1、2005(18)第十八期http:/www.chinese-1华人骨科专业电子报华人骨科专业电子报华人骨科专业资讯网 http:/www.chinese-2005 第十八期第十八期 2005 年 09 月 20 日发行欢迎加入编辑行列，请 E-mail 至 editorchinese-各位骨科专家您好：人工关节产业实务研习班于 9 月 13 日在台中工业区自行车中心开授以认证、专利与检测为主题的课程，课程中介绍人工关节各个制造过程中品管实务标准及相关技术，获得参与厂商学员的热烈回响，此外研习班中也针对医疗器材的相关认证及规范进行讲授，以及专利申请及布局。若需要进一步了解人工关节产业实务研习班内
2、容，敬请至人工关节研发中心网站(http:/joint.ym.edu.tw)浏览。本期电子报包含 5 篇骨科相关期刊论文以及 1 篇临床报导，其内容分别为膝关节、髋关节、组织工程相关以及手掌骨髓炎的文章，若各位对于本期内容有任何意见或问题，欢迎提出讨论。敬祝研安/医安总编辑 郑诚功 教授敬上魏鸿文 博士敬上阳明大学医学工程研究所本期内容摘要期刊论文 退化性膝关节炎的十字韧带健全情况 内侧螺钉与骨水泥：全人工膝关节置换中可行的力学填充物 Mallory 球头之股骨元件于再置换全人工髋关节的临床及 X 光片分析：至少 8.8 年及平均 11 年的追踪结果 从成人关节所培养的软骨细胞进行软骨组织工程
3、的动态性压力刺激 利用关节镜观察单髁式人工膝关节内可动机构之撞击影响：病例报告骨科临床病例讨论最新骨科资讯国内外研讨会讯息2005(18)第十八期http:/www.chinese-2原始标题：Cruciate ligament integrity in osteoarthritis of the knee作者：Hill, C. L., Seo, G. S., Gale, D., Totterman, S., Gale, M. E. and Felson, D. T.出处：Arthritis Rheumatism 52(3), 794-799, 2005编辑：吴俊豪编辑简历：阳明大学医学工程研
4、究所博士班研究生摘要=作者以磁振造影(MRI)的方式观察退化性膝关节炎病例的前后十字韧带断裂的情况，且与无退化性膝关节炎的受测者进行比较；此外，亦探讨疼痛与患者曾遭受过的伤害间关系。360 位有疼痛的退化性膝关节炎(OA)患者（66.7 %为男性，平均年龄 67.1 岁）接受 MRI 及 X 光片诊断。而对照组部份则包含 73 位无膝疼痛的受测者（57.5 %为男性，平均年龄 66.1 岁） 。MRI主要是用来判定前后十字韧带是否完整，有无撕裂的情况。而膝疼痛的受测者会被要求进行疼痛定量，受试者以目视疼痛评分表(visual analog scale)自我评估，且自行纪录其所能回忆起最明显的膝
5、关节伤害。作者评估前后十字韧带断裂与膝关节疼痛的关系，且判定是否与过去的膝关节伤害有关。研究结果显示，关节炎组中前十字韧带完全断裂的比例达 22.8 %，控制组则为2.7 %。而前十字韧带断裂的关节炎患者，其 X 光片显示有严重的 OA 情况，特别是在膝内侧关节空间明显较控制组为窄；然而在疼痛评分上却没有显著为高的现象。关节炎组中，前十字韧带撕裂的病例仅有 47.9 %有膝关节受伤的病史，而无前十字韧带撕裂的病例则有 25.9 %有膝关节受伤的病史。透过研究结果，作者指出前十字韧带撕裂常见于退化性膝关节炎的患者，然而却仅有约半数的前十字韧带撕裂患者有曾膝关节受伤的病史，因此，或许无法直接证实前
6、十字韧带撕裂为退化性膝关节的危险因子。前言=前十字韧带断裂已知会造成早期的膝关节退化。然而，有关 OA 膝关节的前后十字韧带健全情况以及其与疼痛、受伤病史间的关系并不清楚。而ACL 的修补在临床上是常见的手术，且成功率亦相当良好，然而患者若是在不自觉的情况下伤及 ACL 时，便有可能导致后续的病变。ACL 破损会影响胫股骨间的松弛度，可能导致胫骨相对股骨过度前移产生半脱位。倘若膝关节松弛度与内侧受力是造成 OA 疼痛的主要因素时，ACL 破损即是其主要的源头，因此 ACL 缺损的修补便成为预防疼痛性 OA 膝关节的重要步骤。而此研究目的便是评估前后十字韧带断裂的受测者与疼痛性 OA 膝关节间的
