1、下腰痛的康复 low back pain rehabilitation,熊国星,主要内容,概述 解剖学基础 腰椎间盘突出症 定义 分类 危险因素 临床症状 体征 康复评定 康复治疗 康复预防 欧盟下腰痛治疗规范,下腰痛的定义,下腰痛( low back pain, LBP) 是以腰部疼痛为特征的一组疾病, 可为急性或慢性。 很多局部及系统性疾病均可出现腰痛, 但临床上多见的是脊椎退行性变及急、慢性损伤所引起的腰痛, 是骨科及康复门诊遇到的最常见的疾病之一。,概述,流行病学,在美国, LBP仅次于上呼吸道感染而位居第2位; 我国报道不一, 青岛医学院郑英刚调查我国5个行业10 087名职工, 下
2、腰痛的患病率为11. 5% , 居骨科就诊患者的首位, 近年来有增多的趋势。 据调查估算, 所有人口中有75%80%的人一生中要经受不同程度的腰痛, 下腰痛是造成45岁以下人口活动受限的第1位原因, 看病求医的第2位原因, 住院的第5位原因, 手术治疗的第3位原因,接受物理治疗的门诊患者中有25%是LBP患者。,概述,社会影响,在美国近年来花费于下腰痛的医疗费用约每年240 亿美元, 如计算因LBP而误工的影响, 总经济损失达每年500亿美元。 可见本病虽不致命, 但常引起患者腰部形态改变和功能障碍, 给患者造成较大痛苦, 极大地影响患者的生存质量和劳动能力,而且对工时和医药费造成巨大浪费,
3、对社会经济造成严重损失。,概述,LBP的病因,(1) 机械性(结构性) : 如肌肉韧带损伤、椎间盘突出、椎关节退行性变、椎管狭窄、脊柱畸形、椎体前移、骨折、蛛网膜炎和神经根鞘纤维化等。 (2) 炎症性: 血清反应阴性关节病(椎关节病、强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎) 。 (3) 感染: 包括脓毒血症(椎间盘炎、骶髂关节炎、椎骨骨髓炎、腰大肌脓肿) 、结核、真菌和病毒感染(带状疱疹) 。 (4) 肿瘤: 原发性和转移肿瘤。 (5) 代谢性: 骨质疏松、软骨钙化、褐黄病和变形性骨炎等 (6) 牵涉痛。 (7)心理因素：紧张性腰痛。,概述,Mechanical LBP,下腰痛的病因分类
4、中，97%为MLBP。 MLBP中 腰部扭伤和劳损占72% 椎间盘退行性疾患占11% 椎间盘突出占14%,概述,Fear Avoidance Model,Pain experience,Acute Onset,下腰痛的恶性循环链,解剖学基础,负荷应力集中在弯曲的交界处 腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位 腰椎又是脊柱中比较活动的部分,腰椎负荷,脊柱稳定系统,脊柱稳定系统由3个子系统组成。 包括椎体（结构性稳定器）、椎间小关节、椎间盘的纤维环、髓核（流体力学稳定器）和韧带（动力性稳定器）的被动骨骼肌肉系统; 由肌肉（随意性稳定器）和肌腱组成的主动系统; 位于肌肉、肌腱和韧带中的各种张力传感器。,
5、解剖学基础,椎间关节与椎间盘,直立时，人体受力是由上往下递增。脊柱自上而下，愈往尾端所承受的压力愈大，脊柱的椎间关节是最脆弱的关节，其中腰骶关节之间的椎间盘最容易受到损伤,椎间盘（intervertebral discs）,连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，中央为髓核，周围为纤维环。,解剖学基础,腰椎压力与年龄、体位的关系,髓核,胶冻状胶原物质，含水量80，有丰富的蛋白粘多糖，葡萄糖胺酸聚糖。 具有弹性和膨胀性。 随年龄增长，含水量减少，弹性降低。 当椎间盘受压时，髓核承受75的压力，纤维环25%。,解剖学基础,纤维环apophyseal ring,构成 纵向压应力扭转应力 血管供应，窦神经支配
6、难修复,解剖学基础,脊柱运动时椎间盘的活动,解剖学基础,腰椎间盘突出症,定义 危险因素 分类 临床症状 体征 康复评定 康复治疗 康复预防,腰椎间盘突出症的定义,本病是指腰椎间盘纤维环及软骨板的不全或完全断（破）裂，致使髓核向裂隙方向移动，对周围的关节、脊髓、神经根产生压迫而导致的各种症候，通常为下腰痛和/或下肢痛。 腰45，腰5骶1间隙发病率最高。,诱发因素,脊柱结构因素：侧弯 生理因素：年龄、性别、身高、体重 种族和遗传因素 职业因素 外伤因素：运动 吸烟 疾病 妊娠 心理社会因素,腰椎间盘突出症,分型及病理,按突出程度分4型： 膨隆型（bulging ） 突出型（protrusion ）
7、 脱垂游离型（extrusion ） Schmorl结节及经骨突出型,腰椎间盘突出症,根据突出部位分型,后外侧方突出：最常见的突出部位 椎间孔内突出：向后经后方纤维环及后纵韧带突入椎管或椎间孔内，压迫神经根 中央型突出：髓核通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下,腰椎间盘突出症,临床症状,损伤史 主要症状腰、腿痛 间歇性跛行 马尾综合症,腰椎间盘突出症,体征,腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 肌力下降 感觉异常 直腿抬高试验,腰椎间盘突出症,康复评定,疼痛的评定（VAS） 肌力的评定（MMT） 腰椎活动度的测定（ROM） 腰骶段曲度的测定 ADL 心理状态（抑郁、恐惧）的评定 生活质量
