1、放射诊疗许可现场审核表医疗机构名 称负责人联系人 电话 手机审核意见审核项目 序号 审核内容 符合 基本符合不符合不适用 备注1* 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2 有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3 制定了质量控制与安全防护管理制度4* 工作人员接受防护知识培训 5* 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案一 基本条件6 有放射事件应急处理预案7 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师8 有病理学、医学影像学专业技术人员9有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员2.1人员10 有放射治疗技师和维修人员11*至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟
2、定位设备和相应的治疗计划系统等设备2.2设备和防护用品12放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪二放射治疗2.3警示 13含源放疗设备表面设有电离辐射标志标志14放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯15* 有放射治疗设备放射防护、性能报告16 放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书17 有工作场所和防护设施检测报告18* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计2.4安全防护与质量保证19* 有放射治疗质量保证方案20 有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师
3、21 有病理学、医学影像学专业技术人员3.1人员22有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师23* 具有核医学设备及其他相关设备3.2设备和防护用品 24设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪25装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志26放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明3.3警示标志27工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯28 有核医学设备放射防护、性能报告29 放射防护和质量控制的检测仪表校准证书三核医学3.4安全防护与质量
4、保证 30*有工作场所和防护设施检测报告31* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计32 有核医学诊疗质量保证方案33有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师34 有放射影像技师 4.1人员35 有相关内、外科的专业技术人员36*具有带影像增强器的医用诊断 X 射线机、数字减影装置等设备4.2设备和防护用品 37*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品4.3警示标志38工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯39 有介入放射学设备放射防护、性能报告40* 有工作场所和防护设施检测报告41* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计四介入放射学4.4安全防护与质量
5、保证42 有介入放射学诊疗质量保证方案5.1人员 43 有专业的放射影像医师 44* 有医用诊断 X 射线机或 CT 机等设备5.2设备和防护用品45* 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品5.3警示标志46工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯47* 有影像设备放射防护、性能报告48 有工作场所和防护设施检测报告五X射线影像诊断5.4安全防护与质量保证 49 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计50 有 X 射线影像诊断质量保证方案合计被审核医疗机构陪检人员签字：现场审核结论:审核人员签章年 月 日备注：序号中带“*”的项目为“关键项” ，其他为“一般项” ， “不适用”项不列入审核统计。审核标准审核结论 关 键 项 一 般 项建议批准 全部符合或基本符合 不符合项不超过一般项总数的 15%建议整改 有不符合项，但不超过 2 项 不符合项不超过一般项总数的 30%建议不批准 不符合项超过 2 项 不符合项超过一般项总数的 30%