7、关联性。材料与方法=此研究的受测者方面，男性至少在 45 岁以上，女儿至少在 50 岁以上。每位受测者于参与研究前会接受两个问题的询问，首先是患者于过去 4 年间，2005(18)第十八期http:/www.chinese-3其膝关节是否有疼痛、僵硬的情况。第二个问题为是否有医师曾告知患者患有膝关节炎。上述两个问题主要助于评估受测者的关节沿型态。研究的受测者共分为两个组别，第一组为 OA 组，其包含 360 位患有疼痛性 OA 膝的患者，其中 66.7 %为男性，平均年龄为 67.1 岁；第二组为控制组，包含 73 位无膝疼痛的受测者，其中 57.5 %为男性，平均年龄为 66.1 岁。每位受
8、测者会接受 MRI 及 X 光片诊断。X 光片方面，受测者会接受承重的膝关节前后位片、髌骨切线位片(skyline radiograph)以及承重的侧位片。以美国风湿病学大学规范评估 OA；此外，关节炎的严重程度则使用K/L(Kellgren/Lawrence)层级及前后位 X 光片评估之。当膝关节的 K/L2 以及内侧关节空间小于 1 时(0-3 scale)，则判定其有内侧膝 OA，同理，外侧膝关节 OA 亦是用相同方式判定。MRI 方面，所有受测者均接受 GE Signa 1.5T MR 装置的拍摄，每个影像会由两位观察员判定其韧带缺损情况。结果=在 MRI 的结果方面，OA 组前十字韧
9、带完全断裂的比例达 22.8 %，控制组则为 2.7 %。PCL 断裂的情况则在两组中无显著的发现。 OA 组中，男女前十字韧带断裂的比例差不多（男性：24.7 %，女性：18.9 %） ，无显著差异，而 ACL 断裂与 ACL 健全的患者年龄（68.4 岁与 66.4 岁） 、K/L 值及BMI 均无显著差异。而 ACL 断裂的病例 X 光片显示其内侧膝有明显的关节空间窄狭的情况(82.1 %)，ACL 健全者其内侧膝有明显关节空间窄狭比例则为 47.8 %。而 外侧膝关节空间窄狭的情况则罕见于 ACL 断裂或健全的病例。而 OA 组中，前十字韧带撕裂的病例仅有 47.9 %有膝关节受伤的病
10、史，而无前十字韧带撕裂的病例则有 25.9 %有膝关节受伤的病史。而年龄与性别均不会影响受伤病史的发生。讨论=研究结果显示，前十字韧带撕裂常见于退化性膝关节炎的患者。而ACL 断裂患者，其 X 光片显示 OA 的情况特别严重，主要可能是当 ACL 断裂后会造成较大的内收弯矩所致，因此在 ACL 断裂患者的膝关节炎通常会发生在内侧。而 PCL 断裂的病例于此研究中则相当罕见。而两篇相关的 OA文献结果与此研究一致，均显示 ACL 断裂常见于 OA 膝患者。由于此研究的病例是自然追踪，因此其 ACL 断裂的时间并无法查明，有文献曾提及ACL 受伤后约有 20-88 %的患者比例会导致 OA 的发生
11、，因此。或许可推论此研究的患者其 ACL 断裂是发生在 OA 之前。虽然有许多的 ACL 断裂患者先前有膝关节受创的病史，然而却仍有一半的比例无发生膝关节受创，如此一来却很难解释 ACL 受创后导致 OA 的推论。有文献提及 ACL 受伤后发展至 OA 的时间大约要 30 年，或许这提供一个解释，即时间过于久远，导致患者无法记忆起其受伤的事件。结论=透过研究结果，作者认为 ACL 断裂常见于有症状的膝关节 OA 患者，2005(18)第十八期http:/www.chinese-4特别是中年与老年族群。然而，有一半的 ACL 断裂患者却无法忆起其膝关节有否受伤的病史，因此，法直接证实前十字韧带撕
