1、再生障碍性贫血 (AA),医学贵阳医学院内科教研室血液科,2,1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制,讲授目的和要求,医学贵阳医学院内科教研室血液科,3,概 念,是一种原发性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血，出血、感染综合征，部分患者对免疫抑制剂治疗有效。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,4,分重型（SAA）和非重型（NSAA）。 国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后将AAA改称为重型再障I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再障II型（SAA-I
2、I）,医学贵阳医学院内科教研室血液科,5,流行病学,发病率:我国7.4/10万人，可发生于各年龄段，老年人发病率较高；男女无明显差异。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,6,病因和发病机制,一、病因：病毒感染；化学因素；长期接触放射线。一定遗传背景,医学贵阳医学院内科教研室血液科,7,二、发病机制 （一）造血干、祖细胞缺陷(种子学说） （二）造血微环境异常（土壤学说） （三）免疫异常（虫子学说）,医学贵阳医学院内科教研室血液科,8,（一）造血干、祖细胞缺陷：量与质的异常：量：AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,9,质： AA造血干祖细胞集落形成能力
3、显著降低； 对造血生长因子反应差； 免疫抑制治疗后恢复造血不完整； 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,10,（二）造血微环境异常： 活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死； 基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常； 有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,11,（三）免疫异常： AA者淋巴细胞比例增高； T细胞亚群失衡，T4/T8； T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和TCR+T细胞比例增高； T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞
4、凋亡亢进； 多数患者用免疫抑制剂有效。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,12,临床表现,一、SAA（重型AA） （一）贫血：呈进行性加重。 （二）感染：多有发热、常高热很难控制，易合并败血症。 （三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,13,二、NSAA（非重型AA）起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。 （一）贫血：贫血较SAA轻。 （二）感染：感染较轻，易控制。 （三）出血：较轻，内脏出血少见。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,14,再生障碍性贫血临床表现：出血,一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血,医学贵
5、阳医学院内科教研室血液科,15,医学贵阳医学院内科教研室血液科,16,医学贵阳医学院内科教研室血液科,17,实验室检查,一、血象：SAA呈重度全血细胞减少，网织红0.005，其绝对值15109L，白细胞2109L，血小板20109L， NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,18,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,医学贵阳医学院内科教研室血液科,19,NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板,SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少,医学贵阳医学院内科教研室血液科,20,二、骨髓象：SAA多部位增生
6、重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,21,NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,22,SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低,医学贵阳医学院内科教研室血液科,23,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样
7、,医学贵阳医学院内科教研室血液科,24,正常骨髓组织,再障骨髓组织 （脂肪组织填充）,骨髓活检,医学贵阳医学院内科教研室血液科,25,三、发病机制检查：CD4:CD8，Th1:Th2，CD8+T细胞、CD25+T细胞和 TCR+T细胞比例，血清IL-2、IFN-r、TNF等。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁，NAP强阳性，溶血检查（-）。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,26,诊断与鉴别诊断,一、诊断： （一）AA诊断标准：全血细胞减少，网织红0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝、脾大；,医学贵阳医学院内科教研室血液科,27,骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞
8、减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）,医学贵阳医学院内科教研室血液科,28,除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵睡、Fanconi贫血、Evans综合症、免疫相关性全血细胞减少、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、某些白血病、恶性组织细胞病等。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,29,（二）AA分型诊断标准：1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项：,医学贵阳医学院内科教研室血液科,30,网织红15109/L; 中性粒0.5109/L 血小板20109/L骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I中中性粒0
9、.2109/L，则为极重型AA（VSAA）。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,31,2、NSAA：又称CAA，为达不到SAA-I型诊断标准的AA，如NSAA病情恶化，临床、血象、髓象达到SAA-I的标准，则称为SAA-II型。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,32,二、鉴别诊断： （一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）： （二）骨髓增生异常综合症（MDS）中的难治性贫血（RA）： （三）Fanconi贫血（FA） （四）免疫相关性全血细胞减少 （五）急性造血功能停滞 （六）急性白血病（AL） （七）恶性组织细胞病,医学贵阳医学院内科教研室血液科,33,阵发性睡眠性血红蛋白尿,属溶血性贫血 反复
10、发作的血红蛋白尿、黄疸 Ham 试验、蔗糖溶血试验及尿含铁血黄素均阳性。 骨髓或外周血可发现CD55-、 CD59-的各系细胞。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,34,骨髓增生异常综合征（MDS),MDS中的难治性贫血（RA)易于再障混淆 RA有病态造血 骨髓活检特征性改变：幼稚前体细胞异常定位 有染色体核型异常，为恶性,医学贵阳医学院内科教研室血液科,35,自身抗体介导的全血细胞减少,包括Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少，可分别测到外周血成熟和骨髓未成熟血细胞自身抗体 网织红或中性粒不低或偏高 激素、静脉丙种球蛋白治疗反应较好,医学贵阳医学院内科教研室血液科,36,Fanconi贫血
11、,又称先天性再障 可伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全） 可发展为MDS、急性白血病及其他各种肿瘤性疾病 检测可发现“Fanconi”基因,医学贵阳医学院内科教研室血液科,37,急性造血功能停滞,常并发于感染发热、溶贫 全血细胞减少易误为再障 骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞 为自限性，约1个月可自然恢复。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,38,急性白血病,多有发热、脾大、淋巴结肿大、胸骨压痛 低增生性的白血病易误为再障 骨髓象显示原始或幼稚细胞明显增多,医学贵阳医学院内科教研室血液科,39,恶性组织细胞病,高热、进行性衰竭、肝脾、淋 巴结肿大、全血细胞减少。 骨髓检查找到异常组织
12、细胞。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,40,治疗,一、支持治疗 （一）保护措施：1、预防感染，白细胞0.5109/L时应保护隔离；2、避免出血。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,41,（二）对症治疗：1、纠正贫血；2、控制出血；3、控制感染。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,42,二、针对发病机制的治疗： （一）免疫抑制治疗：1、ALG/ATG：应用于SAA。马ALG10-15mg/kg.d5d，兔ATG3-5mg/kg.d5d。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,43,2、环孢素A：6mg/kg.d左右，一般疗程1年。个体化，应按照患者造血功能和T细胞恢复情况、药物不良反应等调整用药剂量与疗
13、程。药物不良反应：肝、肾损害、牙龈增生、胃肠道反应等。3、其它：CD3单抗、MMF（骁悉）、CTX、甲强龙等。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,44,（二）促造血治疗： 1、雄激素：用于全部AA。康力龙；安雄；达那唑；丙睾。疗程及剂量视效果和不良反应而定。不良反应：男性化、肝功能损害。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,45,2、造血生长因子：全部AA，特别SAA。有： GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d； EPO：50-100u/kg.d。在免疫抑制治疗后应用，维持3个月以上为宜。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,46,（三）造血干细胞移植（HSCT）：40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的SAA患者可考虑。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,47,预 防,加强保护，防治感染，避免用损伤骨髓药物等。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,48,预 后,NSAA 多数可缓解甚至治愈，少数 进展为SAA-II。 SAA 死亡率高，1/3死于感染、出血。,医学贵阳医学院内科教研室血液科,49,谢谢！,
