2020年医院制度汇编.docx

医院制度汇 20XX年XX月 多年的企业涔询顾问名透，经过实战脸证可以落地加亍的卓越管理方章值得您下载强有 院长职责 二.1..- 党支部书记工作职责制度 -.2 - 护理质量管理制度 -.3.- 政治学习制度 -.4.- 职工考勤制度 -.5.- 医德管理制度 -.6.- 卫生部“八不准”廉洁行医规定 .-..7 - 医院廉洁行医制度 -.8.- 消防安全制度 -.9.- 清洁卫生制度 -..1.0 - 财务科工作制度 -..1.1 - 财产物资管理制度 .-...12 - 财务报销管理制度 -../13 - 统计人员职责 -.1.4 - 病案管理员职责 -..1.5 - 预防保健科工作制度 .-..16 - 法定传染病疫情报告管理制度 ..J 7 - 医务人员工作职责 .-…伤- 住院医师职责 -..1.9 - 医院质量管理制度 -..21 - 死亡病例讨论制度 -..22 - 查对制度 -..23 - 医师值班、交接班制度 -..26 - 医疗投诉管理制度 -..27 - “三基”、“三严”培训制度 ...2 8 - 中医科工作制度 -..30 - 门诊工作制度 -..31 - 检验科工作制度 -..33 - 药剂科工作制度 -..34 - 护理查房制度 -..36 - 病区管理制度 -.37 - 手术室一般规则 -..38 - 病房护士职责 -..39 - 病区管理制度 -..40 - 抢救工彳^制度 -.41 - 分级护理制度 -.42 - 护理交接班制度 -..45 - 查对制度 -..47 - 护理查房制度 -..49 - 患者健康教育制度 -..50 - 护理会诊制度 -..51 - 消毒隔离管理制度 -..52 - 护理安全管理制度与监控措施 ...5 4 - 护理差错、事故报告制度 -..56 - 护理部工作制度 -..57 - 护理质量管理委员会工作制度 ...5 9 - 护理会议制度 -.60 - 护士长夜间查房制度 -.61 - 午夜、节假日护理质量督导制度 -..62 - （医疗）护理执业人员准入制度 -..63 - 护理人员紧急替代制度 -..64 - 护理人员请假制度 .-..65 - “五个到位”服务管理制度 -.6 6 - 护理人员奖惩制度 -..67 - 新业务新技术准入管理制度 -.6 9 - 护理文件管理制度 二二。- 护理制度实施登记制度 -..71 - 护理部与有关科室协调关系制度 -..72 - 患者入院、出院、转科制度 -..7 3 - 患者安全转运制度 -..7T5 - 饮食管理制度 -..76 - 探视、陪护制度 -..77 - 住院患者外出管理制度 -..78 - 执行医嘱制度 -..79 - 危重患者抢救配合制度 -..80 - 物品管理制度 -.81 - 病房药品管理制度 -..82 - 用药后观察制度 -..83 - 安全用药管理制度 二.84 - 剧、毒、麻、高危险药品管理制度 .-..85 - 病房器械管理制度 -..86 - 治疗室工作制度 -..87 - 换药室工作制度 -..88 - 一次性医疗用品使用管理制度 ...9 0 - 住院病历管理制度 -..91 - 监护（抢救）室工作制度 -..92 - 无菌技术操作原则 -..93 - 病区医用冰箱管理规定 -..94 - 操作安全制度 -.95 - 护理质量持续改进方案 -..96 - 护理风险防范措施 -..97 - 各项护理操作前告知制度 -..99 - 重要护理操作告知制度 -100 - 手术部位确认标识制度与规范 -101 - 使用监护仪管理办法 -102 - 标本采集核对制度 -103 - 护理投诉管理制度 -104 - 护理病例讨论制度 -105 - 危重病人报告制度 -106 - 危重病人护理质量管理制度 -107 - 纠纷病历管理制度 -109 - 输血查对制度 -110 - 难免褥疮登记汇报制度 -111 - 保护性医疗制度和保护患者隐私制度 -112 - 护士继续教育制度 -113 - 护理人员岗前培训管理制度 -114 - 护理业务培训制度 -115 - 临床护理教学管理要求 -116 - 临床护理健康教育的基本内容 -117 - 健康教育制度 -118 - 实习生管理规定 -119 - “三基”考核制度 -120 - 急诊科工作制度 -121 - 急诊室护理工作制度 -124 - 急诊观察室工作制度 -126 - 急诊注射室的工作制度 -127 - 急诊抢救室工作制度 -128 - 急诊患者接待管理制度 -129 - 手术室工作制度 -131 - 分娩室工作制度 -133 - 母婴室工作制度 -134 - 胃肠减压的管理制度 -136 - 留置导尿管理制度 -137 - 消毒供应室工作制度 -138 - 供应室消毒灭菌隔离制度 -140 - 消毒灭菌效果监测制度 -141 - 