫脊髓或神经根所引起的一系列症状和体征的一种综合征，尤其是L45 、L 5S 1、L 34 的椎间盘纤维
13、环破裂、髓核突出最为常见，是腰腿痛最常见的原因之一。（二）病因病理腰椎是脊柱运动的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起决定作用。一般认为，在三关节复合体中腰椎间盘的退变最早，在腰椎退行性变化中起主导作用。椎间盘的生理退变从 20 岁即开始，退变最早始于软骨终板，表现为软骨终板变薄且不完整，纤维环失去附着点而变薄，促进了纤维环和髓核的变性和退变，以致纤维环和髓核含水量逐渐减少，髓核张力和弹性下降。纤维环虽坚固，但过度承载可引起邻层纤维环交叉处相互摩擦，导致纤维环变性和透明变性，纤维环由内向外发生环状和放射状裂隙，纤维环松弛，弹性降低，当椎体受外力冲击时，变性的纤
14、维环可部分地呈环形或放射形断裂，髓核内容物可由裂缝突出。所以，椎间盘退变是腰椎间盘突出的主要因素。积累损伤也是椎间盘变性的一个因素。同时，急性损伤也是腰椎间盘突出症的一个常见诱因。有长期弯腰、腰扭转工作史的人群是腰椎间盘突出症的易患人群，如职业司机、搬运工人等。根据临床研究报道，其中 L45 、L 5S 1椎间盘突出占 90%以上，年龄以 20-50岁为多发，男性多于女性。腰椎间盘突出症根据突出程度，可分为三种类型：膨出型：纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表层光滑；突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状；脱出
15、型：又称游离型，破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。临床上以未破裂型占多数，大多数患者无须做手术治疗，通过保守治疗即可获得满意疗效。工作过程一、康复评定根据患者发病史、症状、体征、特殊检查及影像学检查结果，结合患者功能评定结果，综合评定患者患病性质、功能障碍范围与程度，初步分析其预后转归。（一）症状常见于青壮年，男性多于女性，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中发作。1. 腰痛 是最早出现的症状，多为深部胀痛，由脊柱中线向两侧延伸，同时伴有单侧下肢放射痛，也可见双侧。在咳嗽、深呼吸等腹压增加的情况下疼痛加重。2. 步态和姿势 轻者无明显变化，较
16、重者步态拘谨、步行缓慢，常伴有间歇性跛行，同时可有脊柱侧弯畸形。3. 坐骨神经痛 绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。4. 马尾神经受压 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。5. 其它 少数患者出现肢体麻木、肿胀等症状。（二）体征1. 脊柱生理曲度变化和侧弯 是患者为缓解疼痛所采取的被动体位而形成的姿势性代偿畸形。较常见的是腰椎生理屈度变直和腰椎侧弯。当突出物在神经根外侧，腰椎侧弯多凸向患侧；而当突出物在神经根内侧时，腰椎侧弯凸向健侧。2. 间歇性跛行 又称疼痛性跛行
17、，其步态特点为患肢迈步较小，常以足尖着地，着地后迅速更换到健侧足（支撑相短，摆动相长） ，从而导致步态急促不稳。3. 腰部活动受限 腰部活动会牵张受压神经根从而引起疼痛，其中以前屈位最明显。4. 腰部压痛及骶棘肌痉挛 病变椎间隙棘突间隙、棘上和棘间韧带、棘旁等区域多有压痛，同时在受累神经干或分支上也可有压痛，如臀部、腘窝、小腿后侧等。同时，有1/3 患者伴有骶棘肌痉挛，而使得患者腰部固定于强迫体位。5. 感觉异常 当有神经根受累时，患者多出现感觉异常，感觉异常的区域与受累神经根相对应。6. 肌力下降 70以上患者出现肌力下降。 L1、L2、L3 神经根受累，髂腰肌肌力下降（髋关节屈曲受影响）
