1、湖南省人民医院 老年病科吕青山 欧柏青,奇怪的胸痛,意外的缓解,65岁老年男性，因阵发性胸痛、胸闷5年余，加重7天第二次住我院。患者于2007年12月突发急性心肌梗死，在当地医院行急诊PCI治疗，安装支架3枚。此后胸痛、胸闷反复发作，严重时6-7次/天。此后于2008年1月与2010年6月两次在该院行PCI治疗，分别植入2枚及1枚支架（具体不详），胸痛、胸闷次数无明显减少2011年8月外院冠脉CT报告大致正常,病 史,病 史,患者于2012年曾先后7次就诊于长沙多家医院，疼痛剧烈时伴出大汗，气急，需吗啡治疗方可缓解。疼痛几乎每晚均有发作患者于2013年2月4日第一次就诊于我院。经合贝爽持续静滴
2、口服合贝爽缓释胶囊及抗凝降脂等治疗，患者稍疼痛缓解于2013年2月7日出院。2013年2月11日患者胸痛、胸闷再发，性质、次数基本同前，于2013年2月18日再次入院。入院后胸痛频繁发作，有时一晚需2次静推吗啡,既 往 史,2型糖尿病15年，糖尿病肾病，CKD4期 5年，用诺和灵30R+阿卡波糖治疗，血糖控制达标。高血压史10年；最高血压170/100mmHg,入院前用贝那普利10mg/天降压，血压控制在140-150/80-90mmHg之间。陈旧性肺结核病史。,体格检查,平卧位。BP137/81mmHg；脉搏74次/分，呼吸频率14次/分，体重78kg，颈静脉无怒张。胸部检查双肺未闻及明显干
3、湿啰音。心脏检查心界向左下扩大，心尖区可闻及收缩期2/6级杂音四肢无水肿。,实验室检查,血常规：RBC 3.2 X 1012/L Hb 95g/L 白细胞及血小板正常。尿常规：潜血（+），蛋白（+）大便常规,电解质,肝功能,凝血功能,甲状腺功能基本正常。,胸痛发作时心电图,胸痛缓解时心电图,第二次入院时晚间胸痛时心电图,诊 断,1.冠心病 心肌梗死型陈旧性前侧壁心肌梗死不稳定性心绞痛CCS 级心脏扩大心功能 级 2.2型糖尿病糖尿病肾病CKD 4期 3.原发性高血压2级，极高危,治 疗,硝酸甘油静滴 诺和灵阿卡波糖降糖 阿司匹林 氯吡格雷 依诺肝素钠注射液 0.4ml ih q12h 美托洛尔
4、片 12.5mg po bid 曲美他嗪 20mg po tid 瑞舒伐他汀钙 10mg po qn 尼可地尔 5mg po tid 单硝酸异山梨酯 20mg po Bid 硝苯地平控释片 30mg po qd 法莫替丁片 20mg po bid 阿普唑仑 0.8mg po qn 碳酸氢钠 1g po tid 尿毒清 5g po tid 呋塞米 20mg po qd,治 疗,经以上治疗胸闷、胸痛无明显缓解。 加用：地尔硫卓注射液 20mg Q8h 维持，胸痛、胸闷无好转。后地尔硫卓注射液 加量至40mg Q8h 维持，仍频繁发作，有时吗啡静推后疼痛缓解仅能维持2-3小时。,是心源性胸痛吗？下一
5、步处理？冠脉造影1？1.Asim M, Jeffrey RF. Management of acute coronary syndrome in patients with chronic kidney disease: if we dont risk anything, we risk even more. Nephron Clin Pract. 2011;119(4):c333-6,右冠中段原支架内完全闭塞,左主干全程狭窄50%；左前降支支架内狭窄80%，远段狭窄80%-95%，第一、二、三对角支狭窄95%；左回旋支中段支架内狭窄95%，第一钝缘支开口狭窄95%,造影后胸片,造影后心电图,
6、造影术后病情变化,造影（威视派克30ml）术后立即予以床旁血透因准备行CABG停用氯吡格雷及阿司匹林，改安卓抗凝，法舒地尔改善内皮功能患者出现气促，肺部啰音， 查NT-proBNP35000,停用合贝爽，经利尿强心等好转,造影术后病情变化,患者造影后未再发任何胸闷、胸痛 血透后第二天复查肾功能，与入院时比较无明显恶化 联系胸外科行冠脉搭桥。,分析,根据2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南我们已对该患者予以如下处理： 1.卧床休息并行持续心电监护（I ） 2.吸氧（I ） 3.静脉应用硝酸酯（I ） 4.患者为CKD 4期 未长期透析治疗，未予ACEI 或ARB（I ）。
7、5.给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（II b） 6.静脉予以吗啡镇痛（II a ） 7.阿司匹林、用氯吡格雷、法莫替丁（I） 8.冠脉造影检查（II b） 9.依诺肝素（I）CAG可能造成对比剂肾病，加重肾功能不全，CAG术后予以血透治疗。尚未进行的处理： IABP （II a）； 可能PCI时静脉GP b/a抑制剂（I）,2013年2月20日心脏彩超结果示EF 29%，左室舒张末内径56mm，NT-pro-BNP升高，提示严重心衰，但患者尚能平卧，此前在外院及我院住院用合贝爽心绞痛似乎能有效缓解。此次住院后因心绞痛频繁发作不得已仍使用非二氢吡啶+B受体阻滞剂，在造影术后出现左心衰，是否用药有不
8、当之处？术前预防性透析减轻血容量是否有益？2. 该患者是否还有其它更好的抗心绞痛措施？,问 题,3. 有研究表明稳定性心绞痛患者冠脉病变严重程度与血肌酐水平独立相关2 ，CKD可以增加冠心病患者因胸痛就诊的次数3 ， 尼可地尔可以通过类硝酸酯作用及激活K+ATP通道扩张冠状动脉，法舒地尔可能抑制乙酰胆碱诱导的冠脉痉挛缓解心绞痛发作4 。该患者心绞痛出乎意料完全缓解，原因是什么：血透？造影？其它？,问 题,2. Korkmaz , Demirkan B， Altay H，et al. Serum creatinine is independently associated with angiog
9、raphic extent of coronary artery disease in patients with stable angina pectoris. Anadolu Kardiyol Derg. 2011 Aug;11(5):407-13. 3. Khambatta S, Farkouh ME, Wright RS.Chronic kidney disease as a risk factor for acute coronary syndromes in patients presenting to the emergency room with chest pain. Transl Res. 2012 May;159(5):391-6. 4. Stanley F Fernandez, Anwar Tandar 15(2):283-98,谢谢！Thank you very much!,