无菌物品管理制度 -142 - 供应室清洁卫生制度 -143 - 污物回收制度 -144 - 供应室安全管理制度 -145 - 供应室差错事故制度预防 -146 - 手术室控制感染管理制度 -147 - 手术室抢救工作制度 -148 - 手术室消毒隔离制度 -149 - 手术通知规则 -150 - 差错事故防范规则 -151 - 手术室业务学习制度 -154 - 手术室特殊感染手术处理原则 -155 - 手术室接送病人制度 -157 - 手术室交接班制度 -158 - 手术室安全防护制度 -159 - 手术室安全管理制度 -166 - 手术室统计制度 -167 - 手术室物品清点制度 -168 - 手术病人手术前后访视制度 -170 - 手术室参观、见习制度 -171 - 手术室节假日值班制度 -172 - 标本存放制度 -173 - 护理部主任岗位职责 -174 - 病区护士长职责 -176 - 急诊科护士长职责 -177 - 手术室护士长职责 -178 - 科室护理质控小组长工作职责 -179 - 主管护师职责 -180 - 护师职责 -181 - 护 士职责 -182 - 病区护士职责 -183 - 急诊科护士职责 -184 - 手术室护士职责 -185 - 监护室护士职责 -186 - 治疗室护士职责 -188 - 行政班护士岗位职责 -189 - 夜班工作职责 -190 - 合同制护士职责 -191 - 预防保健科护士职责 -192 - 护理员工作职责 -193 - 清洁员工作职责 -194 - 手术室清扫员职责 -195 - 收费人员岗位职责 -196 - 院长职责 1 、 在上级领导下，根据党的方针政策全面领导医院工 作，自觉接受职代会监督。 2 、领导制定本院发展规划、办院方针、改革方案、工 作计划，领导建设先进医院文化，按期布置、检查、总结工 作，并向上级领导机关汇报。 3 、定期深入科室、门诊了解医疗护理工作情况，并积 级采取有效措施不断提高医疗质量。 4 、掌握医疗发展信息，领导开展新业务、新技术、新 项目，不断提高医疗技术水平。 5 、负责组织检查临床教学，培养管理干部和业务技术 骨干，积极培养、引进和起用高素质医学和管理人才。 6 、负责领导、检查全院医学科研工作计划的拟定和贯 彻情况，采取措施，积极促进科研工作的开展。 7 、对全院职工进行思想政治和爱院兴院教育，增强凝 聚力和战斗力。使全体职工牢固树立起为人全心全意为人民 报务的思想和良好的医德医风，努力改善服务态度。督促检 查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行， 严防差错事故发生。 8 、根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的晋升、 任免、奖惩和调动等工作。 9 、及时处理群众来信来访，接受群众批评，虚心征求 意见，搞好医院管理。 10 、加强对财务、人事、职能科室及计划生育的领导， 审查医疗设备、 物资供应计划， 检查财务收支、 审查预决算， 关心职工福利。 11 、因事外出时，应指定一位副院长代行院长职责。 党支部书记工作职责制度 12 、在上级党委领导下开展工作，认真贯彻执行上级党 委决议、指示，抓好日常的党务工作。 13 、组织政治理论学习，对职工进行医德医风教育，法 制教育和“四有”教育，协助院行政抓好两个文明建设。 14 、加强支部自身建设，发挥支部战斗堡垒作用和党员 的先锋模范作用， 组织党员开展 “创优争先” 活动， 坚持 “三 会一课”制度，认真做好积极分子的培养教育和新党员的发 展工作。 15 、积极开展思想政治工作，协助院行政抓好标准化管 理的考核评比工作。 16 、完成上级党委交办的临时工作和任务。 护理质量管理制度 一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理 质量管理委员会，负责全面督导、检查。 二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现 问题及时反馈。 三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存 在的问题，分析原因，提由改进措施并反馈到全体护士。 四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每 月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理 部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科 室。 六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量 改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的 参考及护士长管理考核重点。 