1、PBL 奇怪的牙痛,1 刘先生目前主要问题有哪些？,胸闷，气短，左侧牙痛，左肩及手臂部放散疼痛，,【脑部】 吸烟会引致多种脑部疾病，会减低循环脑部之氧气及血液，引致脑部血管出血及闭塞，而导致麻痹、智力衰退及中风。中风原因是吸烟导致脑部血管痉挛，使血液比较容易凝结。吸烟者中风机率较非吸烟人士高出两倍。 【喉部】 吸烟可导致喉癌。喉癌患者以男性居多。 【心脏及血管】 吸烟会使脂肪积聚、血管闭塞，令吸烟者容易患冠状动脉心脏病。因吸烟而导致的心脏病死亡率占全部的25%。 【肺部】 吸烟会引致肺癌。90%的总死亡率是由吸烟所导致。 【胃部】 患有肠胃性疾病者，吸烟足以使肠胃病更恶化。患有胃溃疡或十二指肠
2、溃疡者，溃疡处的愈合,许多研究认为，吸烟是许多心、脑血管疾病的主要危险因素，吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高。统计资料表明，冠心病和高血压病患者中75%有吸烟史。冠心病发病率吸烟者较不吸烟者高35倍，冠心病病死率前者较后者高6倍，心肌梗塞发病率前者较后者高26倍，病理解剖也发现，冠状动脉粥样硬化病变前者较后者广泛而 严重。高血压、高胆固醇及吸烟三项具备者冠心病发病率增加912倍。心血管疾病死亡人数中的30%40%由吸烟引起，死亡率的增长与吸烟量成正比。烟雾中的尼古丁和一氧化碳是公认的引起冠状动脉粥样硬化的主要有害因素，但其确切机理尚未完全明了。多数学者认为，血脂
3、变化、血小板功能及血液流变异常起着重要作用。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可刺激血管内皮细胞前列环素（PGI2）的生成，PGI2是最有效的血管扩张和抑制血小板聚集的物质。吸烟可损伤血管内皮细胞，并引起血清HDL-C降低，胆固醇升高，PGI2水平降低，从而引起周围血管及冠状动脉收缩、管壁变厚、管腔狭窄和血流减慢，造成心肌缺氧。尼古丁又可促使血小板聚集。,烟雾中的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，影响红细胞的携氧能力，造成组织缺氧，从而诱发冠状动脉痉挛。由于组织缺氧，造成代偿性红细胞增多症，使血粘滞度增高。此外，吸烟可使血浆纤维蛋白原水平增加，导致凝血系统功能紊乱；吸烟还可影响花生四烯酸的
4、代谢，使PGI2生成减少，血栓素A2相对增加，从而使血管收缩，血小板聚集性增加。以上这些都可能促进冠心病的发生和发展。由于心肌缺氧，使心肌应激性增强，心室颤动阈值下降，所以有冠心病的吸烟者更易发生心律不齐，发生猝死的危险性增高。 据报告，吸烟者发生中风的危险是不吸烟者的235倍；如果吸烟和高血压同时存在，中风的危险性就会升高近20倍。此外，吸烟者易患闭塞性动脉硬化症和闭塞性血栓性动脉炎。吸烟可引起慢性阻塞性肺病（简称COPD），最终导致肺原性心脏病。,2 刘先生为什么会牙痛呢？疼痛产生的机制是什么？,典型的冠心病心绞痛发作表现为胸骨后压榨性、紧缩性疼痛，疼痛放射至左臂及手指，并有胸闷、心悸、紧
5、张、恐惧等伴随症状。立即休息、限制活动及服用硝酸甘油可使疼痛在数分钟至十余分钟内得以缓解，持续时间很少超过15分钟。 大约有3%10%的冠心病心绞痛呈现不典型临床表现，疼痛放射至牙齿、下颌骨、背部及上腹部等。这是由于心肌缺血产生的大量代谢产物强烈刺激神经末梢，经传导在大脑皮层生成痛觉。假如传入大脑皮层的痛觉冲动被异化，就会呈现异常放射部位的剧烈疼痛。由于由此产生的异常放射部位疼痛十分剧烈，就有可能掩盖心前区疼痛症状，常常被误认为是牙痛、背痛或腹痛等。,牙痛难忍时，人们一般首先想到去找牙医。但有时候，牙痛可能是心脏病的一种征兆。心脏病引起的牙痛并非不可能，这是由于牙齿的觉得神经与心脏觉得神经有关
6、联，心脏有问题有时也可反映在牙齿上。心脏病引起的牙痛通常于冠心病（冠状动脉性心脏病）心绞痛和心肌梗塞病人，属于一种心绞痛和心肌梗塞发作时的放射痛症状。疼痛范围不仅仅局限在心前区，牙齿、颈部、下巴、手臂、肩背等都可受到波及，发生疼痛。这种不典型的心脏病症状往往不能引起人们的警觉，会误以为是这些部位本身的问题引起了疼痛，更想不到去医院进行心脏方面的诊断。如果冠心病（冠状动脉性心脏病）心绞痛反复发作，病情不受控制，有可能突发心肌梗塞，严重威胁着病人的生命。,心脏病引起的牙痛具有其独特的特点，呈阵发性，发作时往往十分剧烈，老年人比较多见。这类心源性牙痛多发生在一些脏病通常诱因发生时，如吃得太饱、激烈运
7、动、情绪波动等，一般休息后可得到减轻。心脏病引起的牙痛进行牙科诊断难以发现异常，疼痛部位不局限在牙齿的确认部位，牙科治疗和止痛药物没有效果，含服硝酸甘油却能减轻疼痛。此外，有人以为费力上坡走时发生的牙痛也有可能和心脏病有关。,胸痛：心绞痛及心肌梗死可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛.,3 刘先生可能得了什么疾病？,心绞痛,1 你知道冠状动脉的血流来源及其各分支的分布范围吗？,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间
8、，沿冠状沟向左前方行35mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。沿途发出：,(1) 动脉圆锥支，分布至动脉圆锥； (2) 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁； (3) 室间隔支，分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支,右冠状动脉沿途发出： (1) 动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状
