核心条款考评办法.doc

1、33 条核心条款评审方法评审标准 评审要点 考评办法 考评情况111 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。【】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设置承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。查阅资料（时限为 1 个年度）1、医务科、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一

2、览表。现场核查1、核查 10 台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI） 、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班） 。【】符合“” ，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。查阅资料（时限为 2 个年度）1、重症医学管理架构图；2、重症医学床位分布一览表；3、抽查重症医学科室医护人员排班表；4、医院出院患者分类统计报表

3、。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学 20 份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者80%。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊、诊疗服务。 （）1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学 20 份出院病历，按照重症判断2标准符合标准的患者40【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级

4、各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。查阅资料（时限为 1 个年度）1、各种专项预案、操作程序、人员职责；2、应急物资清单、应急通讯方式；3、应急手册（其中有岗位职责、流程） ；4、节假日及夜间应急工作预案。【】符合“” ，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。现场核查1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答；2、核查科室与医务人员的应急手册。访谈调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各 1

5、名（共 8名） ，了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率 100%。模拟演练从医院制订的各种专项预案中抽取 1 个预案，模拟场景进行部分演练，合格率 100%。1432编制各类应急预案。（重点）【】符合“” ，并定期、及时修订总体预案和专项预案，持续完善。跟踪核实医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。131 将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务

6、作为院长目标责任制与医院年度【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。查阅资料（时限为 1 个年度）1、院长年度目标责任考核方案；2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；33、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。【B】符合“C” ，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务

7、，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。查阅资料（时限为 2 个年度）1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。访谈调查询问相关部门负责人（2 个部门），了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（可从 1 个受援医院的 10 个业务技术指标中抽取 5 个测试），知晓率 100%。现场核查1、核查受援

8、医院进修学习人员的技术档案；2、抽查5 名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；3 核查受援医院（至少 2 所）县外转诊率10%；4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。工作计划，有实施方案，专人负责。 （）【A】符合“B” ，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救） 、急性心肌梗死（仅 STEMI） 、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势跟踪核实 医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；2、扶持的重点

9、专科能开展的技术项目与 3 年前相比，新增技术项目10 项。2342对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支【查阅资料】 （时限为 1 个年度）查看医院提供的1.医院制订的急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定；4持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其

10、职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。2.明确急诊服务体系中相关部门职责的文件；3.医院组织对有关管理人员、医务人员进行培训的资料。【访谈调查】询问医、护、收费、医技和医院职能部门的人员（各 1 人） ，现场测试相关工作流程、职责与要求，合格率（80 分为合格）100。【B】符合“C” ，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【跟踪核实】1.医院提供案例说明，医院如何采用关键质量指标与服务时限考核评价各个相关部门的服务； 2

11、.从职能部门的检查记录中，就所发现的问题（提供1 个）提出的改进措施进行追踪。评价整改措施是否落实。性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【C】【A】符合“B” ，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。【现场核查】抽查从急诊室住院患者（一定时间段）的住院病历（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭各 2份） 。评价其救治的连贯性、及时性、有效性。261 医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者

12、或其近亲属，授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。查阅资料（时限为 1 个年度）1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。访谈调查询问 3 名医务人员（医、护、技各 1 人） ，了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率 100%。2611患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）【】符合“” ，并1患者或近亲属对医务人员的告知情

13、况能充分理解并在病历中体现。访谈调查随机在 2 个临床科室，共询问 4 名患者或家属，了解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率 100%；52职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。现场核查随机抽取 4 份住院 10 天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率 100%。【】符合“” ，并持续改进有成效。跟踪核实医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。271 贯彻落实医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部

14、门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。查阅资料（时限为 1 个年度）1.医院制订的投诉管理办法；2、医院投诉管理部门与人员职责；3、医院投诉处理流程图.4、职能部门（或投诉接待机构）的投诉处理记录；5、医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录；6、投诉处理档案。【】符合“” ，并1实行

15、“首诉负责制” ，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。现场核查1.核查投诉接待室；2.查看医院制订的“首诉负责制”的落实情况与处置投诉工作实施程序（可抽取 1 个案例，观看录像和记录，并追踪受理、接待、答复、处理过程） ；3.抽查临床、医技（各 1 个）科室的首诉记录本，查看记录的职能部门的检查情况，以及提出的改进措施与效果评价。2711贯彻落实医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重