12、裂为退化性膝关节的危险因子。欢迎各位提出问题讨论华人骨科专业讨论群组 editorchinese-原始标题：Medial screws and cement: a possible mechanical augmentation in total knee arthroplasty作者：Ritter, M. A. and Harty, L. D.出处：The Journal of Arthroplasty 19(5), 587-589, 2004编辑：李国宏编辑简历：阳明大学医学工程研究所硕士班研究生摘要=此研究主要探讨于骨水泥固定式的全人工膝关节假体中，胫骨元件内侧下方使用螺钉能否防止胫骨内
13、侧崩落。先前文献指出，使用AGC全聚乙烯胫骨元件，术后的第一年内有14 %会发生内侧软骨下骨塌陷的情况。而在作者的研究中，植入的536个AGC全聚乙烯胫骨元件，共有20个于胫骨平台下方使用螺钉，使用螺钉的案例均未发生松脱或是内侧胫骨塌陷的情况。此外，研究亦包含使用金属背衬的125例于内侧胫骨平台下方以螺钉固定之病例，且均以骨水泥固定，其中有两例内侧胫骨平台塌陷及一例外侧塌陷的病例。透过追踪结果，作者认为在胫骨平台内侧，使用螺钉进行较大的孔洞缺陷填补，是一个预防塌陷的好方法。前言=先前研究显示，使用螺钉搭配骨水泥进行胫骨平台骨缺陷的修补，是相当完美的治疗方式，且无病例于骨头与骨水泥介面发生透光线
14、的情况，或是发生植入物松脱的现象。而几何外型为平面对平面的全聚乙烯系统，其有较高的机率会因内侧胫骨平台塌陷，而造成手术失败。可能的原因包含与金属背衬的AGC元件相较，原先应由胫骨外缘承受的力量，全聚乙烯胫骨元件的AGC 假体会直接传递至内侧软骨下方的区域。先前研究指出，使用全聚乙烯的胫骨元件，术后一年内，内侧胫骨平台崩塌的机率为14 %；10年的长期追踪则显示，有32 %的全聚乙烯假体因胫骨元件松脱或是崩塌而损坏。而此研究目的为比较AGC全聚乙烯胫骨元件内侧下方，使用与不使用螺钉对手术失败率的影响，以及探讨螺钉使用是否能预防内侧胫骨平台塌陷。材料与方法=在1990年6月18日至1991年11月
15、14日间，共有536例接受首次全人工膝关节置换的病例，使用的植入物为AGC全聚乙烯胫骨元件系统。其中20个膝关节（18位病人）在内侧胫骨平台下方使用螺钉修补骨缺损，螺钉直径为6.5 mm、长度为25 mm。此外，1983年至1996年间， 4183个使用金属衬垫式2005(18)第十八期http:/www.chinese-5的全人工膝关节假体的病例亦包含于此研究中，其中125例使用骨水泥配合螺钉修补骨缺损，平均术后追踪7.9年。两组的病人，至少追踪3年以上，且使用X光透光线、胫骨平台对位、以及解剖学上的胫股骨角度进行术后评估。结果=在聚乙烯组的20例膝关节中，因部分病例无法取得术后的X 光片，
16、因此仅剩17例参与研究，透过X光片观察，上述17例均未发生松脱的现象，且无进行再置换术的病例。而金属背衬组则有三例发生胫骨高原塌陷的情形。第一例是在术后3年发生外侧塌陷；第二例在术后10年发生内侧塌陷；第三例则在术后5年发生内侧塌陷，且于X光片中可观察到内侧的两颗螺钉周围存在着2-3 mm的透光线。在整体而言，金属背衬组约有 1.6 %(2/125)发生内侧塌陷的情况。此外，作者检视所有其余未使用螺钉的个使用的金属背衬的病例，其内侧塌陷率约为0.3 % (13/4058)。讨论=文献曾指出，使用AGC全聚乙烯胫骨元件，在术后的第一年内约有14 %的机率会发生内侧软骨下骨塌陷的情况，然而，此研究
17、中使用AGC全聚乙烯胫骨元件的病例，均未发生内侧软骨下骨塌陷的情况。使用金属胫骨元件的部分，则有两个病例发生内侧塌陷，而可能因植入螺钉失败而产生的外侧塌陷亦仅有一个病例。金属元件的病例中，使用螺钉发生崩塌(1.6%)的机率，比不使用螺钉发生崩塌(0.3 %)还高，其原因或许是螺钉植入时失败造成无法预期的结果。部份文献显示，使用螺钉配合骨水泥修复骨缺损，均有良好的术后结果，无病例发生松脱或是需要再置换。且近来研究指出，使用螺钉修补骨缺损，无论是在是在全聚乙烯胫骨元件（塌陷机率较高） ，或是在金属元件上，均为相当有效的方式。结论=透过追踪结果，作者认为在胫骨平台内侧，使用螺钉进行较大的孔洞缺陷填补