9、动脉的同名支吻合。 (2) 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖； (3) 窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)； (4) 房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。 (5) 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。,2 冠状动脉的血流如何调节呢？,由体力劳累或情绪激动或其它足以增加心肌耗氧量的因素所诱发的心绞痛叫劳累性心绞痛。这种心绞痛发生的病理基础，是冠状动脉狭窄或阻塞，其中90%以上的冠状动脉阻塞为粥样硬化所引起。正常情况下，冠状动脉有极大的储备代偿能力，其血流量可随
10、身体的生理情况而有显著的变化。在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的67 倍。当冠状,动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄超过50%时，其最大储备力开始下降，并随阻塞的不断加重呈进行性下降。当冠状动脉主支管腔狭窄达横切面的75%以上时，心肌的血液供应减低到只能应付心脏平时的需要。一旦心肌负荷突然增加，如劳累、激动等，使交感神经兴奋，心肌耗氧量增加，而心肌供给不再增加，致心肌血液供求失调，遂引起心绞痛。,当病人被迫终止活动或含化硝酸甘油时，心肌耗氧量下降，且冠状动脉供血有所增加，使心肌需氧与供氧重新获得平衡，故心绞痛缓解。在休息或睡眠时发生的心绞痛与心肌需氧量增加无明显关系，叫自发
11、性心绞痛。这种心绞痛发生的病理基础是冠状动脉痉挛，从而导致冠状动脉供血减少。可以说，劳累性心绞痛与自发性心绞痛代表了心肌供需失衡所致心肌缺血的两个不同的侧面。,冠状动脉痉挛可发生在完全正常的冠状动脉，但大多数情况下是发生在有不同程度粥样硬化的冠状动脉。冠状动脉痉挛的发生原因是复杂的、多因素的，其机制尚不十分清楚，可能与植物神经功能紊乱、病变部位血小板释放血栓素A2-前列腺素平衡失调、内皮素分泌增多、内皮源松弛因子减少，以及病变局部对缩血管物质的敏感性增强有关,3 你认为刘先生目前的诊断是什么？这种疾病还可能表现为那些症状？为什么会在劳累时加重？,运动平板试验是运动负荷试验的一种，是通过分级运动
12、来增加心脏的负荷，使心脏耗氧量增加，当负荷达到一定量时，冠状动脉狭窄患者的心肌耗氧量相应增加以诱发心肌缺血，并通过心电图检查结果显示出来，从而辅助冠心病心肌缺血的诊断。检查过程中由于患者对运动的耐受性差异有显著性，有可能发生晕厥和血流动力学异常，所以运动平板试验的护理有其特殊性。,心电图：心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段低压。,稳定型心绞痛：稳定型心绞痛是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。 在冠状动脉狭窄时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢
13、的需要，引起心肌缺血缺氧时，即产生心绞痛。稳定性心绞痛常常是由于人活动、激动后，心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能满足足够的供血而发生心绞痛,、稳定型心绞痛：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的.部位主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适；胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解；发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下，早晨多发；疼痛一般持续3
14、5钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。体检常无特殊发现，发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤凉或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。,4, ST段下移指的是什么？在心电图中ST 段下移有什么意义？,ST段代表心室缓慢复极过程。 心室肌全部除极完成，复极尚未开始的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。因此正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。,1 为什么李先生要给刘先生测血压，化验血脂，血糖？,血脂的正
15、常水平是总胆固醇(TC)：正常范围在5.235.69毫摩尔/升、甘油三脂(TG)：正常范围差异较大，在0.561.7毫摩尔/升、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：正常范围是大于1.00毫摩尔/升、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：范围是低于3.12毫摩尔/升、脂蛋白（a）Lp(a)：健康成人血清中浓度小于300毫克/升。 正常血糖分为空腹和餐后血糖。空腹血糖在3.56.1mmol/L,餐后两小时血糖应该小于 7.8mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,口服葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验，用以了解胰岛细胞功能和机体对血糖的调节能力，是诊断糖尿病的确诊试验，广泛应用于临床实践中，对
