1、1附件二： 职业病危害项目申报表格申报登记号：粤惠卫职申（0000 年度）第 00000 号数据库编号：申报日期：年月日职业病危害项目申报表申报单位（盖章） 法定代表人 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制2一、申报单位提交的资料申报单位需提交的资料（资料用 A4 纸打印附后）1、 基本情况表2、 职业病危害因素汇总表3、 主要产品的名称和产量4、 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）5、 生产工艺流程图6、 其它需提交的资料（可列出）（生产车间平面布局图）3二、申报单位基本情况表申报单位申报单位地址邮政编码 联系电话企业规模 企业注册类型行业分类填报类别 第一次申报 变更申报变更
2、原因全年总产值 万元 全年总利税 万元年末职工数 生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数建厂时间填报部门 填表人注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报4三、职业病危害因素汇总表应急救援设施序号 职业病危害 因素名称 职业病危害 来源 作业方式作业场所浓（强）度卫生工程防护设施名称 有 无 备注填表人签字： 审核人签字： 单位（盖章）：5职业病危害项目申报表填报说明根据中华人民共和国职业病防治法 ，编制职业病危害项目申报表 （简称申报表 ） 。申报单位应依照填报说明如实填报申报表 。填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委
3、、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。参照表 1 给出的 7 种规模的代码来填写，为 1 位数字。表 1 企业规模代码表代码 企业规模 代码 企业规模1 特大型 5 中二型2 大型一档 6 小型3 大型二档 7 其他4 中一型【企业注册类型】按表 2 给出的 10 种企业注册类型代码填写，为 3 位数字。事业单位不填写此项。表 2 企业注册类型代码表6代码 企业注册类型 代码 企业注册类型110 国有企业 160 股份有限公司120 集体企业 170 私营企业130
4、股份合作企业 190 其他企业140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业150 有限责任公司 300 外商投资企业【行业分类】按 GB/T475494国民经济行业分类和代码填报，为 4 位数字。注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因】用于变更申报登记用，参照表 3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为 2 位数字。表 3 变更原因代码表代码 申报变更原因11 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变10 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变13采用的原、辅料等材料发生变更导致职业病危害因素发生改变14 改建、扩建、技术改造、技术引进项目15 其他变更原因7二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按职业病危害因素分类目录填报。如职业病危害因素超过 12 个可加页续填。【职业病危害因素来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划。三、其他资料【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位。四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写