18、，是一个预防塌陷的好方法。欢迎各位提出问题讨论华人骨科专业讨论群组 editorchinese-原始标题：Clinical and radiographic analysis of the Mallory-head femoral component in revision total hip arthroplasty: a minimum 8.8-year and average eleven-year follow-up study作者：Emerson, R. H., Head, Jr. W. C. and Higgins, L. L.出处：Journal of Bone and Join
19、t Surgery 85A(10), 1921-1926, 2003编辑：高浩源编辑简历：阳明大学复健科技辅具研究所硕士班研究生摘要=2005(18)第十八期http:/www.chinese-6此研究目的是针对股骨柄元件的设计特色，包含最理想的临床结果与保留最多的骨含量，描述其临床与X光资料分析结果。共有 107组样本植入Mallory-Head calcar-replacement假体，平均追踪时间为11.5年（范围：8.8-14.5年），作者选择首次置换使用骨泥式或非骨泥式标准长度股骨柄的患者作为研究对象，而所有的再置换植入物长度为220 mm。在原有107组髋关节中，有3组产生下沈现象
20、，分别为3 mm、7 mm以及9 mm；有5组髋关节需要接受第二次再置换，其中有2组为无菌性松脱，失败率为1.9 %。概括所有的再置换原因显示，假体存活率为94 %，若仅限力学破坏的因素，则存活率为97 %。平均Harris 髋关节得分方面，患者术前平均为49分，术后平均为80分；而追踪资料完整的病例共有66组，其股骨柄元件填满骨干的平均百分比为86 %，有 54组(88.5 %)在股骨近端没有应力遮蔽的现象。作者认为近端承重式颈领的设计，可达到追踪初期有效的固定与稳定性，且没有临床恶化的现象发生。前言=在全人工髋关节术中，骨泥式及非骨泥式股骨柄元件在股骨近端时常发生非感染性松脱现象，而危害到
21、随后的再置换术中股骨的结构完整。另外，股骨于关节置换后会有骨质减少的情况，因此于接受再置换术时，有可能会加速骨流失的可能，因此，在重建过程时，应该避免进一步的骨流失。而此研究主要为观察以钛金属，长股骨柄，颈领替换合并近端多孔性披覆之再置换股骨柄元件的中期使用结果。材料与方法=研究中使用Mallory-Head颈领可替换式股骨柄元件(Biomet, Warsaw, Indiana)作为再置换术中之植入元件。作者由资料库中选取107组髋关节（101位病患）接受再置换术，且选择首次置换使用骨泥式或非骨泥式标准长度股骨柄的患者作为研究对象，所有的再置换植入物长度为220 mm。扣除因死亡、失去追踪等因
22、素，最后的研究族群共有66组髋关节（60名病患），平均追踪时间为11.5年。资料的收集关系到不同的植入物所产生的影响，因此在评估过程，则采用临床得分系统与定时的X光资料。专业护士负责临床资料的收集，且由固定一位骨科医师负责X光资料的判读，当病人无法配合追踪访谈时，则改用无法取得X光资料的电话问卷方式。临床评估采用Harris髋关节评分系统，X 光资料分析则采用Gruen 等学者所提出之判别方法，骨生长评估则根据透光线及骨小梁生长情况作区分，近端应力遮蔽根据Engh等学者提出之方法作为评估标准，而术后骨质量 则端视皮质骨指数，骨流失程度则依据Mallory所提出之系统作分类。统计分析是利用lif