政治学习制度 1 、全院职工政治学习，每月不少于两次，每次不少于 两小时，由各部门、各科室负责人主持。 2 、学习内容：马克思主义、毛泽东思想、党和国家方 针政策和法律法规、时事政治、上级有关指示和医院的规章 制度和医院工作人员职责、医德医风教育等。 3 、各部门、各科室在组织政治学习时要做好考勤和记 录，无故不参加政治学习者，每次扣奖金二元。 4 、通过学习根据上级要求参加统一考试，考试成绩将 列入个人档案。 职工考勤制度 1 、凡我院职工必须履行岗位责任制，不得迟到、早退 或旷工。 2、职工旷工，除按旷工天数扣除本人相应的日工资外， 并按有关规定扣除其他津贴、补贴和奖金。职工当月无故迟 到早退累计八小时及其以上，按满八小时作旷工一日处理。 3 、职工因各类假需离开工作岗位者，应有我院规定办 理的相应的请假手续，先请假后离岗，否则按旷工处理。 4 、各部门以符合休假条件和探亲规定的职工，应在当 年内有计划地安排休假，并将休假计划报党政办备查，若有 变动，应于每月五日前将变动情况书面通知党政办。 5 、各种法定假日不得积累或转让。 6 、各部门应指定考勤员实事求是地逐日填写职工考勤 表，并于次月五日前将职工出勤情况及各种假类证明汇总交 党政办审核。 医德管理制度 1 、廉洁奉公，自觉遵守相关法律、法规，不以医谋私， 坚持以病人为中心，救死扶伤，实行社会主义的人道主义， 时刻为病人着想，千方百计为解除病人痛苦服务。 2 、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼， 同情关心和体贴病人，采取各种方式组织职工学习医德规 范，使职工人人深入了解，自觉遵守医德规范。 3 、尊重病人的人格和权利，为病人保守医密，实行保 护性医疗， 不泄露病人隐私和秘密。 对病人不分民族、 性别、 职业、地位、财产状况都一视同仁。 4 、正确处理同行、同事间的关系，不断更新知识，提 高技术水平，大力倡导文明行医、礼貌待患、互学助带、团 结协作的好风尚。 5 、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、 疑难病例会诊、危重病人抢救及有关业务活动。 6 、继续聘请社会行风监督员，广泛听取群众意见，了 解医务人员履行医德规范的行为情况。 7 、建立院内、外监督制度，工作人员佩带胸牌上班， 在各科室和门诊大厅设立意见箱，收集群众反应，定期召开 工休座谈会， 定期作病员满意度调查， 及时作好登记、 报告、 反馈等处理工作。同时在医院显著位置设立医德医风举报 箱、举报电话，对违反医德医风的人和事，作严肃处理。 8 、每年召开一次表彰会，用《医务人员医德规范》对 照、考核，检查每个职工的思想和行为，对先进集体和个人 进行大力表彰，对严重违犯医德规范的人和事要严肃处理， 表彰、处理结果将在入档案。 卫生部“八不准”廉洁行医规定 9 、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检 查及其他医学检查等开单提成办法。 10 、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理， 内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办 法，不准设立小金库。 11 、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友 的“红包” 、物品和宴请。 12 、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、 销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他 不正当利益。 13 、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗 或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 14 、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和 标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。 15 、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策 规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。 16 、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用 无生产批准文号的自制药品和制剂。 