1、溶血性贫血概述,概念溶血：是指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。 溶血性疾病：是指溶血发生， 骨髓造血功能尚能代偿，而临床上不发生贫血。 溶血性黄疸：溶血伴有黄疸。溶血性贫血：由于某种原因使红细胞寿命缩短，破坏加速，超过造血代偿能力范围时所发生的贫血。,分类一、可分为先天性和后天获得性两大类 。二、根据发病机制分类，临床多以此分类为主。,溶血性贫血的发病机制分类红细胞内在异常所致溶血性贫血一、 红细胞膜异常1、遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形细胞增多症等。2、获得性细胞膜锚连膜蛋白（GPI）异常：PNH,二、遗传性红细胞内酶缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏。丙酮酸激酶缺乏等。三、遗传性血红蛋白病珠
2、蛋白肽链量的异常：海洋性贫血。珠蛋白肽链质的异常：异常血红蛋白病。,红细胞外在因素所致的溶血性贫血一、 免疫因素：自身免疫性溶血性贫血；新生儿溶 血性贫血；血型不符的输血反应；药物性免疫性溶血性贫血。,二、 物理与机械因素大面积烧伤；心脏人工机械瓣膜；心瓣 膜钙化狭窄；微血管病性溶贫；行军性血红 蛋白尿。三 、 化学因素 苯肼；砷；蛇毒等四、感染因素痢疾；支原体肺炎；传染性单核细胞增 多症等。,发病机制一、红细胞破坏机制,（一）红细胞膜异常；膜结构与膜功能异常， 两者互为相关。正常红细胞膜结构正常红细胞膜功能,1、 红细胞支架异常：遗传性球形细胞 增多症。 2、红细胞膜吸附有凝聚抗体、不完全抗
3、体或补体，使红细胞易在单核吞噬细胞系统被破坏。如自身免疫性溶血性贫血。 3、红细胞膜化学成分的改变：如无-脂蛋白血症。,4、感染、化学因素可损伤红细胞膜造成溶血。 如：蛇毒含有磷脂酶A，分解膜中的磷脂使膜破裂。 苯、砷直接破坏红细胞膜的蛋白质和脂类，引起溶血。,（二）红细胞酶的异常1、G6PD缺乏2、丙酮酸激酶缺乏。（三）血红蛋白的异常 正常 HbA 22 95% HbA2 22 23%HbF 22 2%1、血红蛋白珠蛋白肽链量的异常：海洋性贫血。2、珠蛋白肽链质的异常：异常血红蛋白病（如HS）。,（四）机械性因素 1、人工机械瓣膜、病理性瓣膜对RBC 机械性损伤。2、大面积烧伤：常引起急性血
4、管内溶 血。3、微血管病性溶血性贫血：微血管内 形成纤维蛋白条索，微血栓等，当红细胞强行 通过时受到机械性损伤而溶血。如DIC TTP HUS。,二、异常红细胞破坏的场所（一）血管内溶血是指红细胞直接在血循环中破裂。红细 胞内的血红蛋白被释放入血浆。（二）血管外溶血是指红细胞在单核一巨噬细胞系统，主要在脾脏内被破坏的溶血。,三、血红蛋白的不同降解途径（一）血管内溶血红细胞（血循环）破坏血红蛋白尿血浆游离血红蛋白 肾脏 尿含铁血黄素尿（慢性血管内溶血）游离血红蛋白结合珠蛋白，使游离结合珠蛋白,血管外溶血,四、骨髓红系造血代偿性增生 1、骨髓增生明显活跃，粒：红比例倒置，中、晚幼红细胞增生为主，成
5、熟红细胞含有核碎片。 2、外周血可见大量网织红细胞。 3、外周血见幼红细胞，严重溶血时可见幼粒细胞。,临床表现根据溶血发生的缓急和溶血的主要场所不同而分为急性溶血性贫血和慢性溶血性贫血。一、急性溶血性贫血（多见于血管内溶血） 1、 起病急、寒颤、高热、头痛。2、 面色苍白、气促、腰背、四肢酸痛。3、 恶心、呕吐、腹痛。4、 血红蛋白尿5、 轻度黄疸6、 意识障碍、休克7、 急性肾功能衰竭：是由溶血产物引起肾小管阻塞和肾小管细胞破坏所致。,二、慢性溶血性贫血1、 起病缓慢;2、 贫血症状：头昏、乏力、苍白、气 促;3、 黄疸;4、 脾大;5、胆石症、肝功能损害：反复溶血、 高胆红素血症所致。.,
6、实验室检查 一、提示溶血的实验室证据 血管内溶血 血管外溶血游离血红蛋白 N 血清结合珠蛋白 N 血红蛋白尿 含铁血黄素尿 血清胆红素 N或 粪胆原 尿胆原 N或 尿胆红素 N或 N,二、骨髓代偿性增生的实验室检查（一）网织红细胞增多：一般可达 0.050.20；,（二）周围血液中出现幼稚红细胞,（三）骨髓幼红细胞增生,0,三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查（一）红细胞形态改变球形红细胞或椭圆形红细胞大于20%，遗球或遗椭红细胞增多症。,镰形红细胞增多 镰形细胞贫血,盔形或碎裂红细胞 机械性溶血性贫血,靶形红细胞增多 提示海洋性贫血,（二）红细胞吞噬现象及自身凝集反应1、自身抗体、补体等吸附在
7、红细胞膜时，骨髓片可观察到巨噬细胞吞噬红细胞现象，,2、 当血液内有凝集素时，可有红细胞自身凝聚现象。红细胞被吞噬和出现凝聚反应均提示溶血性贫血。,（三）海因（Heinz）小体是红细胞内变性珠蛋白的包涵体。见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺乏症及芳香簇的苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶血性贫血。,（四）红细胞渗透脆性增加正常红细胞在0.46%0.38%的盐水中开始溶血，在0.34%0.30%的盐水中完全溶血。此与红细胞面积/体积的比值有关。渗透脆性增加遗传性球形红细胞增多症渗透脆性减低海洋性贫血（五）红细胞寿命缩短的同位素检查,诊断 一、首先确定是否为溶血性贫血，及溶血性贫血的部位 1、急性及慢性
8、溶血性贫血的临床表现 2、实验室检查贫血红细胞破坏增加骨髓代偿性增生红细胞寿命缩短,二、确定溶血性贫血的病因，步骤如下：1、 详细询问病史、用药史、家族史，以判断是遗传性或后天性溶血性贫血。2、 抗人球蛋白（Coombs）试验阳性者考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。,阴性者考虑Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血。血片中发现大量异形红细胞，要考虑遗传性球形红细胞增多症。进一步作红细胞脆性试验、自身溶血试验。,3.血片中发现大量碎裂红细胞，要考虑微血管病性溶血性贫血，如DIC、TTP、HUS。4.血片中红细胞形态无异常，要考虑：G6PD缺乏症高铁血红蛋白还原试验、Heins小体检测。血红蛋白病 血红蛋白电泳。5.有血管内溶血表现，要考虑PNH可能、酸溶血试验。,鉴别诊断1. 失血性、缺铁性或巨幼红细胞贫血恢复早期：可有贫血和网织红细胞增多。2. 家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）3. 骨髓转移瘤幼红幼粒细胞性贫血，成熟红细胞畸形，轻度网织红细胞增多。4. 无效红细胞生成治疗1. 祛除病因2. 药物治疗3. 输血4. 脾切除术,