23、e-table method与chi-square test等方法。结果=原有的107组髋关节中，共有5组需要额外的手术，原因包含元件松脱、脱臼、骨折、大腿疼痛。平均Harris髋关节评分方面，患者术前平均为49分，2005(18)第十八期http:/www.chinese-7术后平均为80分；平均Harris髋关节疼痛得分方面，术前平均为37分，术后平均为40分。X光资料方面，原有107组髋关节，其中 1组因疾病影响，4组缺少术前X光资料，因此排除于研究群族外；在剩余的 102组髋关节中，根据Mallory所提出的分类方法，将骨质量分为Type、Type、Type A、Type B 、Typ
24、e C，其中 Type 占73 %，Type与Type占27 %。在原有107组髋关节中，有3组产生下沈现象，下沈层度分别为3 mm、7 mm以及9 mm；有5组髋关节需要接受第二次再置换，其中有2组为无菌性松脱，失败率为1.9 %。概括所有的再置换原因显示，假体存活率为94 %，若仅限力学破坏的因素，则存活率为97 %。在最后的研究群族中，52组股柄元件属中间对位(neutral alignment)，14组属内翻对位(varus alignment)，股骨柄元件填满骨干的平均百分比为86 %，皮质骨指数平均值为0.42；在66组髋关节中，有54组(88.5 %)在股骨近端没有应力遮蔽的现象
25、。讨论=于再置换的人工髋关节术中，股骨柄元件在远端固定的效果比在近端固定有较高的成功率。而植入物的设计仅依靠紧密的接触及填满股骨近侧干骺端(metaphysic)并不足以达到临床上稳定及固定的要求。因此结合植入物多孔性披覆，便可提供临床上更好的固定效果。另外，可利用在骨峡(isthmus)与近侧干骺端的紧密接触增加稳定性。股骨柄元件的劲度是另一个重要的设计变数，其关系到骨头重建的影响，因此在材料选择上应以较接近骨头的钛合金为主。 结论=透过追踪结果，作者认为近端承重式颈领的设计，可达到追踪初期有效的固定与稳定性，且没有临床恶化的现象发生。欢迎各位提出问题讨论华人骨科专业讨论群组 editorc
26、hinese-原始标题：Dynamic compression of cartilage constructs engineered from expanded human articular chondrocytes作者：Demarteau, O., Wendt, D., Braccini, A., Jakob, M., Schafer, D., Heberer, M. and Martin, I.出处：Biochemical and Biophysical Research Communications 310, 580-588, 2003编辑：林燕霜编辑简历：阳明大学医学工程研究所硕士班
27、研究生摘要=近来研究显示力学刺激可以改变软骨细胞在三维载体空间培养的代谢活性。此研究主要探讨动态式净压(dynamic compression)对于成人关节软骨2005(18)第十八期http:/www.chinese-8(adult human articular cartilage, AHAC)在不同发展时期的软骨组织工程载体中，葡萄胺聚合醣(glycolsaminoglycans, GAGs)的调控机制，而载体的发展程度与所培养的时间和捐献者(donor)有关。GAGs 的总分泌量(synthesized)、载体积聚(accumulated)和培养基中的释放(released)和施压前细
28、胞的原始GAGs 含量有着绝对的关系。研究结果指出，动态净压对于不同发展时期的软骨细胞没有直接的影响，然而与胞外基质(extracellular matrix，ECM)存在相关性。前言=物理性压力刺激对于关节软骨细胞(chondrocytes) 的代谢活性如软骨结构、组成和生物力学特性等有着很大的影响。先前文献体内试验指出，规律的运动会使关节软骨的蛋白多醣(proteoglycan) 分泌增加，另外在体外试验亦显示，静态式压力(static loading)刺激会使软骨细胞的生物合成(biosynthesis)基质减少，相反地，周期性压力(cyclic loading)刺激会增加其蛋白多醣的分