医院廉洁行医制度 17 、不准利用职务及工作之便以权谋私，以医谋私； 2、不准向服务对象及家属索取钱和物； 3 、不准乘人之危向服务对象推销药品，谋取私利； 4、不准乘人之危向服务对象及家属提出不合理要求； 5 、不准私自收病人的医疗、服务等费用； 6 、不准自己的医药费转嫁给病人； 7 、不准借工作之便接受病人及家属的贿赂； 8 、不准违犯公费医疗制度； 9 、不准以任何借口刁难、漫骂、甚至殴打病员； 10 、不准违犯党和国家的政策、法令和计划生育政策； 消防安全制度 1 、坚持“预防为主、防消结合”的方会，实行“谁主 管、谁负责”和“院、科、职工三级责任制” ，各级负责人 为本级防火责任人。 2 、确定消防安全归口管理职能部门为保卫科（配 1 名 兼职消防管理人员） ；建立义务消防队；在各科室设立义务 消防员 1 名；保卫科在医院消防安全管理人的领导下开展安 全管理工作： 3 1 ）建立健全并保管好消防档案，做好消防设施器材的 登记、配置、维护、检查、更换工作。 4 2 ）制定“灭火应急预案”并组织演练。 5 3 ）开展消防安全教育、培训、普及消防知识、增加职 工的防火意识和自救能力。 6 4 ） 落实防火巡查， 组织防火检查、 督促火灾隐患整改。 7 、严禁损坏疏散标志、应急照明、灭火器、消防箱等 消防设施器材，占用、锁闭消防疏散通道，遮挡、覆盖消防 安全疏散标志，违规操作燃气和电器设备（包括压力容器管 道、防雷、防静电） ，违章用火、用电等行为。 8 、各科室（部门）对所管辖范围的消防设施器材负的 管理责任。 清洁卫生制度 1 、把爱国卫生工作列入医院工作的议事日程，建立爱 国卫生委员会，由一名院领导负责爱卫会的工作。每季度召 开一次会议，研究医院卫生工作的开展。 2 、开展卫生健康教育，树立以卫生为荣、不卫生为耻 的社会风尚。养成良好的卫生习惯。除“四害” ，将卫生达 到市、区、街道的要求。 3 、实行卫生划区包干，坚持门前三包，认真搞好室内 外环境和个人卫生。切实贯彻饮食卫生“五四”制，严格执 行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和 交叉感染，做好环境保护。 4 、坚持卫生突击检查与定期检查相结合，建立每日清 扫、每周打扫、见脏就扫的卫生制度，节假日做好突击卫生 活动。 5 、不乱丢废弃物，不随地吐痰，不在病室、诊断室吸 烟。经常坚持卫生检查和监督，违者按规定罚款。 6 、抓好卫生督促、检查、评比工作。各科设一名卫生 监督员，定期进行医院卫生检查。 财务科工作制度 1 、在医院院长领导下，贯彻执行国家财经政策，加强 会计监督。 2 、严格执行《中华人民共和国会计法》和国家有关的 法律法规，搞好会计核算。 3 、遵守国家物价政策，合理组织收入，严格控制支出。 4 、正确及时编制年度财务预算和决算，及时报送会计 报表。 5 、严格执行经办人、部门负责人签名，分管院长审核， 财务科复核，院长一支笔审批的审批制度。 6 、进行量化分析，提出合理化建议和整改措施，为领 导正确决策提供准确的第一手资料，当好参谋和助手。 7 、统筹安排资金 , 及时清理债权债务，做好债权确认工 作，防止拖欠，加速资金周转。 8 、搞好分科核算，协助各科室完成预算，按时发放工 资，具体落实奖惩。 9 、定期对固定资产、药品、器械、库存材料等实物资 产进行盘点，防止毁损和积压，盘活资产。 10 、财务公开，定期向职工公布财务收支情况，自觉接 受有关部门检查和监督。 财产物资管理制度 1 、医院财产物资包括中西药库房、办公用品库房、被 服物资库房、器械库房、供应物资库房、维修材料库房、在 用低值易耗品、 固定资产等。 财产物资管理实行 “统一管理， 归口负责，计划采购，定额供应”的原则。 2 、库房管理人员定期拟定采购计划书，经库存物资会 计复核，院领导审批后及时组织采购。对设备类固定资产的 采购除拟定采购计划书外，还需进行严格的可行性论证。 3 、库房设施必须符合防火、防潮、防尘、防霉烂虫蛀 的要求。存放有特殊要求的物品和贵重物品，必须符合国家 规定，按行业的特殊要求，妥善保管。 4 、财产物资入库时必须办理入库验收手续。出库时应 遵循“先进先出”的原则发放物资，同时办理出库手续。 5 、固定资产建立健全三级帐户管理制度，财务科负责 总帐管理，财产管理部门负责设置明细帐管理，使用部门建 卡管理，三级管理由专人负责，定期核对，切实做到帐实相 符。 6 、月末、季末、年度终了库房管理人员应会同会计人 员和其他有关人员对财产物资进行盘点，编制“盘点表” 正确核算物资盘点盈亏情况，及时按财务制度和领导审批意 见作相关账务处理。 7 、各种物资、器械、设备的报废和调出必须经使用部 门申请，院领导审批后方可办理，报损后的残值应全额上缴 医院，任何人不得擅自处理。 