18、；闭孔神经（L24）受累，短收肌、长收肌、大收肌肌力下降（髋关节内收受影响） ；股神经（L24）受累，股四头肌肌力下降（膝关节伸展受影响） ；坐骨神经（L45）受累，胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌肌力下降（足内翻、背伸受影响） ；臀上神经（L45、S1）受累，臀中肌、臀小肌肌力下降（髋关节外展受影响） 。7. 反射异常 膝反射减弱或消失说明 L4神经根有不同程度的损伤；踝反射减弱或消失表示 S1神经根受压；当马尾神经受压时，则出现肛门反射减弱或消失。（三）特殊检查1. 直腿抬高试验 直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症很有价值的试验。其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为 76% 97%。检查方法：患者仰卧，
19、两腿伸直，被动抬高患肢；阳性判断：正常人下肢抬高到 6070才出现腘窝不适，因此抬高在 60以内出现坐骨神经痛即为阳性；注意事项：需排除腘绳肌挛缩等因素的影响，同时对于运动员或有腘绳肌长期牵拉史的患者而言需要适当增加高度或注明。2. 直腿抬高加强试验 此检查仅在直腿抬高试验阳性的情况下进行。检查方法：在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节；阳性判断： 如再次出现坐骨神经痛即为阳性，否则为阴性；注意事项：同直腿抬高试验。3. 梨状肌试验 检查方法：患者俯卧，屈曲患侧膝关节，检查者一手固定骨盆，一手握持患侧小腿远端，被动外旋小腿或让患者作小腿内旋抗阻；阳性判断：出现
20、坐骨神经痛为阳性，否则为阴性；注意事项：注意固定好骨盆及膝关节，防止出现移位。4. 股神经牵拉试验 检查方法：患者俯卧，下肢伸直，检查者一手固定患者骨盆，一手握持患者小腿，向前牵拉作伸髋动作；阳性判断：出现大腿前方放射性痛为阳性，否则为阴性；注意事项：注意固定好骨盆。5. 屈颈试验 即 Brudzinski 征，检查方法：患者仰卧，检查者前屈其颈，使下颌部与胸部接近；阳性判断：如出现不自主的屈髋、屈膝或腰腿痛为阳性；注意事项：嘱患者全身放松。（四）影像学检查腰椎间盘突出症的 X 片征象有：脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良，侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失
21、，甚至反常后凸，腰骶角小；椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹；椎间隙的改变，正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。腰椎间盘突出的 CT 征象：突出物征象，突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移；压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失；伴发征象，黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。腰椎间盘突出的
22、 MRI 征象：腰椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像；突出物超过椎体后缘多者呈游离状；突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清；突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上或下方，如有钙化，其信号强度明显减低。（五）与相关疾病鉴别本病应与急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰椎管狭窄症等疾病相鉴别。（六）常用康复功能评定方法1. JOA 腰背痛评定 日本矫形外科学会（Japanese Orthepaedic Association, JOA）于 1984 年制订了腰椎疾患疗效判断标准，该标准主要包括自觉症状、临床检查和日常生活活动三个部分，最高总评
23、分为 29 分。此外，对于有膀胱功能障碍者还专设膀胱功能一项评分，并设自我满意程度和精神状态两项内容作为参考。2. Quebec 下背痛分类评定 Quebec 分类法简单易行，是下背痛患者进行分类的常用方法。该方法是按照患者症状的部位、放射痛症状、神经检查的阳性体征、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为 11 个级别，已经被证实有良好的信度和效度。3. 疼痛程度的评定 疼痛是下背痛患者的主要症状，然而由于疼痛是主观感觉，由躯体的、精神的、环境的、认知的和行为的等等多因素造成及影响，所以对疼痛的评定比较复杂，有必要从多方面进行评估和测量，包括疼痛的严重程度、疼痛的治疗效果、患者的精神痛苦