8、的评定（SF-36） 下腰痛JOA评分表、Oswestry Disability Questionnaire、Roland-Morris Disability Questionnaire,腰椎间盘突出症,Oswestry Disability Questionnaire (ODQ)下腰痛问卷,疼痛强度 轻微疼痛有时消失 疼痛轻而变化不大 中等度疼痛有时缓解 中等度疼痛不缓解 严重疼痛有时缓解 严重疼痛不缓解 自我护理 洗浴、穿脱衣服没有疼痛 虽然疼痛但没有因之改变洗浴、穿脱衣服姿势 洗浴、穿脱衣服加重疼痛，但还能对付 洗浴、穿脱衣服加重疼痛须要改变姿势 因为疼痛，洗浴、穿脱衣服需要一些帮助 完
9、全靠帮助,举重 能举重物，没有疼痛 能举重物，有疼痛 疼痛，拾重物不能离开地板 疼痛不能举起重物，不过位置适中如在桌子上可举起 疼痛不能举起重物，不过轻些、位置适中时可举起 最多只能举起特别轻的东西 行走 不影响走多远 最多走1里 最多走200-300米 最多走100米 行走需要借助拐杖 大部分时间在床上，去卫生间只能爬去,坐 随意坐，没有疼痛 得坐在舒适的椅子上 不能超过1小时 不能超过半小时 不能超过10分钟 不能坐 站 没有影响 有些疼痛，但不随时间加重 不能超过1小时 不能超过半小时 不能超过10分钟 一站就疼得厉害 睡眠 没有疼痛 有，但不影响睡眠 因为疼痛，睡眠减少不到1/4 因为
10、疼痛，睡眠减少1/2以上 因为疼痛，睡眠减少3/4以上 疼得几乎没睡,社交 正常 正常，但疼痛程度增加 没有特别明显的影响 有明显的影响，经常不能外出 只能在家呆着 几乎不能进行任何交际 出行 没有疼痛 有疼痛，不加重 疼痛加重，不需选择合适的出行 疼痛，被迫选择合适的出行 疼痛限制各种出行 只能躺着 职业/家务 正常的家务/工作活动不会导致疼痛 正常的家务/工作活动会导致疼痛, 但还能执行所需的活动 我能执行大部分的家务/工作, 但疼痛会妨碍我做体力活(如, 提搬物品、吸尘打扫) 除了轻活外, 我不能做任何事 甚至轻活, 疼痛也会妨碍我做 疼痛妨碍我执行任何工作或家务,感觉障碍（2分） 无
11、2 轻度 1 明显 0 运动障碍（2分） 正常（5级） 2 稍弱（4级） 1 明显减弱（03级） 0 ADL受限（14分） 重 轻 无 卧位翻身 0 1 2 站立 0 1 2 洗漱 0 1 2 身体前倾 0 1 2 坐（1h） 0 1 2 举重、持物 0 1 2 行走 0 1 2 膀胱功能（6分） 正常 0 轻度失控 3 严重失控 6,下腰痛JOA评分表,康复治疗,适应症 原则 方法,腰椎间盘突出症,适应症,康复治疗 初次发作，病程短的患者 病程虽长，但症状及体征较轻的患者 经影像学检查椎间盘突出较小 由于全身性疾病或局部皮肤病，不能手术 手术治疗 6个月系统的非手术治疗失败 马尾综合症 强烈
12、要求手术者,腰椎间盘突出症,原则,防治结合、动静平衡 早期介入、综合治疗 主动参与、长期坚持,腰椎间盘突出症,方法,卧床休息 姿势疗法 运动疗法 其他治疗,腰椎间盘突出症,康复治疗 - 卧床休息,作用机制 腰椎间盘压力 坐位站位平卧位 卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力 制动可减轻肌肉收缩力与韧带紧张力对椎间盘造成的挤压，使椎间盘高度得到恢复 有利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿 避免对神经根的刺激 时间 绝对卧床3周 卧床4天后突出的椎间盘可获得稳定状态 长期卧床会导致肌肉废用性萎缩,腰椎间盘突出症,正确卧位,仰卧位：髋、膝关节轻度屈曲30度 侧卧位 患者最多取的体位 脊柱不要出现扭曲 上、
13、下肢的前方放置枕头 轻轻摆动患者躯干使其充分放松，消除任何不舒适感,腰椎间盘突出症,x,姿势疗法 - 生活习惯或方式,站如松 坐如钟 走如风 卧如弓,正确的站姿,1. 抬头挺胸，缩小腹，缩下巴，使下背变平2. 正常鞋根磨损由外侧开始，鞋底前部均匀磨损,x,运动疗法,McKenzie式背伸肌训练 Williams式前屈肌训练 Calliet医疗体操,McKenzie式背伸肌训练,Williams式前屈肌训练,Calliet腰痛体操,强化躯干肌的肌力，改善软组织的弹性，增强骨盆的旋转 3种运动：骨盆倾斜运动、腰椎伸张运动、跟腱伸张运动,腰椎间盘突出症,骨盆倾斜运动,髋关节与膝关节屈曲的仰卧位 腰部