29、泌。Benya 等学者指出，将已去分化(dedifferentiation) 的软骨细胞培养在三围的载体(scaffolds) 上，可以使软骨细胞再度回复至初始的分化状态，即软骨细胞再分化(redifferentiation) ，随着培养的时间和软骨基质(cartilage matrix)生长的程度愈好，所测得的软骨细胞反应愈强，此现象说明细胞与基质两者间的交互作用对生物合成反应有着相当大的影响。此外，Lee 等学者针对去分化软骨细胞进行七天的培养，其观察到释放至培养液的新合成分子比在原本体内环境要高出许多。然而，目前仍未有文献探讨一系列不同发展阶段软骨组织工程的研究，即从去分化至再分化的软骨
30、细胞，测量施以物理性压力刺激后的效应；另外，亦未有研究使用再分化能力较差的人体关节软骨进行压力试验，因此，作者将进一步探讨上述文献不足的部分。材料与方法=由 4 位没有关节疾病的成人膝关节取软骨进行细胞培养，510 6 的细胞置入直径 8 mm、高 1 mm 的 PEGT/PBT(55/45) 载体中，载体孔率 (porosity) 为 75 %，孔直径 400-600 m，将载体放进转速 30 rpm 培养液中培养 3-14天后，再进行 3 天的压力刺激，其中刺激条件如下：频率 0.1 Hz、10 %应变、动态刺激 2 小时后休息 10 小时，共计 6 个周期，总费时 3 天。最后藉量测培养
31、液中所释放及载体中积聚(accumulated)的葡萄胺聚合醣可得到总分泌(synthesized)量；分析第二型胶原蛋白 mRNA 表现、 蛋白聚糖(aggrecan)，Sox9 可得知细胞分化程度，另外，第一型胶原蛋白 mRNA 表现、多功能蛋白聚糖( versican)可得知细胞去分化程度；免疫染色(immunostaining)比较胶原蛋白的变化。结果=软骨组织工程的生长（无压力刺激下的培养）结果显示，GAGs 增加 4 倍，而第二型胶原蛋白 mRNA 表现增长 10 倍，表示细胞有再分化的表现，相反地，第一型胶原蛋白 mRNA 表现缩减 2.62005(18)第十八期http:/ww
32、w.chinese-9倍，其它蛋白聚糖、Sox9、多功能蛋白聚糖基因无明显差异。免疫染色结果，第一型胶原蛋白维持强度无变化，而第二型胶原蛋白从些微强度增加至可明显观察强度，即为强度增加。周期性压力应用（有无压力刺激下的培养）第一、二型胶原蛋白 mRNA 表现、蛋白聚糖、Sox9、多功能蛋白聚糖基因皆无因为受压力刺激而有所变化，而 GAGs 的总分泌量、载体积聚和培养基中的释放则有明显的变化。讨论=软骨组织工程的生长分化的人类成熟关节软骨在 PEGT/PBT 载体中培养，可以增加软骨细胞的增生和分化。然而在培养 17 天之后，第一型胶原蛋白的免疫染色表现有增强，第二型胶原蛋白表现却减弱，表示组织
33、工程载体尚未发展至最完善，仍有进步研究的必要。周期性压力应用动态净压对于 AHAC，在细胞不同的分化时期没有直接的影响，然而作者观察到于施压之前细胞周围的 GAGs 含量调控着软骨细胞的代谢变化，GAGs 含量愈多，细胞的代谢活性相对的愈高。另外，GAGs 总分泌量在动态净压刺激下会增加，释放亦相对增加，然而载体积聚却不是，除非只有在施压一开始 GAGs 的含量就高，亦就是胞外基质的初始含量愈高，就愈容易可以保留住新分泌的 GAGs。人类已去分化的关节软骨细胞，或许可以经由动态净压的刺激下而形成新生软骨组织，不过先决条件是要在动态压刺激前，有足够的胞外基质含量。结论=透过研究结果，作者建议发展
34、愈完整的软骨组织工程载体，提供新生的软骨组织较好的环境，相对的生长情形及植入人体后力学测试反应亦愈好，对于软骨的修复便愈有帮助。欢迎各位提出问题讨论华人骨科专业讨论群组 editorchinese-原始标题：Arthroscopic treatment of an impinging mobile bearing in a unicompartmental knee arthroplasty作者：Radcliffe, G. S. and Brink, R. B.出处：The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 20(2), 25-27, 2004
