1、上肢骨、关节损伤,解剖概要：呈S形、胸锁关节、肩锁关节病因与分类：直接暴力、间接暴力（多见）、锁骨中远段骨折多见，分横形、斜形、粉碎形，可引起臂丛神经、腋动静脉、肺组织损伤,第一节 锁骨骨折,(fracture of the clavicle),临床表现和诊断：骨折出现肿胀、瘀斑、肩关节活 动时疼痛，检查X片、两肺、桡动脉、前臂运动感觉，诊断不困难。治疗：儿童青枝、成人无移位、三角巾悬吊、“8”字绷带3-6周横形手法复位，“8”字绷带斜形、粉碎形、手法复位失败、合并血管神经、肺损伤者均手术治疗手术固定方法：钢板、克氏针、钢丝,第二节 肩锁关节脱位,脱位机制：直接暴力（多见）、间接暴力，使肩峰
2、下沉或后移，引起肩锁关节的韧带、半月软骨、关节损伤、关节脱位，重者喙 锁韧带断裂，可合并臂丛神经损伤,(dislocation of the acromioclavicular joint),分类，分三型：,第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤，无脱位第二型 肩锁关节囊与韧带破裂，“半脱位”第三型 肩锁关节囊与韧带，喙锁韧带破裂，“直性脱位”,临床表现：,第一型 局部可肿胀压痛，X片无脱位第二型 X片上约有1/2的脱位第三型 局部畸形，X片见完全脱位X片检查时可对照X片，上肢牵伸位X片,治疗：,第一型 三角巾悬吊数周第二型 三角巾悬吊肩肘弹性绷带固定 手术、克氏针内固定第三型 克氏针加张力带钢丝，锁骨
3、钩钢板 加喙锁韧带修复，锁骨喙突拉力螺钉固定，固定时间1-3个月,第三节 肩关节脱位,分类，可分四型： 前脱位（喙突下、盂下、锁骨下） 后脱位（肩峰下、盂下、冈下） 盂下脱位 盂上脱位 四种脱位中，前脱位最多见,(dislocation of the shoulder joint),肩关节前脱位的三种类型,肩关节前脱位机制：,第一种 间接暴力，肩关节外展外旋时肘部向上的 作用力，关节囊前方破裂，脱位 第二种 直接暴力，肱骨后上方，直接受到向前的作用力,临床表现与诊断：有外伤史 肩关节处肿痛方肩畸形 Dugas征阳性X线检查,治疗：,复位：足蹬法（Hippocrates),手术切开复位，陈旧脱位
4、，手法失败，合并肱骨外科颈骨折 固定方法：3周，伴骨折4-6周，有关节松弛加弹 性肩、肘绷带固定 功能锻炼,第四节 肱骨外科颈骨折,解剖概要：外科颈指解剖颈下2-3cm的肱骨干范 围，有臂丛神经腋血管在内侧经过，可合并损伤病因与分类：中、老年人，尤其有骨质疏松者多见，外力作用是主要原因，分类无移位 外展型 内收型 粉碎型,(fracture of the surgical neck of the humerus),分两种：裂缝骨折（直接暴力）嵌插骨折（间接暴力）临床表现和诊断：疼痛肿胀、关节活动障碍，X片 可见骨折（加照穿胸位）治疗：三角巾悬吊，贴胸位固定3-4周,一、无移位骨折,临床表现和诊
5、断：X片见骨折近端呈内收旋转，肱骨大结节与肩峰间隙增宽，骨折远端可上移治疗：（一）复位，麻醉，肩外展45前屈30 上臂中立位，屈肘90牵引，复查X片（二）固定 , 小夹板 U形石膏固定,二、外展型骨折,临床表现和诊断：X片肱骨大结节与肩峰间隙变小治疗：复位外固定,三、内收型骨折,临床表现和诊断：与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑。X线片可发现骨折块的数量、大小、位置等。 治疗： 手法复位，三角巾悬吊，贴胸固定 手术切开复位，钢板（三叶）螺钉内固定 尺骨膺咀骨牵引3-5kg，6-8周,四、粉碎型骨折,肱骨外科颈骨折Neer分类： 第一型 单一外科颈骨折，或合并有大结节骨折，移位大