财务报销管理制度 1 、财务报销遵照：先下级，后上级；先定性，后定量； 先经业务部门签认，后报管理部门审查和财务科审核，最后 由院长批示的审批程序。 2 、借款人因公借款，需先到财务科领取并填制“借款 凭据” ，经部门负责人同意、分管领导审查、财务科长审核 后报院长批示方可借款。 3 、因公出差只能在出差前三日内办理借款，出差回来 后一周内按规定到财务科结帐，特殊情况经批准可以顺延。 其他公务借款应在公务完毕后及时还款。对不按规定归还借 款的人员，财务科有权在其当月工资中扣回所借款项，并根 据有关规定加收滞纳金。 4 、出差费用的报销严格按照国家和医院规定的标准执 行。 出差人员填写好差旅费报销单后， 先由部门负责人签认， 然后报分管领导审查、财务科长审核，最后经院长批示方可 报销。 5 、药品、器械、办公用品等库存物资购置费用，报销 人员应先办理好入库手续，经部门负责人签认、分管院长审 查后，连同申购计划一并交财务科长审核，报院长批示后方 可报销。 6 、日常公用支出费用，报销凭据必须是税务部门的正 式发票或国家认可的正式收据，由经手人签名注明用途，部 门负责人签认证实，分管领导审查，财务科长审核，报院长 批准后方可报销。 7 、所有报销的票据必须内容真实完整、项目齐全、金 额正确、票面干净、字迹清楚，不得涂改或挖补。附件单据 的粘贴应力求规范整齐，便于日后装订存档。 统计人员职责 1 、在科长领导下进行工作，负责编报上级规定的报表， 提供本院领导及医疗、教学，科研、预防需要的统计资料， 统计资料数字必须准确、完整，指令性报表要加以必要文字 说明，按期上报。 2、坚持每天深入门诊，病区及有关科室搜集工作日志， 分别整理，核对，登记汇总，做好各个时期统计分析。 3 、督促和协助各科室做好医疗登记、统计工作，并给 予指导。 4 、加强同病案管理员的联系，经常协调，保证信息的 准确性、及时性。 5 、努力钻研业务，不断提高统计水平。保管好各种医 学统计资料。 6 、完成科长交办的临时工作 病案管理员职责 1 、在科长领导下，负责病案的回收，整理、装订、归 档、检查的保管工作。 2、严格按医院《病案管理制度》办理复印，借阅手续， 并按期催收归还。经常检查各科病案书写情况，提出改进意 见，提高病案书写质量。 3 、负责病案资料的索引，登记、编目工作。查找再次 入院病案号，保证病案的利用。 4、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 5 、加强同统计人员的联系，经常协调，保证信息的准 确性、及时性。 6 、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、 干燥，防止病案霉烂、虫柱和火灾。 预防保健科工作制度 7 、负责组织本院职工的体检及健康档案的建立。 8 、按照医院规定和计划生育法的有关规定执行职工病 假及计划生育假。 9 、负责本院职工的特殊病门诊申报及妇女生育保险补 助的申报工作负责医院计划生育工作。 10 、按照《传染病防治法》的要求，做好疫情监测、统 计和传染病的消毒隔离工作。 11 、按卫生部要求做好传染病及死亡病例网络直报工作。 12 、负责本院和地段的儿童计划免疫工作，按计划免疫 程序及时接种疫苗。 13 、组织开展医院健康教育、科普宣传。 8 、积极督促、检查、指导本院爱国卫生运动。建立健 全卫生管理制度。 法定传染病疫情报告管理制度 为了预防、控制和消除传染病的发生与流行，保证人民 身体健康。根据《中华人民共和国传染病防治》和《四川省 法定传染病医院报告管理工作规范》的有关规定，结合我院 实际情况，制订以下制度： 1 、根据《规范》要求，医院成立传染病监控委员会， 指定一名专职人员管理疫情工作，各科设监控小组，有兼职 传染病监控员，建立健全传染病管理网络，切实加强疫情报 告管理工作。 2 、凡来我院就诊的门急诊病人，一经检查确诊或疑似 传染病人，必须在门诊日志上作出详细登记， “谁应诊，谁 负责”填报疫情卡。对各科住院病人， “谁主管、谁负责” ， 一旦确诊为传染病人，立即转入传染科隔离治疗，并及时填 报疫情卡进行报告。 3 、设立传染病房和肠道病专科门诊，由专职医师及护 士常年担任诊疗工作，并做好门诊日志登记，及时填报疫情 卡。肠道门诊还应设有专门治疗室、观察室、药柜及厕所。 4 、凡来我院抽血化验的病人，检验科应作详细登记， 一经确诊法定传染病者， “谁开单、谁负责” ，应及时到检验 科追踪填报疫情卡。 5 、专职人员每月抽查住院病例，门诊部负责检查门诊 日志，核实疫情，了解有无漏报，若发现漏报，立即通知经 治医师补报，并予以罚款。任何一个医务人员都必须及时、 完整、准确的报好疫情卡。不准隐瞒、谎报、乱报、迟报， 不得以任何理由不登记，不报告。 