35、编辑：张宗维编辑简历：阳明大学医学工程研究所硕士班研究生摘要=此研究主要说明可动式单髁式人工膝关节与胫骨粗隆边缘间的相互影响，而结果是以关节镜进行观察。2005(18)第十八期http:/www.chinese-10前言=单髁式人工膝关节置换主要是针对单一髁部关节炎病变的病患。可动式的人工关节所提供的是一种有较低的接触应力，同时不会传递高扭力于骨头及植入物的表面。在全人工膝关节及单髁式人工膝关节中有多款使用可动机构的设计，同时具有良好的中、长期使用结果。可动式机构有一个设计上的缺点，即在元件界面会有磨耗的风险。因此，作者提出一则因可动式的聚乙烯衬垫与胫骨粗隆侧边碰撞而发生磨秏的病例。材料与方法
36、=此文所报导的病例为一位 33 岁男性，于右脚外髁置换单髁式人工膝节(De Puy, Leeds, U.K.)。在置换后 7 个月，病患因关节处持续发出磨擦声响、肿胀及疼痛感，且利用传统的处理方式并无法得到缓减。经由临床检查显示其有关节内积液的情况，而症状并非由细菌感染所引发。透过 X 光观察后，其植入物固定良好，亦无元件破坏的情况。利用麻醉检查，患部具有正常的稳定度与运动表现结果。而从关节腔取出的淡黄色液体于显微镜下检查并无晶状结构或是生物体。利用关节镜的检查，植入物被清楚地辨识出为可动式元件。在胫骨粗隆外侧边缘显示其与胫骨衬垫内侧有接触的情形。当确定上述的撞击情况后，医师对组织表面进行局部
37、切除。而撞击的情况主要是根据可动衬垫上的一个缺角而被证实。手术过程并不复杂，磨擦声响亦很快的得到解决，肿胀的部分在术后 2-3 个月已改善。讨论=先前文献指出，因撞击而加速磨秏与位在前面或后面所保留的一部分股骨可动机构有关。倘若撞击的情况未经改善，极有可能发展为早期松脱及破坏的因素。当单髁系统使用于外髁时，不受拘束的可动半月板机构发生脱位的情况会增加，因此，在胫骨基座上有一条轨道让可动机构沿此滑动的保护系统。这种设计限制其内外及上下的活动度，降底脱位的风险。然而，此种限制条件意味着它可在前后面滑动而违反被固定在胫骨上的情况，导致发生可见的磨秏。此款设计中，如何取得可动机构与胫骨平原间的间隙便成
38、为重要的关键，这需要依赖在矢状面上精准的切除。然而，近年来微创手术的普及却造成切除上难以进行精确的评估。结论=使用关节镜对全人工膝关节进行评估，可能因为对于图像解释困难及发生对植入物表面破坏的危险。然而，对于单髁式人工膝关节而言，技术上的挑战及对植入物的破坏便较少。此病例报告中，利用关节镜检查被证实为一种成功的调查与治疗方式。欢迎各位提出问题讨论华人骨科专业讨论群组 editorchinese-2005(18)第十八期http:/www.chinese-11原始标题：Chronic osteomyelitis of the metacarpals. Report of a case作者：Ami
39、ne, B., Benbouazza, K., Harzy, T., Rahmouni, R. and Hassouni, N. H.出处：Joint Bone Spine 72(4), 322-325, 2005 编辑：叶全人编辑简历：阳明大学医学工程研究所博士班研究生摘要=慢性骨髓炎发生于手部的现象于临床上并不常见，尤其发生于手掌部的机率更是只有 3 %。该病例发生于一位 41 岁的男性，其本身虽罹患干癣性关节炎已有五年的时间，平日健康状况良好并无发烧的情况，左手的背部于看诊前四个月开始有肿胀的情形，然而并无疼痛情况。初步检查显示其右脚踝有滑膜炎，且手臂与手肘背面有干癣的情况；各项血液常规