16、点）【A】符合“B” ，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。跟踪核实医院提供案例说明，医院实行“统一受理，分类处理” ，根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处置了投诉，并杜绝类似问题的发生。312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。6【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，

17、如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【查阅资料】 （时限为 1 个年度）1.制订的查对制度、方法、核对程序。2.对相关制度落实情况的检查考核办法。3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。【现场核查】现场查看 10 名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率 100%。【访谈调查】询问医师、护士各 2 名，了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率 100%。【B】符合“C” ，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环

18、境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份” 。【现场核查】1.查看 2 个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率 100%；2.查看科室（临床、医技各抽查 1 个）对落实查对制度的自查记录，3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各 1 名，了解督促落实各项查对制度的方法。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （重点）【A】符合“B” ，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【跟踪核

19、实】医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （重点）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查” ，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术【查阅资料】 （时限为 1 个年度）1

20、.手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2.手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。3.手术室的相关记录单。4.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。5.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情7前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标

21、本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。况检查的报告。 【B】符合“C” ，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。【现场核查】1.随机查看手术室（查 3 个手术间）实施“三步安全核查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）并对 2 台实施的手术风险进行再评估，符合率100%。2.核对 2 台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率 100%。【跟踪核实】查看职能部门的检

22、查记录，抽取发现存在问题的 1 个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意。【A】符合“B” ，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【现场核查】从手术室手术登记本中抽取 1 个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历 50 份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率 100%，差错率为 0。342 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 。3421医务人员在临【】1对医务人员提供手卫生培训。【查阅资料】 （时限为 1 个年度）1.手卫生相关知识培训资料。82有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）

23、的宣教、图示。3.手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。2.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。【】符合“” ，并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率90%。【现场核查】1.抽查手术室、新生儿室在岗医务人员（不论专业、职位）各 1 名，观察洗手、消毒的过程，手卫生正确率 100%；2.查看有关场所（不少于 3 个地点）的手卫生宣教、图示；3.随机抽取 2 名医务人员（不论专业、岗位），观察洗手过程，规范、洗手正确率90%；4.现场核查职能部门对手术室、新生儿室的检查、评价记录，评估手卫生规范程度是否逐步提高

24、。床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 （重点）【】符合“” ，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。【现场核查】随机抽查 2 名医务人员（不论专业、岗位） ，观察洗手过程，洗手正确率95%。362 严格执行“危急值”报告制度与流程。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” 。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

25、【查阅资料】 （时限为 1 个年度）1查看临床、医技科室（临床、医技各 1 个）的危急值报告记录本。2.抽查 1 个临床科室对“危急值”项目及内容的病例讨论记录本。【现场核查】1.抽查 2 个病区在架病历各 2 份，查看“危急值”报告与处置情况，医师有追踪、处置的病程记录。2.查看危急值报告记录本(2 个病区)中记录的 2 个病例出院病历（共 4 份） ，核查与规范要求符合度，符合率 100%。【访谈调查】询问检验、影像科室在岗人员各 1 人，测试对本部门“危急值”项目及内容的知晓度，知晓率 100%。提问 2 个涉及所在部门的“危急值”项目，评价其有9效识别和确认“危急值”的能力，合格率 1

26、00%。【】符合“” ，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【现场核查】1.查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能。2.演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。【】符合“” ，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。【跟踪核实】医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定的时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流

27、程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10 件。【查阅资料】 （时限为 1 个年度）1.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2. 明确相关职能部门职能、职责文件。3.对医务人员开展相关教育与培训的资料。4.年度医疗安全（不良）事件的记录本（要求年报告10 件/100 张床） 。5. 职能部门对每例医疗安全（不良）事件的分析报告、处理意见。6.医院研究相关工作的会议记录与院领导的相关批示材料。【访谈调查】询问 2 名医务人员（不分专业、职称） ，了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度，知晓率 100%。3911有主动报告医

28、疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）【B】符合“C” ，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15 件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【现场核查】1、核查医院明确的职能部门及其职能、职责落实情况。2.核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。3.核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数15件/100 张床。【访谈调查】询问 10 名医院职工（不分部门、岗位、专业） ，测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓10率 100%。【A】符合“

29、B” ，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20 件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。【现场核查】1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数20 件/100 张床。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。392 有激励措施，鼓励不良事件呈报。【】1建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。2严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。【查阅