医务人员工作职责 1 、认真遵守《医务人员职业道德规范》 ，救死扶伤，实 行革命的人道主义精神，尊重患者，全心全意为病人服务。 2、遵守国家法令，严格执行各项医疗卫生法规。 3 、努力学习政治，刻苦钻研业务，做到又红又专。 4 、对工作极端负责，认真执行各项规章制度和技术操 作规程，严防差错事故。 5 、履行患者的日常治疗和处理；承担病房、门诊、急 诊的工作。 6 、采取各种形式宣传防病治病常识以及心理健康知识。 7 、廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之 风。 8 、服从组织，关心集体，团结友爱，勇于开展批评与 自我批评。 9 、完成领导交办的临时工作。 住院医师职责 1 、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、 年限、负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三 年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值 班工作。 2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其 执行情况，同时还要做一些必要的检查和放射线检查工作。 3 、书写病历，新入院病员的病历，一般应在病员入院 后二十四小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录。并 负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小 结。 4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员 的病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 5 、住院医师对所分管病员应全面负责，在下班以前， 作好交班工作。对需要特殊观察重危病员，用床旁交班方式 向值班医师交班。 6 、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡 诊一次。科主任、主治医师查房 （巡诊 ）时，应详细汇报病员 的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。 7 、认真执行各项规章制度和技术操作规程，亲自操作 或指导进修、实习医生或护士进行各种重要的检查和治疗， 严防差错事故。 8 、认真学习运用国内外的先进医学科学技术，积极开 展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 9 、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗 护理工作的意见，做好病员思想工作。 10 、在门诊或急诊室工作时，应按门诊，急诊工作制度 进行工作。 医院质量管理制度 1 、医院必须把质量放在首位，把质量管理列入议事日 程。 2 、医院建立由院质量管理委员会和科（室）质量管理 领导小组组成的管理体系，设专（兼）职人员，负责质量工 作。 3 、质量管理组织根据上级对质量管理的要求和医疗工 作的实际，制定质量管理方案。 4 、质量管理方案主要内容应包括：质量管理目标、计 划、措施、效果评价、信息反馈等。 5 、定期对职工进行质量管理教育，组织他们参加质量 管理活动。 6 、各项质量管理工作必须有文字记载，并由质量管理 小组形成报告，定期逐级上报。 7 、对质量的检查结果要与评价、奖惩相结合，纳入考 核内容。 死亡病例讨论制度 1 、死亡病例，一般应在患者死后一周内召开死亡病例 讨论，特殊病例、有医疗争议的死亡病例应及时组织讨论。 2 、在科主任或主治医师以上医师主持下，由全科医护 人员参加。对患者诊治经过进行讨论、死因进行分析，尤其 是总结其中的经验、教训。 3 、死亡讨论记录原则上在病人死亡一周内完成，在病 历上书写内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论 日期、死亡讨论综合意见，记录者的签名等。 4、在死亡病例讨论记录本上逐一记录各位医师的意见。 5 、讨论前，各级各位医师应尽可能作好充分准备。尸 检病例， 待病理报告后进行， 但不迟于二周。 由科主任主持， 医护和有关人员参加，必要时，请沟通办派人参加。 