6、于1cm，成角小于45，骨折稳定又称为“一部分骨折” 第二型 骨折位于解剖颈，移位大于1cm或成角畸形大于45，肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为“二部分骨折” 第三型 在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折”。如果合并大结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折” 第四型 在第一型的基础上，合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤 第五型 有小结节骨折并有移位 第六型 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位,解剖概要：肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折，肱骨干中下1/3段后侧有桡神经病因与分类：直接暴力、间接暴力，旋转暴力（投掷、掰腕
7、），分横形、斜形、螺旋形、粉碎形骨折临床表现和诊断：重点排除桡神经及其它神经血管的损伤,第五节 肱骨干骨折,（fracture of the shaft of the humerus),治疗：,（一）手法复位，外固定 小夹板外固定，成人6-8周，儿童4-6周 U形石膏外固定 （二）切开复位，内固定 手术指征，粉碎形，手法复位失败，并有神经血管损伤，陈旧骨折，畸形愈合影响功能的同一肢体多发骨折，8-12小时内污染不重的开放性骨折 手术方法：钢板、螺钉、带锁髓内针 （三）康复治疗,解剖概要：肱骨干与肱骨髁交界处骨折，前倾角30-50，骨折时易损伤肱动脉正中神经，尺神经、桡神经，儿童骨折伴骨骺损伤，
8、会继发肘内翻，肘外翻畸形，肱骨髁上骨折10岁以下儿童多见,第六节 肱骨髁上骨折,一、伸直型肱骨髁上骨折,病因：多为间接暴力，骨折远端向上方，同时伴尺，桡侧移位，骨折线由后上向前下方临床表现和诊断：肿胀、畸形、肘后三角正常，注意神经血管的损伤,治疗: （一）手法复位，外固定，注意恢复前倾角和提携角，尺骨膺咀悬吊牵引 （二）手术治疗 手术指征 手法复位失败 小口开放性骨折污染不重 有神经血管损伤 手术方法，切开、复位、探查受损血管神经、内固定,（三）康复治疗，术后2周开始肘关节活动伸直型，极易压迫或刺伤肱动脉，导致前臂骨筋膜室综合症，表现，高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活力剧烈疼痛，桡动脉减弱
9、或消失，皮温降低，感觉异常，更严重者出现5P征（Painlessness无痛、Pulselessness脉搏消失、Pallor皮肤苍白、Paresthesia感觉异常、Paralysis肌肉麻痹）,二、屈曲型肱骨髁上骨折,病因：间接暴力（多见），肘屈曲，肘后受力 临床表现和诊断：局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑 ，x线见骨折线呈由前上斜向下方 治疗：与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反，肘关节屈曲40度固定，儿童可合并骨骺损伤，后期出现肘内、外翻畸形，迟发性尺神经炎，12-14岁可作肱骨下端截骨矫正矫形,第七节 肘关节脱位,并不少见，发生率仅次于肩关节，当复位较晚时，将发生前臂肿胀
10、，出现Volkmann肌挛缩 分类：后脱位，前脱位，内、外侧脱位，后脱位多见 脱位机制：跌倒上臂伸直手掌着地，可伴有前半部关节囊撕裂，肱肌撕裂，侧副韧带损伤，正中、尺神经牵拉伤,临床表现：肿胀疼痛 肘后空虚感肘后三点异常 X片有脱位治疗：手法复位固定功能锻炼,第八节 桡骨头半脱位,脱位机制：多见5岁以下小儿，桡骨头未发育好，环状韧带薄弱，前臂提拉，桡骨头向远端滑移，恢复原位时，环状韧带上半部不及时退缩卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位，5岁后桡骨头发育良好，环状韧带也增厚、加强，不再发生半脱位。,临床表现：上肢被牵拉 肘部疼痛，不肯活动和抬举检查桡骨头处压痛，肘关节略屈出，无畸形X片阴性治疗：