14、下塌与地面用力接触 腰椎尽量用力保持与地面接触，臀部抬起，在维持腰部用力牵引的状态下，完成骨盆的倾斜,腰椎间盘突出症,腰椎伸张运动,患者仰卧位，双侧髋关节、膝关节屈曲向胸部靠拢，骨盆旋转的同时，腰椎进行伸张运动,腰椎间盘突出症,跟腱伸张运动,患者立位，双下肢前后分开，双手扶墙面，躯干前倾，利用上下肢的屈伸，完成身体前后移动 双侧足跟站在一条直线上，前脚掌略分开，双手扶墙面，利用下蹲和起立动作牵拉跟腱。完成动作时，足跟不得离开地面,腰椎间盘突出症,物理康复球训练,康复球直径在55cm65cm左右，应防滑、防爆，至少可承重150kg以上。 训练中和训练后不能出现任何的腰腿疼痛加重和下肢麻木加重的情
15、况。 如训练中出现腰腿疼痛，要自行降低训练的难度和强度直到疼痛消失；强调每个动作要慢，姿势作足，不要似是而非。训练量循序渐进，以第二天早晨腰背肌肉没有酸胀为好。 一般每个动作做3组，每组1020次，根据患者情况组合动作，每次训练时间20分钟左右。,坐姿训练,前后 左右,仰卧位训练,屈伸 左右摆动,左右摆动 左右转动,单腿 双腿,跪姿训练,腹部为支点 双膝为支点,机理,其他康复治疗方法,手法 物理因子治疗 急性期 慢性期 康复工程 药物治疗,康复预防,推荐,谨慎,反对,2004年欧盟非特异性下腰痛处理指南,Based primarily on the available evidence for
16、 the effectiveness and safety of each treatment. Providing recommendations on strategies to manage chronic low back pain Ensuring an evidence-based approach Providing recommendations that are generally acceptable Identifying ineffective interventions to limit their use. Highlighting areas where more
17、 research is needed.,Conservative treatments,Cognitive behavioural therapy, supervised exercise therapy, brief educational interventions, and multidisciplinary (bio-psycho-social) treatment can each be recommended for non-specific CLBP. Back schools (for short-term improvement), and short courses of
18、 manipulation/mobilisation can also be considered. The use of physical therapies (heat/cold, traction, laser, ultrasound, short wave, interferential, massage, corsets) cannot be recommended. We do not recommend TENS.,Pharmacological treatments,The short term use of NSAIDs and weak opioids can be rec
19、ommended for pain relief. Noradrenergic or antidepressants, muscle relaxants and capsicum plasters can be considered for pain relief. We cannot recommend the use of Gabapentin（一种抗焦虑药）.,Invasive treatments,Acupuncture, epidural corticosteroids, intra-articular (facet) steroid injections, local facet
20、nerve blocks, trigger point injections, botulinum toxin, radiofrequency facet denervation, intradiscal radiofrequency lesioning, intradiscal electrothermal therapy, radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion, and spinal cord stimulation cannot be recommended for non-specific CLBP. Surgery for non-specific CLBP cannot be recommended unless 2 years of all other recommended conservative treatments have failed,