查对制度 1 、临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性 别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、 注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用 药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失 效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧 药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松 动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血 时须注意观察，保证安全。 1 、手术室 ( 1 )接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、 手术名称、术前用药。 ( 2 )手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方 法及麻醉用药。 ( 3 )凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清 点所有敷料和器械数。 ( 、药房 (1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容 是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品 有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及 注意事项。 4、血库 (1 )血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双 签”，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、 姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质 量。 5 、检验科 (1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本 数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符 (4)检验后，查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 6 、病理科 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、 固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊 断。 (4)发报告时，查对单位。 7 、放射科 (1 )检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部 位、目的。 (2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时 间、角度、剂量。 (3)发报告时，查对科别、病房。 8 、理疗科及针灸室 9 1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、 剂量、时间、皮肤。 10 )低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 11 )高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 12 )针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查 针数和有无断针。 13 、供应室 (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对名称、消毒日期。 (3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 14 、特殊检查室 (心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3 )发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对 制度。 医师值班、交接班制度 1 、各科室在非办公时间及假日须设有值班医师。 2 、值班医师应在下班前到科室，接受各级医师交办的医 疗工作， 并与交班医师一道巡视病房。 危重病人必须床旁交接， 严禁在办公室交接病人。 3 、各科室医师在下班前应将新入院、手术、危重病员的 病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师应对 上述病员进行重点观察，并在交班薄上做好相应的记录。 