16、于处于其他疾病急性期的患者，可能需要重复进行以明确糖尿病的诊断1。,2 医生为什么给刘先生服用硝酸甘油？它的作用机制是什么？,硝酸甘油及其他含硝基药物（如硝普钠 ）在体内都可产生活性NO自由基，从而激活平滑肌和其他组织的鸟苷酸环化酶，增加cGMP的合成。cGMP激活cGMP依赖的蛋白激酶，改变平滑肌中不同蛋白的磷酸化，使肌球蛋白（myosin）轻链去磷酸化。已知肌球蛋白轻链的磷酸化与维持平滑肌 的收缩状态有关，实验证据表明硝基血管扩张剂的药理和生化作用与血压内皮衍生舒张因子（EDRF）（已证明为NO或含NO的物质）相同。认为NO也有许多细胞的生物学信号转导的功能。,主要药理作用是松弛血管平滑肌
17、。硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。 硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。 治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低。 使增高的中心静脉压与肺
18、毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管阻力降低。心率通常稍增快，估计是血压下降的反射性作用。心脏指数可增加、降低或不变。左室充盈压和外周阻力增高伴心脏指数低的患者，心脏指数可能会有增高。相反，左室充盈压和心脏指数正常者，静脉注射用药可使心脏指数稍有降低。尚无评价其致癌性的长期动物试验。,3 刘先生能诊断糖尿病吗？糖尿病的诊断标准是什么？应该怎么饮食治疗呢？,糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型： 1.1型糖尿病 发病年龄轻，大多30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以
19、酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。 2.2型糖尿病 常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。,临床表现： 1.多饮、多尿、多食和消瘦2.疲乏无力，肥胖,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法 1晨79时开始，受试者空腹（810h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖
20、水在5分钟之内服完。 2从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。,3试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。 4血标本应尽早送检。 5试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。 6试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天。,（四）饮食治疗 饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。 1.总热量 总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：标准体重（kg）=身高（cm）105或标准体
21、重（kg）=身高（cm）1000.9；女性的标准体重应再减去2kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。 根据标准体重计算出每日所需要热卡量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500千卡，一般以每月降低0.51.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。,2.碳水化合物 碳水化合物每克产热4千卡，
22、是热量的主要来源，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%65%，可用下面公式计算： 根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）250400g，可作如下初步估计，休息者每天主食200250g，轻度体力劳动者250300g，中度体力劳动者300400g，重体力劳动者400g以上。,3.蛋白质 蛋白质每克产热量4千卡。占总热量的12%15%。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童，孕妇，哺乳期妇女，营养不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.52.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g，若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。 4.脂
23、肪 脂肪的能量较高，每克产热量9千卡。约占总热量25%，一般不超过30%，每日每千克体重0.81g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。,硝酸甘油 - 作用机制 硝酸甘油及其他含硝基药物（如硝普钠 ）在体内都可产生活性NO自由基，从而激活平滑肌和其他组织的鸟苷酸环化酶，增加cGMP的合成。cGMP激活cGMP依赖的蛋白激酶，改变平滑肌中不同蛋白的磷酸化，使肌球蛋白（myosin）轻链去磷酸化。,已知肌球蛋白轻链的磷酸化与维持平滑肌 的收缩状态有关，实验证据表明硝基血管扩张剂的药理和生化作用与血压内皮衍生舒张因子（EDRF）（已证明为NO或含NO的物质）相同。认为NO也有许多细胞的生物学信号转导的功能。,