40、检查皆正常，且脊椎与荐髂关节的理学检查亦正常。根据手部放射线检查结果显示，其左手第二与第三节掌骨间骨头相接触，且右手的腕关节有关节炎的情形。经电脑断层扫瞄显示其左手第二、三节掌骨间包围着骨化的死骨，其腕骨发生变形，且软组织厚度亦发生变化。经过微生物检查，排除结核菌及 HIV 病毒的影响并确定有葡萄球菌的阳性反应。综合以上的检查结果，确定为慢性骨髓炎的患者，并予以手术治疗。于术后三个月，患者已完全痊愈。前言=手部的慢性骨髓炎于临床上并不常见，主要是由于葡萄球菌感染所引起的。其中发生于手掌部位的机率更是只有 3 %；此外，通常更只发生于单一骨胳上。然而此病例之慢性骨髓炎却发生于同一手的两块掌骨上，
41、更为罕见。病例报导=此病例发现于2002年，该患者时年41岁，已有五年干癣及干癣性关节炎的病史；该患者在就医前皆自行利用皮质性类固醇擦抹于患部。直到其因关节问题就医，才正式对其癣疾接受非类固醇类抗发炎药物的治疗。而其关节炎所影响的范围包括右足踝、手腕与手部的远端指骨间关节。根据病人的主诉，其于就医前4个月发现左手背部有肿胀的现象；患者平日健康状况良好且无发烧的情况。该肿胀部位并不会疼痛，且没有发炎的现象。后续的检查发现患者右足踝与左手腕有滑膜炎；其脊椎与荐髂关节经过理学检查之后并无发现异状。值得注意的是，其皮肤上的癣所侵犯的部位已由手部扩散至手肘处。其血液常规检查正常，而尿液与肝功能的检查亦排
42、除风湿性关节炎及抗核抗体侵犯的可能。由于患者的肺部X光显示有结核菌的可能，于经过结核菌及痰液检查后，亦排除了结核菌的影响；血清学的检查则呈现HIV阴性的结果。在超音波造影术的协助之下，观察到患者左手背面有体液的积存；将此一体液抽出并进行显微镜观察与组织培养之后，并无发现任何异状。在X光的观察之下（图一），左手的第二、三节掌骨与左手的腕关节发现有关节炎的状况。由电脑断层扫瞄的结果亦可见，在其左手第二、三掌骨部分有2005(18)第十八期http:/www.chinese-12发炎与死骨的状况；此外，腕骨构造与软组织厚度皆有变化，合并轻微组织液渗出（图二、图三）。针对渗出的组织液进行分析，亦排除了
43、结核菌与霉菌感染的可能性。针对患部组织进行细菌培养，发现了葡萄球菌阳性反应；综合上述各项检验结果，证实患者的确是罹患了少见的慢性骨髓炎。经治疗手术移除死骨碎片后，患者恢复情况良好，患部已无疼痛情况（图四）。讨论=手部慢性骨髓炎好发于男性，其发生率约只占慢性骨髓炎的10 %；其中的70 %发生于远端指骨，而掌骨的发生率则只有3 %；手部慢性骨髓炎约有2/3的患者发生于单一骨头。此一疾病常见的发生原因，包括：皮肤受伤、外科手术、免疫能力低下、营养失调等疾病。此病例在其手背满是牛皮癣，并擅自涂抹皮质性类固醇，皆是引发慢性骨髓炎的危险因子。罹患此疾病并不会引起发烧，且由于肿胀过程缓慢、不会疼痛，因此常
44、会被认为是微生物或是细菌感染。放射造影为慢性骨髓炎的诊断提供有利的资讯，因为其所提供的骨组织损坏情形与骨干周围反应的影像，恰为慢性骨髓炎的主要病征；其所造成的骨缺损主要有三种特征：微小骨缺损、骨缺损和骨死的现象。电脑断层扫瞄为诊断此一疾病的利器，它能提供疾病早期骨结构与软组织变化的影像；而磁核共振(MRI)则能提供较电脑断层扫瞄更为敏感、细致的影像，且不正常的骨组织在T2 phase 产生较强的讯号。目前已知金黄色葡萄球菌为引起慢性骨髓炎的主要致病菌，此外链球菌、双球菌、伯德氏菌、格兰氏阴性杆菌、厌氧菌等。结论=发生于掌骨的慢性骨髓炎十分罕见，尤其此病例的患者并没有免疫缺损或是创伤的病史，竟会于相邻两掌骨发生慢性骨髓炎更是值得探讨。由于手部的慢性骨髓炎最后会导致手部多数功能丧失，进而影响患者的生活与工作能力；因此早期诊断对于改善患者愈后是十分重要的。图一、X光片显示患者左手的第二、三 图二、电脑断层扫瞄显示患者左手第二、2005(18)第十八期http:/www.chinese-13节掌骨与腕关节有关节炎的症状 三掌骨部分有发炎与死骨图三、电脑断层扫瞄显示患者腕骨构造与软组织厚度皆有变化且有组织液渗出图一、术后X光片显示患者左手死骨已移除，无可见的死骨碎片存在欢迎各位提