24、、对疼痛的感受程度等。对疼痛的评定常采用：视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS 评分法） ；数字疼痛评分法；口述分级评分法；麦吉尔（McGill）疼痛调查表。4. 腰椎活动度评定 腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式，其中尤以腰椎前屈活动度的测量最为重要。（1）屈伸、侧屈测量法：患者取站立位，以第 5 腰椎棘突为轴心，与地面垂直线为固定臂，第 7 颈椎与第 5 腰椎棘突的连线为移动臂，用量角器测量腰椎屈曲、伸展、左右侧屈四个方向的关节活动度。腰椎屈曲正常活动范围为 090，伸展为 030，左右侧屈各为 030 。（2）腰椎旋
25、转测量法：患者取站立位，以非旋转侧的肩峰为轴心，起始位双肩峰连线为固定臂，终点位双肩峰连线为移动臂，用量角器测量腰椎左右旋转两个方向的关节活动度。左右旋转的正常活动范围各为 030。另外，腰椎前屈活动度的测量还可用距离测定法：患者并腿直立位，尽量向前屈曲，测量最大屈曲位时中指指尖与地面之间的距离。5. 肌力和耐力评定 下背痛症状严重者常伴有局部肌肉力量和耐力的减弱，因此有必要对患者进行肌力和耐力评定。（1）躯干肌肉肌力评定：躯干屈肌肌力评定，患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为 5 级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为 4 级肌力；仅能抬起头和肩胛为 3 级肌力；仅能抬起头部为 2 级肌力；仅能
26、扪及腹部肌肉收缩为 1 级肌力。躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为 5 级肌力；对抗中等阻力抬起上身为 4 级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为 3 级肌力；仅能抬起头为 2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为 1 级肌力。（2）躯干肌肉耐力评定：躯干屈肌耐力评定，患者仰卧位，双下肢伸直，并拢抬高45，测量能维持该体位的时间，正常值为 60 秒。躯干伸肌耐力评定，患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为 60 秒。6. 下背痛生存质量评定 生存质量（quality of life,QOL）是个人对幸福度或
27、满意度的判定，是一个非常主观化的评测结果。下背痛是常见的症状综合征，在下背痛患者中，20的患者日常生活活动明显受限，其中 5的患者日常生活活动严重受限。下背痛已经成为引起功能障碍、影响生存质量的重要原因。生存质量评定常用 Oswestry 功能不良指数（the Oswestry Disability Index，ODI）。Oswestry 功能不良问卷共有 10 部分，分别是疼痛程度、个人照顾、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活动和旅行。每个部分都有 6 个陈述句，按轻重顺序排列，由患者选择与他的情况最吻合的 1 个陈述句。每个部分的得分是 05 分，最轻为 0 分，最重为 5 分。
28、最高分为 50 分，用患者实际得分除以 50，乘以 100之后得到 ODI。7. 心理评定 慢性下背痛的发生、发展以及对各种治疗的反应与患者心理状态密切相关，因此对这类患者进行心理评定是很必要的。世界卫生组织建议对慢性下背痛的患者采用 Zung 抑郁自评量表。二、康复治疗（一）卧床休息急性腰痛患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以 23 天为宜。不主张长期卧床，绝对卧床不超过 1 周。严格的卧床休息不仅对腰痛的恢复无积极治疗作用，而且会使患者产生过多的心理负担等问题而延误功能恢复，造成慢性下背痛。软硬合适的床铺不仅对腰背痛病人是必要的，最好睡铺有棉垫的硬板床，而且对所有的人也是有益