11、手法复位，复位 时有时有弹响感，复位 后疼痛症状消失。,第九节 前臂双骨折,解剖概要：前臂骨由尺、桡骨组成，尺骨鹰咀与肱骨滑车构成肱尺关节，桡骨小头与肱骨小头构成肱骨桡关节，尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大与尺骨小头一起与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺之间构成尺桡下关节，尺桡骨均有一定的弯曲幅度，尺桡骨间宽度不一致，最宽处1.5-2.0cm，前臂中立位时骨间膜最紧张，旋前旋后时较松驰，骨间膜纤维由尺侧下方斜向桡侧，当尺骨或桡骨骨折时，力通过骨间膜纤维的传导，引起另根骨头骨折，使两根骨折不在同一横面上，也可引起尺桡上下关节脱位，尺桡骨干有多个肌肉附着，
12、当骨折时移位复杂，复位十分困难。,病因分类：直接暴力、间接暴力、扭转暴力,直接暴力：重物打击，刀砍伤，多同一平面横形或粉碎骨折，同时伴有软组织、肌腱、血管、神经损伤 间接暴力：跌倒手掌着地 ，由于桡骨负重多于尺骨，首先是桡骨骨折，残余暴力较大，通过骨 间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨 折 扭转暴力：跌倒手掌着地，前臂旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折，多为高位尺骨,临床表现和诊断：尺骨上1/3骨干骨折并桡骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折，桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折,治疗： （一）手法复位：一定解剖对位、对线，注意旋转畸形的矫正，桡骨
13、在旋前圆肌止点以上骨折，近折端由于旋后肌和肱二头肌的牵拉，而呈屈曲，旋后位。远折端因旋前圆肌及旋前方肌的牵拉而旋,前。应在略有屈肘，旋后位牵引，若骨折线在旋前圆肌止点以下，近折端因旋后肌和旋前圆肌力量平衡而处于中立位，骨折端略旋前，应在略旋后位牵引，若骨折在下1/3，由于旋前方肌的牵拉，桡骨远端多处于旋前位，应在略旋后位牵引。,操作中注意几点： 在双骨折中，横形骨折的先复位 若尺、桡骨均为不稳定型，发生在上1/3的骨折先复尺骨，发生在下1/3的骨折先复桡骨，发生在中段一般先复尺骨，因尺骨位置表线、肌附着较少，复位相对容易。 X片发现斜形骨折，背向靠拢，应认为是远折端有旋转，应先按导致旋转移位的
14、反方向使其矫正，再复位。 手法复位成功后，小夹板外固定，加分骨垫，前臂中立位。,（二）切开复位 手术指征 手法复位失败 受伤时间短，伤口污染不重 合并神经、血管、肌腱损伤 同侧肢体多发骨折 陈旧骨折，畸形合愈合 手术方法 （三）康复治疗,第十节 桡骨下端骨折,解剖概要：桡骨下端骨折（fracture of the distal radius)指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。是松、密质骨交界处，解剖薄弱处，容易骨折。桡骨下端关节面背侧向掌侧倾斜称掌倾角（10-15），桡侧向尺侧倾斜称尺倾角（20-25），桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1-1.5cm。,
15、病因与分类：多为间接暴力，可发生伸直型骨折，屈曲型骨折，关节面骨折伴腕关节脱位,一、伸直型骨折（Colles骨折）,原因：手掌着地 临床表现和诊断：腕部肿胀畸形，侧面看呈“银叉”正面看呈“枪刺刀样”。X线片，见骨折远端向背侧移位,治疗：手法复位、外固定。很少手术。,二、屈曲型骨折（Smith骨折）,原因：手背着地、较伸直型骨折少见 临床表现及诊断：腕部下垂，X片见骨折远端向掌侧移位，也称反colles氏骨折 治疗：手法复位,三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）,是桡骨远端一种特殊的骨折，分骨折片向背侧移位、骨折片向掌侧移位（少见） 治疗：手法复位、复位失败、切开复位、钢针、钢块内固定。,本章结束,