30、资料】 （时限为 1 个年度）1医院制订的鼓励医务人员主动报告医疗不良事件的相关管理办法、实施意见，明确规定对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予的奖励（含物质奖励） 。2.医院、职能部门、科室（部门、科室各 2 个）的医疗安全（不良）事件的登记本。3.医院研究相关事项的会议记录。4.医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予表扬奖励的一览表。【】符合“” ，并激励措施有效执行，使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统直报。【现场核查】1核查医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工的奖励凭证。2.核查医院对报告的医疗安全（不良）事件是否采取了相应的调查、整改措施，是否取得一定的整改效果

31、。3. 随机抽取医生、护士各 1 名，现场演示进入卫生部医疗安全（不良）事件报告系统,网上自愿报告医疗安全（不良）事件。3921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动（重点） 。【】符合“” ，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。【现场核查】现场演示医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统已建立网络对接。111有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【查阅资料】（时限为 1 个年度）1 查看医

32、院制订的高风险诊疗技术操作授权管理办法、审批程序。2.查看医院提供的高风险诊疗技术项目目录。3.医院开展高风险技术操作授权的相关资料。4.职能部门的检查报告、督查整改报告、整改效果评估总结。5.高风险医疗技术项目操作人员技能考核、能力评估及资质数据库。【B】符合“C” ，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【访谈调查】1.询问相关管理人员（2 名） ，了解其对所在岗位职责、制度等管理方面规定的知晓度，知晓率 100%。2.询问从事技术操作的相关人员，了解其对所授权的内容与技术风险要求的知晓度

33、，知晓率 100【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取 1 个更改授权项目，评价对高风险技术操作授权与行为监管的有效性。4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）【】符合“” ，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。【现场核查】通过医院信息系统核查相关资料，数据库内的信息及时进行了更新，抽查被授权的 2 名专业技术人员数据库的资料，定期进行了相关技能考核与能力资质评估。1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各

34、项准备。查阅资料（时限为 1 个年度）1.医院制订的手术患者医疗质量管理办法，其中有手术治疗计划或方案的内容、形式等规定；2.抽查 2 个手术科室的手术治疗计划记录，符合相关规定。【现场核查】抽取参加访谈 2 位医师各 2 份手术病人的住院病历，符合评审要点要求，符合度 100%。【】符合“” ，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。跟踪核实从职能部门的检查记录、分析评价材料中，抽取一个事例作为案例追踪，评价其对发现问题及整改的效果4622 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）【】符合“” ，并 现场核查随机抽取 10 份在架外科手术病历，核查12手

35、术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。手术病是否完善例，各项术前是否准备充分，符合率100。1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。【查阅资料】时限为 1 个年度）1.医院制订的“非计划再次手术”相关制度、规定与流程；2.手术科室质量评价考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法；3.相关人员培训资料。【】符合“” ，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【跟踪核实】从职能部门的监测分析报告中，抽取

36、 1个检查发现的问题（或分析提出的） ，追踪其督促整改的情况，整改有效率 100% 4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点）【】符合“” ，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。【现场核查】核查职能部门的“非计划再次手术”原因分析报告（每半年一次）核查分析报告中所提出的整改措施是否落实，评判其措施是否起到非计划再次手术的目的，医院提供评审周期内每年“非计划再次手术”统计数据作为评审依据之一。482 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” ，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评

37、价改进措施的有效性。1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【查阅资料】 （时限为 1 个年度）医院制订的重症医学科各项规章制度、岗位职责；2.抗菌药物使用与管理的规定；3.储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程；4.相关人员进行相关培训的资料。5.重症监护患者入住、出科指征；6.重症监护患者疾病严重程度评估（危重程度评

38、分）办法；【访谈调查】询问在岗医护人员（各 1 名） ，了解对相关制度、职责、规范及标准、流程的知晓度，知晓率 100。4821 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 （重点）【】符合“” ，并131.重症监护患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【现场核查】从科室病人登记本中，随机抽取 10 个病历：。【】符合“” ，并1.重症监护患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。【现场核查】从科室病人登记