29、的。过软的床垫不适于下背痛病人使用，如此使脊柱处于侧弯状态得不到休息，所以不适合睡软的席梦思。病人卧床休息一个阶段后，随着症状改善，应尽可能下床做简单的日常生活活动，功能活动有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加，有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连。下床活动时应小心，避免再度扭伤。下地时用手臂支撑帮助起身，尽量避免弯腰，并戴腰围保护，日常活动的量要循序渐进，在不加重腰腿痛症状的情况下，直至逐渐恢复正常活动。（二）腰围制动腰围多用帆布或皮革陈以钢片制成，上起肋弓，下达腹股沟，起支撑作用，可在医疗器械商店或药店购买。腰围不应该长期使用，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低，从而引起肌肉废
30、用性萎缩，对腰围产生依赖性。腰围佩带时间一般不超过 1 个月，在佩带期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。（三）药物治疗 1. 止痛药物 仅短期应用于中度以上疼痛患者，用药不宜超过 2 周。常用：非甾体类消炎止痛药，也可酌情选择肌肉松弛剂、麻醉性镇痛药、各种复方药物。2. 扩张血管药物 如烟酸、地巴唑等，可以扩张痉挛血管，改善局部血液循环，加速疼痛物质清楚，缓解症状。3. 营养神经的药物 常用的有谷维素、维生素 B1、维生素 B12、弥可保等。有助于神经变性的恢复。4. 中药治疗 中医根据辨证施治，多采用散风祛湿、活血化瘀、舒筋止痛等法，常用的成药有腰痛宁胶囊、活血止痛胶
31、囊、丹参注射液、仙灵骨葆等，常用的方剂有四物止痛汤、独活寄生汤、桃红四物汤、骨刺汤、伸筋活血汤等。5. 外用药物 关节止痛膏、麝香壮骨膏、辣椒痛可贴、正红花油、冬青油软膏、正骨水、骨友灵等。（四）腰椎牵引治疗腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法，对大多数患者有效。临床上除用于治疗轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、急性腰扭伤、腰背肌痉挛、早期强直性脊柱炎、退行性骨关节病等。但对重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者应该禁用，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及
32、髓核摘除术后的患者都应慎用。根据牵引力的大小和作用时间的长短，将牵引分为慢速牵引和快速牵引。1. 慢速牵引 即小重量持续牵引，是沿用很久的方法，疗效肯定。持续牵引对缓解腰背部肌肉痉挛有明显效果，痉挛缓解后腰背痛会有所减轻。慢速牵引包括很多方法，如自体牵引(重力牵引)、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数病人在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据病人的感觉对牵引重量进行增加或减小。骨盆牵引是国内应用最多的一类牵引方法，牵引重量多为体重的70%110%，牵引时间多设定为 2030 分钟。2. 快速牵引 常用的是三维多功能牵引，由中医的 “拉压复位法”和“旋转
33、复位法”发展而来，对腰腿痛有很好的疗效。该牵引器由计算机程序控制，在治疗时可完成三个基本动作：水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转。牵引时可设定牵引距离，不设定牵引重量，牵引作用时间短（0.52s） ，多在牵引的同时加中医的正骨手法，一般只需一次牵引，牵引后卧硬板床，腰部腰围制动，卧床 5 天，口服一些镇痛药物，牵引后 3 天可加推拿、理疗、针灸等治疗，若需再次牵引者可于牵引后 1 周再进行。（五）物理因子治疗物理因子治疗可促进局部血液循环，缓解局部无菌性炎症，减轻水肿和充血，缓解疼痛，解除粘连，促进组织再生，兴奋神经肌肉等作用，在腰痛的保守治疗中是不可缺少的治疗手段，在临床上广泛应用。对缓解各