4 、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的 处理及相应的记录， 对急诊入院的病员应及时检查并书写病 历。 5 、值班医生必须坚持早、中、晚三查房和巡视工作，遇 有疑难问题时，应及时报告二线医生。 6 、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，如 因工作需要离开时，必须向值班护士说明去向。护理人员、病 员、病员家属呼叫时，应立即前往视诊。严禁不查看病人就开 医嘱或只看病人不进行相应的体格检查的草率作法。 7 、每日晨，值班医师将重点病人和病情向主治医师或主 任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工 作。 医疗投诉管理制度 1 、患者投诉 形式；来信、口头、书面 2、沟通办 填写患者投诉登记，稳定投诉者，缓和矛盾 3 、告知患方权利 ①允许复印客观病历 ②可封存病历及现场实物 ③死因不明或者有争议者可以尸解 4、告知解决途径 ①医患双方协商 ②卫生行政部门协调 ③法律途径 5 、分析事件性质和患者动机 尽快弄清诊疗过程是否过失，分析了解事件性质和患方 动机，采取相应策略，应对医疗纠纷。 6 、医方有过失的医疗纠纷 立即采取有效措施最大限度地避免或减轻对患者身体 损害，防止损害继续扩大，做好患方安抚工作。 医方无过失的医疗纠纷 做好解释说明工作，争取患方理解。对无理取闹的患方 必要时请相关部门协助解决，并及时报告分管院领导。 7 、进入医院医疗纠纷处理程序。 “三基” 、 “三严”培训制度 1 、医院坚持对医务人员进行基础理论、基本知识、基 本技能的训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的三严 作风，并把“三严”作风贯彻到医院各项业务活动和管理工 作的始终。 2 、建立“三基”培训与业务管理的严密组织，在院长 领导下，医务科、护理部全面管理，各科负责人落实，形成 院、科、专业三级管理体系。各科室主任为责任人，依靠各 科室，质量管理组织，按照教学医院及“二乙”综合医院要 求有计划的开展培训工作。 3 、各专业要拟定“三基”培训项目和业务技术规程及 岗位职责，要把“三基”培训纳入规划的年度计划中。各科 室应作好周密安排，每年医务科举行一次考试，要求人人参 加，人人合格。 “三基”培训要与继续教育和住院医师规范 化培训紧密结合，坚持在职学习与脱产学习相结合，继续教 育和住院医师培训实行学分管理，学分不合格者，年度考核 不能评为优秀，并把学分作为晋升的基本条件。 “三基”培 训全员参加， “三基”考核人人达标，坚持平时考核与定期 考核考试相结合，严格考试与考核，不断提高医技人员素质 和医疗质量。 4 、 坚持培养与树立严谨的工作态度， 人人重视 “三基” ， 把“三基”培训与平时工作相结合，同时要求医务人员着装 整洁、行为规范、文明行医、礼貌待人，严格执行各种工作 及诊治常规制度，严格执行各项操作规程，把“三基” “三 严”贯彻到各项工作的始终。 5 、医院每年组织专业技术人员“三基”理论考试一次， 时间安排在每年 12 月进行。 “三基”考试成绩优异者医院予 以奖励。 中医科工作制度 1 、突出和保持中医特色，坚持以中医理论指导医疗、 教学、科研。 2、中医科病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、 出院、饮食、护理均由中医决定，中医诊断、治疗以中医方 法为主，必要时可请西医协助。中医护理要体现辩证施护的 原则。 3 、根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或 中西医结合病历。病历记载要完整、准确、整洁。 4、中医按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗 证明书，结合病情需要采用现代科学的各种检测手段，以提 高诊疗水平。 门诊工作制度 1 、由一名副院长分管门诊工作。各科主任、副主任应 加强对本科门诊的业务技术指导，各科室应确定一位主治医 师或高年资住院医师协助科主任领导本科门诊工作。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领 导下进行工作。人员调换时，应及时与门诊部取得联系。 3 、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任， 实行 24 小时应诊制。严格执行首诊负责制。 4、对疑难危重病员和三次门诊不能确诊者，应及时请 上级医师诊治。科主任、副主任医师每周应参加二次以上门 诊及专科门诊，解决会诊及疑难病例。 5 、对急诊病员、重病员、离休干部 （持有优待证 ）的病员 应提前安排就诊。 6 、对病员要进行认真检查及时诊治，书写