39、本中，随机抽取 10 个病历：。【】1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3有医疗废物管理相关规定及措施。4有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5落实抗菌药物临床使用相关规定。【查阅资料】 （时限为 1 个年度）科室根据医院的相关规定、制度与管理办法，制定的本科室医院感染管理制度、抗菌药物临床使用规范、消毒剂与医疗废物管理规定。科室根据手卫生规范制定的本科室手卫生奖惩措施。科室每月对抗菌药物临床使用情况的检查资料。科室医疗废物处置登记本。职能部门定期检查、检测资料（含对工作人员手

40、表面细菌检测结果、消毒剂有效浓度检测报告、消毒效果检测报告） 。【】符合“” ，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【跟踪核实】1.从科室定期对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价资料中，抽取 1 个事例作为案例，追踪科室对抗菌药物使用，医院感染管理等方面措施的落实情况。2.从职能部门的检查分析资料中，追踪所提出的 1 项整改措施，评价其落实情况。【现场核查】核查洗手设施与手部消毒装置、物品消毒浸泡设施、医疗废物处置设施。4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并

41、能切实执行。（）【】符合“” ，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感【现场核查】从医院感染管理部门提供的评审周期内重症医学科的相关监测指标的数据，评价预防医院内感染的各项措施是否得到落实，医院感染得到有效控制。14控制的改进成效。4145 医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。1【】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责

42、分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。查阅资料】 （时限为 1 个年度）查看医院成立抗菌药物管理组织机构的文件、实施方案，并明确了各岗位的职责。2.院长参加抗菌药物管理检查和会议的记录。3.医院与科室签订的抗菌药物合理应用责任状。4.医院下达的各临床科室抗菌药物应用控制指标。5.医院对全院抗菌药物临床应用的监测与评价方案。6.相关培训资料。【】符合“” ，并.建立、健全抗

43、菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。访谈调查】访谈省临床用药监测网与细菌耐药监测网，提供评价医院抗菌药物临床应用监测与相关报送数据分析报告，评估医院抗菌现场核查】1.核查向国家、省级监测网实时网上报送情况。2.抽查定期抗菌药物临床应用监测报告与评价分析报告。3.医院每季度医疗质量考核分析报告中有关抗菌药物使用情况的考核内容药物临床应用的管理效果。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（）【】符合“” ，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药现场核查】1.核查向国家、省级监测网实时网上报送情况。2.抽查定期抗菌药物临床应用监

44、测报告与评价分析报15物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。告。3.医院每季度医疗质量考核分析报告中有关抗菌药物使用情况的考核内容药物临床应用的管理效果。【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求【查阅资料】 （时限为 1 个年度）1.查看医院制订的“抗菌药物分级管理制度” ，明确了各级医师抗菌药物的应用权限、应用程序，以及相关岗位的职责与责任追究办法。2.医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师情况一览表（含人员学历、技术职称、工作经历） 。【】符合“” ，并1.医院对医师和

45、药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【查阅资料】医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师情况一览表（含人员学历、技术职称、工作经历）。41457严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（重点）【】符合“” ，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。【现场核查】41641 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（重点）【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断

46、前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的【查阅资料】（时限为 1 个年度）1.查看医院制订的病理诊断报告工作规范中，明确了出具病理诊断的流程。2.疑难病例科内会诊制度与讨论记录本。3.常规诊断报告质量考评报告，其中有报告准确率统计数据95%。4.迟发报告、解答咨询等事项记录本。16原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和

47、签字。10.常规诊断报告准确率95%。【B】符合“C” ，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【现场核查】随机抽取一段时期 20 份出院病历（有常规诊断病理报告病例），统计常规诊断报告准确率97%。【跟踪核实】从职能部门对相关制度落实情况的监管记录中，在肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量上发现的 1 个问题作为案例，追踪所提出的整改措施及落实情况，评价科室相关制度的有效执行率。【A】符合“B” ，并1.常规诊断报告准确率99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。【现场核查】

48、随机抽取一段时期 20 份出院病例（有常规诊断病理报告病例）,统计常规诊断报告准确率99%。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院采取相关措施，督促科室工作人员落实有关制度，病理诊断的质量得到持续改进。4. 18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 （）【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份） 。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。【查阅资料】 （时限为 1 个年度）1.医院制订的血液储存质量监测规范与信息反馈制度。2.血液储存环保监测记录本。输血器械“三证” （抽查 2 个品种）输血完毕的血袋的销毁记录（含销毁时间） 。职能部门的检查记录。17（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准， “三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一