34、类疼痛，改善患部微循环，消除水肿，减轻肌肉及软组织痉挛，促进腰部及肢体功能的恢复起着非常重要的作用。临床常根据患者的症状、体征、病程等特点选用高频电疗、低中频电疗、直流电药物离子导入、光疗、蜡疗等治疗。（六）手法治疗手法治疗是国外物理治疗师治疗下背痛的常用方法，手法的主要作用为缓解疼痛，改善脊柱的活动度。各种手法治疗都各成体系，有独特的操作方法。其中以 Maitland 的脊柱关节松动术和 Mckenzie 脊柱力学治疗法最为常用。1. Maitland 手法 常用的治疗技术有： 双侧腰痛者用脊柱中央后前按压；有椎间关节僵直者用脊柱中央后前按压并左、右侧屈；椎体前移和椎间盘突出者用脊柱中央前后
35、按压；有深部肌肉痉挛者用单侧脊柱外侧后前按压；单侧腰部疼痛的患者用横向推棘突，从不痛侧推向痛侧；腰痛伴有一侧下肢痛用旋转手法或纵向运动；屈曲运动对肌肉痉挛有一定作用。2. McKenzie 诊断治疗技术 其核心是“向心化现象”,根据该现象采取的治疗技术强调改善症状的活动，避免诱发疼痛症状出现的运动。脊柱伸展运动时向心化现象较屈曲运动时更易出现，这一现象可作为区分椎间盘源性疼痛和纤维环是否破裂的判断指标。如果在治疗中出现向心化现象，预示患者恢复较好。将腰痛分为姿势综合征、功能不良综合征和间盘移位综合征三类，并以此诊断，进行针对性治疗。基本治疗方法强调先俯卧伸展或牵伸，再站立位伸展或旋转松动，最后
36、坐位屈曲，对于有脊柱侧凸者用屈曲侧方滑动自我矫正法。（七）中医传统治疗1. 推拿治疗 常用的治疗手法有：肌松类、牵伸类、被动整复类。肌松类手法有滚法、揉法、推法、拿法、拍法、按法、振法、抖法等；牵伸类手法有拔伸法、屈曲法、牵拉法、牵抖法；被动整复类手法有扳法、直腿抬高法、足蹬法、摇法等。对适合推拿的患者，要根据其病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法，并确定其施用顺序、力量大小、动作缓急等。如急性期疼痛较剧者，施以肌松类手法，可先下肢后腰骶，先健侧后患侧，先周围后患处、痛点，循序渐进，且轻柔缓和。而初次发病但症状较轻和恢复期疼痛缓解者，继肌松类手法后可施以牵引、整复类手法。而病程迁延日
37、久者，可适当增加整复类手法。2. 针灸治疗 针灸常用穴为肾俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉等。备用穴为腰夹脊、承山、昆仑、悬钟、阿是穴等。每次选用 35 穴，每日或隔日 1 次。以疏导经气、通经活络为治疗原则。（八）运动疗法运动疗法对缩短病程，减少慢性下背痛的发病率，改善功能有重要作用。一般来说，下背痛的急性期疼痛较重时，患者不进行特异性的腰背活动，只是尽可能保持日常活动，尽可能坚持工作，疼痛减轻后以及慢性下背痛的患者除了进行有氧运动以外，还应该着重于腰腹肌与腰背肌的训练和腰及下肢的柔韧性训练。可进行仰卧背桥式运动、单侧抱膝运动、双侧抱膝运动、单侧直腿抬高运动、先坐后仰运动、坐位前屈运动、双
38、膝下蹲运动、腰部飞燕运动等。（九）注射疗法1. 局部痛点封闭 在压痛点部位行局部注射缓解疼痛症状。常用药有醋酸强的松龙、醋酸可的松、利多卡因等。2. 经皮阻滞疗法 常用骶裂孔注射阻滞疗法，该疗法是将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥治疗作用。所用药液包括 VitB1、VitB12、利多卡因、地塞米松和生理盐水，3050ml。（十）腰椎间盘微创手术微创介入治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、不影响脊柱稳定性和操作简便等优点，但也有一定的局限性，如椎间盘脱出和椎管狭窄者视为禁忌，在临床治疗中要根据病情合理应用。常用的微创手术有：髓核化学溶解疗法、经皮腰椎间盘切除术、经
39、皮激光椎间盘减压术和射频消融术。病例点评1. 诊断 根据病史及临床症状，该病例有可能是腰椎间盘突出症，但根据现有资料还不能明确。2. 康复评定 需要对该患者进行直腿抬高试验、屈颈试验、膝踝反射检查等以进一步明确病情，有必要时进行 CT 或磁共振检查。可行疼痛评定、腰部关节活动度评定、胫前肌等肌力评定。3. 康复治疗 各种治疗方法的选择使用，跟医生或治疗师认识水平、治疗习惯与其所掌握的技能有很大关系，也与患者的体质及个人医疗观念有关系。一般腰椎间盘突出症应先考虑非手术疗法，通过两种或两种以上治疗方法进行综合治疗，往往比单一方法更有效果。本病例如果明确是腰椎间盘突出症，急性期可以考虑卧硬板床、腰围
