基础医学及药学教师情况调查表姓名 出生年月专业技术职称（含专业） 、时间毕业院校专业及时间1、2、3、所在系部 现从事专业执业医（药）师资格类别（画）及证件号1、执业医（药）师类别： 证件号：2、执业助理医（药）师类别： 证件号：机构执业医（药）师注册医疗机构及注册号 注册号医疗专业特长现从事实验工作情况（实验室、课程）拟从事实验工作类别及项目工作经历系部审核意见领导签字： （公章）年 月 日备注注：1、填写范围包括：基础及药学类专、兼职教师。2、交表时提供执业医师资格证（执业药师）及注册证复印件，如没有请在相关栏目中填“无”。