40、制动，选择牵引、理疗或推拿或 Maitland 手法治疗，疼痛剧烈者加服止痛药物 35 天。一般治疗 1 周后会有明显缓解，24 周后会有很大程度改善，后期需要进行腰腹肌及腰背肌功能锻炼以增强肌力及脊柱的稳定性。少数患者病情顽固或症状严重需要 24 月综合治疗后才有明显改善，对保守治疗确实不能改善者，应请骨科医师会诊拟定手术方案。知识拓展一、下背痛概念与病因（一）概念下背痛（low back pain，LBP）主要表现为腰骶臀部的疼痛症状，或伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“腰背痛”,但根据疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10），其规范术语应为“下背痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背
41、部疼痛为代表的一组症候群或症状综合征。根据下背痛持续的时间，可将下背痛分为急性下背痛和慢性下背痛。两者之间的分界线定在 3 个月。疼痛持续时间在 3 个月内者称为急性下背痛，持续时间超过 3 个月者称为慢性下背痛。下背痛可分为三种类型：特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。(二)下背痛病因下背痛病因复杂，可能是局部的骨骼、肌肉、椎间盘、软组织等受到刺激所致。最常见
42、的病因有：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、 腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等先天性疾患；强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等炎症性疾患；腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等各种肿瘤性疾患； 肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等内脏疾患；以及因情绪、压力等心理因素。（三）下背痛治疗原则下背痛患者症状多样，容易反复发作，应针对引起疼痛的病因采取相应的治疗方法。1. 软组织损伤类疾病的治疗原则 针对病因，急性期以卧床休息、口服消炎镇痛药为主，可给予局部痛点注射治疗。一般不主张手法及运动疗法，但应坚持适量的日常活动；恢复期及慢性疼痛患者应配合推拿按摩、物理治疗、手法治疗、运动疗法等综合治疗
43、。2. 腰椎间盘突出症的治疗原则 （1）治疗原则：急性发作期，神经根水肿和无菌性炎症明显，所以治疗原则是：理疗时禁用温热疗法；牵引重量不要太大；手法治疗以肌松类手法为主。恢复期可用温热治疗，手法治疗以松动手法为主，如推拿的旋扳手法。突出物的大小和位置直接影响治疗效果，未破裂型突出以非手术治疗为主。破裂型特别是后纵韧带后型和游离型突出，由于突出物较大，多伴有相应椎管狭窄，如果非手术治疗效果欠佳，可以考虑手术治疗。骶裂孔硬膜外注射适用于下腰椎（L45，L5S1）的椎间盘突出。卧床休息以小于 1 周为宜。腰围固定时间不要太长，一般 2030 天。恢复期腰背肌肉功能锻炼有一定的治疗效果，不同的时期采用
44、不同的锻炼方法。（2）治疗方法 根据不同时期，可选择理疗、腰椎牵引（包括快牵和慢牵） 、手法治疗、推拿、关节松动、自我锻炼、经皮神经阻滞等治疗方法。3. 腰椎退行性骨关节病、退行性腰椎失稳症及腰椎管狭窄症治疗原则 三者均为腰椎的退行性改变引起，治疗原则相同。一般以保守治疗为宜。可选择卧床休息、腰围制动、理疗、注射治疗、针灸、腰背肌功能锻炼等多种治疗方法。有神经根受压症状、保守治疗无效者，考虑手术治疗。4. 脊柱骨质疏松症治疗原则 本病应当针对骨质疏松的不同病因采取相应治疗。在一般临床治疗的基础上，病因治疗主要为补充钙、维生素 D 及加强运动锻炼，老年女性可补充雌激素。（四）下背痛的健康教育与预
45、防在下背痛的急性发作期就应开始对患者进行健康教育，告知患者下背痛不是一种严重疾病，多数下背痛患者预后良好。应指导患者保持活动，逐渐增加运动量，尽早恢复工作。在早期指导患者克服恐惧心理及病态行为，能够减少慢性下背痛的发病率。减少下背痛的发生，应预防重于治疗。包括良好的姿势、减少背负重物，不让腰椎及附近承受过多重力压迫，可预防肌肉、韧带、肌腱等软组织受伤。熟悉腰椎结构及椎间盘突出过程很重要， （见图 12-1-1图 12-1-4） 。图 12-1-1 腰椎间盘及韧带结构图 12-1-2 腰椎间盘突出压迫神经根图 12-1-3 腰椎间盘突出 CT 像 1图 12-1-4 腰椎间盘突出 CT 像 2图
46、 12-1-5 腰椎间盘突出 MRI 像图 12-1-6 腰椎间盘突出示意图任务二 腰椎骨关节病的康复学习目标知识目标1. 熟悉腰椎骨关节病的功能评定知识。2. 熟悉腰椎骨关节病的治疗原则。技能目标1. 能对腰椎骨关节病进行康复评定。2. 能对腰椎骨关节病实施康复治疗。工作任务患者，周某某，男性，54 岁，木工，站立弯腰工作居多。因腰部经常发生酸胀疼痛，已持续 2 月，时好时坏，阴雨天症状加重，贴过不少镇痛膏、狗皮膏等不见明显好转，只能稍微减轻症状。来院诊治，经 X 线检查诊断：腰椎退行性改变，腰椎多节骨质增生。要求：对该患者拟定康复治疗方案。背景知识腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、肥大性
47、脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤，以致关节软骨退化、增生，形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生而形成骨关节病变。以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为其主要特征。临床上出现以腰背痛为主的症状。由于腰椎活动度大及负荷重，所以腰椎是脊柱发生退行性变的好发部位。成年后，随着年龄增加退变更加明显。本病多见于 50 岁以上的重体力劳动者，像木工、泥水工、搬运工及长期站立操作者等工人易发生本病，男性多于女性。工作过程一、康复评定（一）症状1. 腰背痛 间歇性腰背部酸痛，疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多可致症状加重，休息后症状减轻。发作的间歇期可完全没有症
48、状。2. 腰部酸胀沉重 多数患者伴有腰部僵硬发沉、不灵活感，久立久行后症状加重。（二）体征1. 压痛、叩击痛 临床检查腰椎周围局部有压痛。退变严重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深压痛及叩击痛。2. 腰椎关节活动受限 前屈、后伸、左侧弯、右侧弯活动受限。可进行关节活动度评定。3. 神经受压检查 有神经根嵌压者直腿抬高试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛行及不全瘫。（三）影像学检查X 线平片可见椎间隙变窄，椎体边缘增生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥，亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可见关节面边缘呈唇样骨质增生。
49、二、康复治疗一般以非手术治疗为宜，可选择卧床休息、腰围制动、物理因子治疗、推拿疗法、运动疗法等进行治疗，一般选择两至三种治疗方法进行综合治疗，必要时可加用中西药物以达到镇痛和改善血液循环等作用。可通过加强腰背肌和腰腹肌锻炼及调整工作姿势来预防本病的发生及促进病后的功能恢复。 1. 腰背肌锻炼 俯卧位，两手扶床，抬起头及上体；俯卧位，两手扶床，直腿向后上方抬高；俯卧位，两手后伸，抬头；两手后伸，抬起两腿、头和上体；仰卧位，挺胸使背离床；仰卧位，收腹使臀离床。2. 腰腹肌锻炼 仰卧屈膝，收腹收臀，背部紧贴床面，骨盆前倾，同时呼气，连续记数到 10，放松后再重复；仰卧抱膝贴胸数次，放松后再重复，或两腿轮流做抱膝贴胸；仰卧，用腹肌的力量由卧位坐起，然后重复；俯卧位双臂撑起上身，双手向下用力压紧，一条腿向前屈起，一条腿向后伸直，屈曲前方的膝关节使其与腹部紧靠，两腿轮流；手扶椅背站立，下蹲，保持背部平直，重复；端坐，两臂环抱，弯腰使下颏达两膝之间，以腹肌力
